Постановление от 15 сентября 2025 г. по делу № А67-3979/2024

Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                   Дело № А67-3979/2024


Резолютивная часть постановления объявлена 11 сентября 2025 года

Постановление изготовлено в полном объеме 16 сентября 2025 года


Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                                   Буровой А.А.

судей                                                                  Алексеевой Н.А.

ФИО1

при ведении протокола судебного заседания с использованием системы веб-конференции помощником судьи Южаковым Ю.А. рассмотрел в судебном заседании кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области на постановление от 20.06.2025 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Кривошеина С.В., Павлюк Т.В., Хайкина С.Н.) по делу № А67-3979/2024 Арбитражного суда Томской области по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (634003, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании недействительными заключений по результатам медико-экономической экспертизы.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования (127055, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>),

Министерство здравоохранения Российской Федерации (127994, <...>, строения 1, 2, 3, 4; ОГРН <***>, ИНН <***>);

Другое лицо, участвующее в деле, - Прокуратура Томской области (634029, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>).

В судебном заседании путем использования системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн-заседание) приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» - директор ФИО2, ФИО3 по доверенности от 01.01.2025 № 1/2025,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области – ФИО4 по доверенности от 07.03.2025 № 7.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – общество, заявитель, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее – фонд) о признании недействительными заключений по результатам медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ):

от 05.02.2024:  № 134746-355-23, № 134744-355-23, № 134736-355-23, № 134734-355-23, № 134727-355-23, № 134726-355-23, № 134724-355-23, № 134721-355-23, № 134716-355-23, № 134714-355-23, № 134681-355-23, № 134680-355-23, № 134677-355-23, № 134672-355-23, № 134665-355-23, № 134660-355-23, № 134657-355-23, № 134654-355-23, № 134645-355-23, № 134643-355-23, № 134628-355-23, № 134622-355-23, № 134617-355-23, № 134583-355-23, № 134577-355-23, № 134576-355-23, № 134574-355-23, № 134573-355-23, № 134569-355-23, № 134568-355-23, № 134557-355-23, № 134556-355-23, № 134543-355-23, № 134539-355-23, № 134518-355-23, № 134510-355-23, № 134509-355-23, № 134503-355-23, № 134499-355-23, № 134494-355-23, № 134493-355-23, № 134488-355-23, № 134485-355-23, № 134468-355-23, № 134467-355-23, № 134448-355-23, № 134444-355-23, № 134439-355-23, № 134437-355-23, № 134435-355-23, № 134430-355-23, № 134595-355-23, № 134612-355-23, № 134641-355-23, № 134705-355-23, № 134738-355-23, № 134747-355-23, № 134767-355-23, № 134771-355-23, № 134774-355-23, № 134775-355-23, № 134776-355-23, № 134785-355-23, № 134788-355-23, № 134789-355-23, № 134790-355-23, № 134815-355-23, № 134816-355-23, № 134829-355-23, № 134831-355-23, № 134834-355-23, № 134835-355-23, № 134836-355-23, № 134837-355-23, № 134838-355-23, № 134839-355-23, № 134840-355-23, № 134841-355-23, № 134847-355-23, № 134856-355-23, № 134858-355-23, № 134865-355-23, № 134869-355-23, № 134876-355-23, № 134877-355-23, № 134883-355-23, № 134888-355-23, № 134889-355-23, № 134891-355-23, № 134892-355-23, № 134893-355-23, № 134895-355-23, № 134901-355-23 № 134906-355-23, № 134911-355-23, № 134915-355-23, № 134922-355-23, № 134923-355-23, № 134926-355-23, № 134927-355-23, № 134929-355-23, № 134930-355-23, № 134433-355-23, № 134443-355-23, № 134445-355-23, № 134447-355-23, № 134450-355-23, № 134458-355-23, № 134471-355-23, № 134475-355-23, № 134500-355-23, № 134511-355-23, № 134519-355-23, № 134522-355-23, № 134524-355-23, №     134526-355-23,      №     134531-355-23,      №      134533-355-23;

от 06.02.2024:  № 134765-355-23, № 134763-355-23, № 134761-355-23, № 134757-355-23, № 134755-355-23, № 134751-355-23, № 134749-355-23, № 134725-355-23, № 134723-355-23, № 134719-355-23, № 134718-355-23, № 134697-355-23, № 134695-355-23, № 134694-355-23, № 134687-355-23, № 134685-355-23, № 134662-355-23, № 134651-355-23, № 134642-355-23, № 134640-355-23, № 134637-355-23, № 134626-355-23, № 134624-355-23, № 134620-355-23, № 134607-355-23, № 134605-355-23, № 134603-355-23, № 134601-355-23, № 134599-355-23, № 134597-355-23, № 134590-355-23, № 134588-355-23, № 134586-355-23, № 134580-355-23, № 134578-355-23, № 134566-355-23, № 134565-355-23, № 134561-355-23, № 134560-355-23, № 134555-355-23, № 134553-355-23, № 134552-355-23, № 134551-355-23, № 134549-355-23, № 134540-355-23, № 134538-355-23, № 134536-355-23, № 134523-355-23, № 134516-355-23, № 134512-355-23, № 134505-355-23, № 134501-355-23, № 134496-355-23, № 134491-355-23, № 134490-355-23, № 134483-355-23, № 134479-355-23, № 134476-355-23, № 134470-355-23, № 134469-355-23, № 134465-355-23, № 134463-355-23, № 134440-355-23, № 134438-355-23, № 134674-355-23, № 134711-355-23, № 134817-355-23, № 134434-355-23, № 134441-355-23, № 134451-355-23, № 134452-355-23, № 134459-355-23, № 134461-355-23, № 134498-355-23, № 134504-355-23, №     134513-355-23,      №     134515-355-23,      №     134525-355-23;

от 07.02.2024:  № 134760-355-23, № 134741-355-23, № 134739-355-23, № 134693-355-23, № 134692-355-23, № 134691-355-23, № 134690-355-23, № 134689-355-23, № 134675-355-23, № 134649-355-23, № 134647-355-23, № 134632-355-23, № 134630-355-23, № 134609-355-23, № 134593-355-23, № 134592-355-23, № 134582-355-23, № 134564-355-23, № 134562-355-23, № 134558-355-23, № 134548-355-23, № 134546-355-23, № 134545-355-23, № 134514-355-23, № 134508-355-23, № 134506-355-23, № 134484-355-23, № 134480-355-23, № 134478-355-23, № 134474-355-23, № 134472-355-23, № 134436-355-23, № 134661-355-23, № 134668-355-23, № 134686-355-23, № 134698-355-23, № 134703-355-23, № 134762-355-23, № 134764-355-23, № 134773-355-23, № 134779-355-23, № 134793-355-23, № 134801-355-23, № 134811-355-23, № 134813-355-23, № 134822-355-23, № 134843-355-23, № 134844-355-23, № 134849-355-23, № 134850-355-23, № 134871-355-23, № 134872-355-23, № 134904-355-23, № 134907-355-23, № 134936-355-23, № 134940-355-23, № 134941-355-23, № 134454-355-23, № 134527-355-23, № 134528-355-23, № 134530-355-23, № РЭ-186-12-24, № РЭ-185-12-24, № РЭ-184-12-24, № РЭ-183-12-24, № РЭ-182-12-24, № РЭ-181-12-24, № РЭ-180-12-24, № РЭ-179-12-24, № РЭ-178-12-24, № РЭ-177-12-24, № РЭ-176-12-24, № РЭ-175-12-24, № РЭ-174-12-24, № РЭ-173-12-24, № РЭ-172-12-24, № РЭ-171-12-24, № РЭ-170-12-24, № РЭ-169-12-24, № РЭ-168-12-24, № РЭ-167-12-24, № РЭ-166-12-24, № РЭ-165-12-24, № РЭ-164-12-24, № РЭ-162-12-24, № РЭ-161-12-24, № РЭ-160-12-24, № РЭ-159-12-24, № РЭ-158-12-24, № РЭ-157-12-24, № РЭ-156-12-24, № РЭ-155-12-24, № РЭ-154-12-24, № РЭ-153-12-24, № РЭ-152-12-24, № РЭ-151-12-24, № РЭ-148-12-24, № РЭ-147-12-24, № РЭ-146-12-24, № РЭ-145-12-24, № РЭ-144-12-24, № РЭ-143-12-24, № РЭ-142-12-24, № РЭ-141-12-24, № РЭ-140-12-24, № РЭ-139-12-24, № РЭ-138-12-24, № РЭ-137-12-24, № РЭ-136-12-24, № РЭ-135-12-24, № РЭ-134-12-24, № РЭ-133-12-24, № РЭ-132-12-24, № РЭ-131-12-24, № РЭ-130-12-24, № РЭ-129-12-24, № РЭ-128-12-24, № РЭ-127-12-24, № РЭ-126-12-24, № РЭ-125-12-24, № РЭ-124-12-24, № РЭ-123-12-24, № РЭ-122-12-24, № РЭ-121-12-24, № РЭ-120-12-24, № РЭ-119-12-24, № РЭ-118-12-24, № РЭ-117-12-24, № РЭ-116-12-24, № РЭ-115-12-24, № РЭ-114-12-24, № РЭ-113-12-24, № РЭ-112-12-24, № РЭ-111-12-24, № РЭ-110-12-24, № РЭ-109-12-24, № РЭ-108-12-24, № РЭ-107-12-24, № РЭ-106-12-24, № РЭ-105-12-24, № РЭ-104-12-24, № РЭ-103-12-24, № РЭ-102-12-24, №      РЭ-101-12-24,       №      РЭ-100-12-24;

от 08.02.2024:  № РЭ-302-12-24, № РЭ-301-12-24, № РЭ-300-12-24, № РЭ-299-12-24, № РЭ-298-12-24, № РЭ-297-12-24, № РЭ-296-12-24, № РЭ-295-12-24, № РЭ-294-12-24, № РЭ-293-12-24, № РЭ-292-12-24, № РЭ-291-12-24, № РЭ-289-12-24, № РЭ-288-12-24, № РЭ-287-12-24, № РЭ-286-12-24, № РЭ-285-12-24, № РЭ-284-12-24, № РЭ-283-12-24, № РЭ-282-12-24, № РЭ-281-12-24, № РЭ-280-12-24, № РЭ-278-12-24, № РЭ-277-12-24, № РЭ-276-12-24, № РЭ-275-12-24, № РЭ-274-12-24, № РЭ-273-12-24, № РЭ-272-12-24, № РЭ-271-12-24, № РЭ-269-12-24, № РЭ-267-12-24, № РЭ-266-12-24, № РЭ-265-12-24, № РЭ-264-12-24, № РЭ-263-12-24, № РЭ-262-12-24, № РЭ-261-12-24, № РЭ-260-12-24, № РЭ-259-12-24, № РЭ-258-12-24, № РЭ-257-12-24, № РЭ-256-12-24, № РЭ-255-12-24, № РЭ-254-12-24, № РЭ-253-12-24, № РЭ-252-12-24, № РЭ-251-12-24, № РЭ-250-12-24, № РЭ-243-12-24, № РЭ-242-12-24, № РЭ-241-12-24, № РЭ-240-12-24, № РЭ-239-12-24, № РЭ-238-12-24, № РЭ-237-12-24, № РЭ-236-12-24, № РЭ-235-12-24, № РЭ-234-12-24, № РЭ-233-12-24, № РЭ-231-12-24, № РЭ-230-12-24, № РЭ-229-12-24, № РЭ-228-12-24, № РЭ-227-12-24, № РЭ-226-12-24, № РЭ-225-12-24, № РЭ-224-12-24, № РЭ-223-12-24, № РЭ-222-12-24, № РЭ-221-12-24, № РЭ-220-12-24, № РЭ-219-12-24, № РЭ-218-12-24, № РЭ-217-12-24, № РЭ-216-12-24, № РЭ-215-12-24, № РЭ-214-12-24, № РЭ-213-12-24, № РЭ-212-12-24, № РЭ-211-12-24, № РЭ-210-12-24, № РЭ-208-12-24, № РЭ-207-12-24, № РЭ-206-12-24, № РЭ-205-12-24, № РЭ-204-12-24, № РЭ-203-12-24, № РЭ-202-12-24, № РЭ-201-12-24, № РЭ-200-12-24, № РЭ-199-12-24, № РЭ-198-12-24, № РЭ-197-12-24, № РЭ-196-12-24, № РЭ-195-12-24, № РЭ-194-12-24, № РЭ-193-12-24, № РЭ-192-12-24, № РЭ-191-12-24, № РЭ-190-12-24, № РЭ-189-12-24, № РЭ-188-12-24, №      РЭ-248-10-24,       №      РЭ-247-10-24,       №      РЭ-246-10-24,       №      РЭ-244-10-24;

от 09.02.2024:  № РЭ-394-12-24, № РЭ-392-12-24, № РЭ-391-12-24, № РЭ-390-12-24, № РЭ-389-12-24, № РЭ-388-12-24, № РЭ-387-12-24, № РЭ-386-12-24, № РЭ-385-12-24, № РЭ-384-12-24, № РЭ-383-12-24, № РЭ-382-12-24, № РЭ-381-12-24, № РЭ-380-12-24, № РЭ-379-12-24, № РЭ-378-12-24, № РЭ-377-12-24, № РЭ-376-12-24, № РЭ-375-12-24, № РЭ-374-12-24, № РЭ-373-12-24, № РЭ-372-12-24, № РЭ-371-12-24, № РЭ-370-12-24, № РЭ-369-12-24, № РЭ-368-12-24, № РЭ-367-12-24, № РЭ-366-12-24, № РЭ-365-12-24, № РЭ-364-12-24, № РЭ-363-12-24, № РЭ-362-12-24, № РЭ-361-12-24, № РЭ-360-12-24, № РЭ-359-12-24, № РЭ-358-12-24, № РЭ-357-12-24, № РЭ-356-12-24, № РЭ-355-12-24, № РЭ-354-12-24, № РЭ-353-12-24, № РЭ-352-12-24, № РЭ-351-12-24, № РЭ-350-12-24, № РЭ-349-12-24, № РЭ-348-12-24, № РЭ-347-12-24, № РЭ-346-12-24, № РЭ-345-12-24, № РЭ-344-12-24, № РЭ-343-12-24, № РЭ-342-12-24, № РЭ-341-12-24, № РЭ-340-12-24, № РЭ-339-12-24, № РЭ-338-12-24, № РЭ-337-12-24, № РЭ-336-12-24, № РЭ-335-12-24, № РЭ-334-12-24, № РЭ-333-12-24, № РЭ-332-12-24, № РЭ-331-12-24, № РЭ-ЗЗО-12-24, № РЭ-329-12-24, № РЭ-328-12-24, № РЭ-327-12-24, № РЭ-326-12-24, № РЭ-325-12-24, № РЭ-323-12-24, № РЭ-322-12-24, № РЭ-321-12-24, № РЭ-320-12-24, № РЭ-319-12-24, № РЭ-318-12-24, № РЭ-317-12-24, № РЭ-316-12-24, № РЭ-315-12-24, № РЭ-314-12-24, № РЭ-313-12-24, № РЭ-312-12-24, № РЭ-311-12-24, № РЭ-310-12-24, № РЭ-308-12-24, № РЭ-307-12-24, № РЭ-306-12-24, № РЭ-305-12-24, №      РЭ-304-12-24,       №      РЭ-ЗОЗ-12-24 (далее – оспариваемые заключения).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС), Министерство здравоохранения Российской Федерации. В деле участвует Прокуратура Томской области.

Решением от 10.01.2025 Арбитражного суда Томской области принят отказ общества от заявленных требований о признании незаконными заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 07.02.2024 № 134850-355-23, от 08.02.2024 № РЭ-233-12-24, производство по делу № А67-3979/2024 в данной части прекращено, в удовлетворении остальной части требований отказано.

Постановлением от 20.06.2025 Седьмого арбитражного апелляционного суда решение суда первой инстанции изменено в части отказа в удовлетворении заявленных обществом требований: признаны недействительными оспариваемые заключения в части начисления штрафа в размере 1 336,70 руб. по каждому заключению, в общем размере 715 134,50 руб., в остальной части решение суда первой инстанции оставлено                           без изменения.

Не согласившись с принятым постановлением, фонд обратился в суд кассационной инстанции с жалобой, в которой просит постановление отменить в части удовлетворения заявления общества о признании недействительными оспариваемых заключений,                            в указанной части оставить в силе решение суда первой инстанции.

По мнению фонда, взимание обществом с пациентов платы за интраокулярные линзы при проведении операции «факоэмульсификация с интраокулярными линзами» означает фактический отказ медицинской организации в предоставлении медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и ограничение прав застрахованных лиц на ее бесплатное получение, что является основанием для взыскания штрафа.

В кассационной жалобе, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, общество просит принятые по делу судебные акты в части отказа в удовлетворении заявленного требования отменить, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Томской области.

Общество считает, что проведенные фондом внеплановые МЭЭ и оспариваемые заключения являются незаконными, поскольку судебными актами по делу № А40-1127/2024 поручение ФФОМС от 06.10.2023 № 00-10-30-4-03/16489 в редакции дополнений от 06.10.2023 № 00-10-30-4-06/16544 о проведении внеплановых МЭЭ признано недействительным, а требование Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Томской области от 09.10.2023 № 201-5-123/0005 не указано в качестве основания для проведения МЭЭ; фонд не имел полномочий на проверку платных договоров купли-продажи линз; применение фондом кода нарушения «1.5» необоснованно, поскольку пациенты приобретали линзы до начала оказания медицинской услуги; пункт 9 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024 (далее – Обзор от 27.11.2024), истолкован судами неверно; срок давности привлечения общества к ответственности пропущен.

Прокуратура Томской области и фонд в отзывах на кассационную жалобу общества указывают на необоснованность заявленных медицинской организацией требований.

Иные лица, участвующие в деле, отзывы на кассационные жалобы в порядке                статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее –               АПК РФ) не представили.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, проанализировав доводы кассационной жалобы (дополнений к ней), отзыва на нее, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены принятого по делу постановления суда.

Как установлено судами и следует из материалов дела, ФФОМС направил в фонд поручение от 06.10.2023 № 00-10-30-4-03/16489, дополнения к нему  от 06.10.2023 № 00-10-30-4-06/16544 о проведении внеплановых МЭЭ и внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам по всем условиям оказания медицинской помощи в обществе за периоды 2020-2022 годов и с января по август 2023 года.

Кроме того, в ходе расследования уголовного дела № 12302690021000005, возбужденного по факту хищения денежных средств фонда путем обмана по признакам преступления, предусмотренного частью 4 статьи 159 Уголовного кодекса Российской Федерации, Следственное управление Следственного комитета Российской Федерации по Томской области направило в фонд требование от 09.10.2023 № 201-5-123/0005 о проведении контрольно-экспертных мероприятий в отношении случаев оказания медицинской помощи физическим лицам обществом по проведению факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы за период с 01.01.2020 – 31.12.2022 в соответствии с действующим законодательством.

В ходе проведения внеплановых МЭЭ фондом установлено, что в проверяемый период с 28.04.2020 по 30.12.2020 общество при проведении операций «факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» в 535 случаях заключило с пациентами, обратившимися за получением медицинской помощи по программе ОМС, договоры купли-продажи товара и получило оплату за интраокулярную линзу иностранного производства за счет личных средств пациента, которая впоследствии была ему имплантирована.

По результатам проведения внеплановых МЭЭ фондом составлены оспариваемые заключения, согласно которым фонд пришел к выводу о приобретении пациентами за счет собственных средств в период оказания медицинской помощи за счет средств ОМС по назначению врача медицинского изделия, включенного в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2028 № 3053-р (далее – Перечень № 3053-р). При этом общество по каждому из установленных 535 случаев получило полную оплату оказанной медицинской помощи за счет средств ОМС в размере 49 484,01 руб.

Согласно оспариваемым заключениям выявленным нарушениям присвоен код нарушения (дефекта) 1.5 – «Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи», предусмотренный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) – приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), действовавшему в период оказания рассматриваемой медицинской помощи.

С учетом изложенного в каждом оспариваемом заключении фонд уменьшил сумму оплаты по страховому случаю на 24 742,01 руб., а также начислил штраф в размере 1 336,70 руб. согласно положениям Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

Не согласившись с оспариваемыми заключениями, общество обратилось в Арбитражный суд Томской области с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд первой инстанции, пришел к выводу о правомерности проведения фондом внеплановых МЭЭ и вынесения оспариваемых заключений, обоснованном применении финансовых санкций в виде суммы неоплаты (уменьшения оплаты) и суммы штрафа, рассчитанных на основании                  пунктов 154, 155 Правил ОМС.

Изменяя решение суда первой инстанции и признавая недействительными оспариваемые заключения в части начисления штрафа в размере 1 336,70 руб. по каждому заключению, в общем размере – 715 134,50 руб., суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями статей 20, 30, 34, 37, 39, 40 Федерального закона                             от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктов 14, 17, 22, 23 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), Порядка № 36, Правил ОМС, пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для начисления штрафа в соответствии с пунктом 155 Правил ОМС за выявленные нарушения, поскольку при проведении МЭЭ не установлено фактов неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, проанализировав доводы кассационных жалоб, отзывов на них, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее –                             Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Из положений пункта 148 Правил ОМС (в редакции, действовавшей на момент оказания медицинской помощи) следует, что неполная оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается по формуле, в которой применяются значения коэффициента неоплаты и тариф, действовавшие в период оказания медицинской помощи.

Пунктом 149 Правил ОМС (в редакции, действовавшей на момент оказания медицинской помощи) предусмотрено, что  размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается по формуле, в которой применяются значения коэффициента и тариф, действовавший на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные положения установлены пунктами 154, 155 Правил ОМС в редакции, действующей с 01.07.2021.

Согласно подпункту 7 пункта 22 Порядка № 231н внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Судами установлено, что Минздравом России в фонд было направлено письмо                    от 25.07.2023 № 31-1/546, согласно которому фонду поручалось при выявлении нарушений в виде взимания денежных средств с застрахованных граждан при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС провести контрольно-экспертные мероприятия по каждому случаю, в приложении к указанному письму Минздрава России была приложена переписка с Генеральной прокуратурой Российской Федерации, Депутатом Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации ФИО5 о недопустимости взимания личных средств с граждан при оказании медицинской помощи по ОМС и необходимости разобраться с такими фактами.

В последующем фонду от ФФОМС поступило поручение от 06.10.2023 № 00-10-30-4-03/16489 (в редакции дополнения к нему от 06.10.2023 № 00-10-30-4-06/16544) о проведении внеплановых МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в обществе за периоды 2020-2022 годов и с января по август 2023 года, а также требование от 09.10.2023 № 201-5-123/0005 Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Томской области о проведении контрольно-экспертных мероприятий по указанным выше случаям.

По результатам внеплановых МЭЭ фондом составлены оспариваемые заключения от 05.02.2024, 06.02.2024, 07.02.2024, 08.02.2024, 09.02.2024, которыми выявлено 535 случаев оказания медицинской помощи по программе ОМС с приобретением пациентами интраокулярных линз иностранного производства для последующей имплантации.

Доводы общества о том, что фондом допущены нарушения при проведении МЭЭ, были предметом рассмотрения судов нижестоящих инстанций и им дана надлежащая правовая оценка.

Ссылка заявителя на вступившее в законную силу решение от 20.03.2024 Арбитражного суда города Москвы по делу № А40-1127/2024, которым признано недействительным поручение ФФОМС от 06.10.2023 № 00-10-30-4-03/16489 в редакции дополнений от 06.10.2023 № 00-10-30-4-06/16544, судом округа не принимается, поскольку указанное обстоятельство не свидетельствует о незаконности действий фонда, связанных с проведением МЭЭ.

Принимая во внимания положения подпункта 7 пункта 22 Порядка № 231н, наличие у фонда требования от 09.10.2023 № 201-5-123/0005 Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Томской области, суды обоснованно отклонили доводы общества об отсутствии оснований для проведения внеплановых контрольных мероприятий.

В силу статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 186 Правил ОМС тариф на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя затраты, установленные территориальной программой государственных гарантий, в том числе расходы на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, медицинского инструментария, прочих материальных запасов и др.

В соответствии с пунктом 1 части 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий медицинские изделия, включенные в Перечень № 3053-р, не подлежат оплате за счет личных средств граждан.

Судами установлено, что стоимость одного случая госпитализации в дневном стационаре по клинико-статистическим группам определена фондом по формуле согласно пункту 3 раздела I Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, доведенные письмом от 12.12.2019 Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и, и составила 49 484,01 руб. на 2020 год; Приложением № 29 к Тарифному соглашению на 2020 год установлен коэффициент относительной затратоемкости, который учитывается при определении тарифа на «Операции на органе зрения (уровень 5)» - 3,84; при этом заявителем не опровергнуто, что установленный размер коэффициента 3,84 позволяет покрыть расходы медицинской организации, связанные с оказанием медицинской помощи, в том числе связанные с приобретением интраокулярной линзы.

С учетом изложенного судами правильно отмечено, что тариф на оплату медицинской помощи в поверяемый период включал в себя все необходимое для ее качественного оказания; реальная возможность предоставить расходный материал надлежащего качества в целях обеспечения бесплатной медицинской помощью у медицинской организации имелась.

В ходе судебного разбирательства фондом проведен анализ качественных характеристик интраокулярных линз, приобретенных пациентами за счет личных средств, и интраокулярных линз, переданных застрахованным лицам согласно акту приема-передачи по ОМС, и установлено, что данные линзы обладают примерно равными характеристиками.

В связи с этим суды указали, что в спорной ситуации медицинская организация фактически покрывала расходы, связанные с проведением факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз, одновременно и за счет средств ОМС, и за счет средств пациента, что привело к двойному финансированию и нарушению права пациента на получение бесплатной качественной медицинской помощи.

Исследовав и оценив представленные сторонами доказательства, суды первой и апелляционной инстанций поддержали выводы фонда о допущенном медицинской организацией нарушении (код 1.5), указанном в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющемся приложением № 8 к Порядку № 36, действовавшему в рассматриваемый период оказания обществом медицинской помощи.

Кроме того, суды нижестоящих инстанций, учитывая разъяснения, изложенные в пункте 9 Обзора от 27.11.2024, принимая во внимание, что обществом не представлены в материалы дела документы, подтверждающие его расходы на имплантированные пациентам линзы, при этом минимальная стоимость интраокулярной линзы иностранного производства, оплаченная за счет пациента, составляла около 25 000 руб., пришли к верным выводам о наличии оснований для применения к обществу санкций в виде суммы неоплаты (уменьшения оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, порядок расчета которых предусмотрен положениями                        Правил ОМС, в размере 24 742,01 руб. по каждому оспариваемому заключению МЭЭ;                  о соответствии оспариваемых заключений в указанной части нормам действующего законодательства и отсутствии нарушений прав и законных интересов заявителя.

Довод общества о том, что дополнительного возмещения заявитель не получал, так как бесплатные линзы были переданы пациентам, судами обоснованно отклонен, поскольку такой порядок передачи пациенту линз, подлежащих имплантации при оказании медицинской помощи по ОМС, законодательно не предусмотрен.

Суды первой и апелляционной инстанций, принимая во внимание год назначения проведения контрольных мероприятий в виде МЭЭ (2023 год), проведение МЭЭ                            за период, не превышающий трех лет перед годом проведения проверки, в том числе за 2020 год, не усмотрели нарушений в плане глубины проведения проверки со стороны фонда.

В то же время, с учетом положений части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 85 Порядка № 36 (действовавшего в период проведения контрольных мероприятий), суд апелляционной инстанции пришел к верному выводу о том, что начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; нарушений в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества фондом не выявлено, претензии к качеству или срокам оказания медицинской помощи не предъявлялись; характер выявленного фондом нарушения является основанием не для начисления штрафа, а для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, в связи с чем частично удовлетворил заявленные требования.

Суд округа полагает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судом апелляционной инстанции установлены, исследованы и оценены доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, нормы материального права применены правильно.

В целом доводы кассационных жалоб сводятся к изложению обстоятельств дела, которые получили надлежащую правовую оценку апелляционного суда и мотивированно отклонены, не подтверждают нарушений судом норм материального и (или) процессуального права, фактически направлены на переоценку выводов суда.

Иное толкование подателями жалоб положений действующего законодательства, а также иная оценка обстоятельств спора не свидетельствуют о неправильном применении судом апелляционной инстанции норм права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта (часть 4 статьи 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено.

Таким образом, оснований для отмены или изменения постановления апелляционного суда, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, у суда округа не имеется.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление от 20.06.2025 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А67-3979/2024 Арбитражного суда Томской области оставить без изменения, кассационные жалобы – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий                                                               А.А. Бурова


Судьи                                                                                              Н.А. Алексеева


ФИО1