Решение от 26 января 2024 г. по делу № А31-7543/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № A31-7543/2023
г. Кострома
26 января 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 22 января 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 26 января 2024 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Максименко Любовь Алексеевна при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием представителей сторон:

от заявителя: ФИО2, доверенность от 09.01.2024,

ФИО3, доверенность от 11.01.2024;

от заинтересованного лица: не явился,

от третьего лица: не явился,

рассмотрев заявление Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.», ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Кострома, об обязании Департамента здравоохранения Костромской области представить в комиссию по разработке территориальной программы ОМС приказ от 18.07.2022 № 700 с необходимым обоснованием изменений подуровня неврологического отделения регионального сосудистого центра в части профиля «неврология» на 2.3, обязании Комиссии по разработке территориальной программы ОМС принять к рассмотрению представленные Департаментом здравоохранения Костромской области документы в части необходимости смены подуровня неврологического отделения регионального сосудистого центра в части профиля «неврология» на 2.3 и оформить результаты рассмотрения соответствующим протоколом, и приложенные к заявлению документы, третьи лица, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области, Акционерное общество «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ-Мед», и приложенные к нему документы,

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (далее – заявитель, медицинское учреждение, ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.») обратилось в суд с заявлением к департаменту здравоохранения Костромской области, комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице председателя – директора департамента здравоохранения Костромской области ФИО4 об обязании департамента здравоохранения Костромской области представить в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования приказ № 700 от 18.07.2022 с необходимым обоснованием изменения подуровня неврологического отделения регионального сосудистого центра в части профиля «неврология» на 2.3; обязания комиссии по разработке территориальной программы ОМС принять к рассмотрению представленные департаментом здравоохранения Костромской области документы в части необходимости смены подуровня неврологического отделения регионального сосудистого центра в части профиля «неврология» на 2.3 и оформить результаты рассмотрения соответствующим протоколом.

Для участия в деле в качестве третьих лиц привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области и АО «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ-Мед».

Ответчики и третьи лица явку своих представителей в суд не обеспечили. О дате и времени судебного заседания извещены судом надлежащим образом. Суд, руководствуясь частью 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) рассматривает дело в отсутствии указанных участников судебного процесса.

Заявитель в судебном заседании поддержал заявленные требования. Суду пояснил, что ТФОМС по Костромской области отклонены от оплаты 69 случаев оказания медицинской помощи, включенные в счета за август 2022, с кодом дефекта 1.4.4 «несоответствие коэффициента уровня» и 1.7.2 «несоответствие тарифа», предусмотренным действующим тарифным соглашением. Вместе с тем, приказом департамента здравоохранения Костромской области от 18.07.2022 № 700 изменен ранее установленный уровень по профилю неврология для неврологического отделения регионального сосудистого центра медицинского учреждения с 2.1 на 2.3. Впоследствии Приказом департамента здравоохранения Костромской области от 19.09.2022 № 966 «иным структурным подразделениям», в том числе неврологическому отделению регионального сосудистого центра ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» по профилю «неврология» были установлены уровни 2. Заявитель обратился с настоящим заявлением в суд, полагая, что у медицинского учреждения имелись законные основания на оплату счетов за случаи оказания медицинской помощи по профилю «неврология» за август 2022 с применением тарифа по уровню 2.3, установленного приказом Департамента от 18.07.2022 № 700. По мнению заявителя, департамент обязан обратиться в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с необходимым обоснованием изменения подуровня неврологического отделения регионального сосудистого центра в части профиля «неврология» на 2.3, а комиссия обязана принять указанное обоснование и оформить результаты соответствующим протоколом.

В отзывах и в предварительном судебном заседании представители департамента здравоохранения Костромской области и ТФОМС Костромской области против заявленных требований возражали.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» в адрес ТФОМС Костромской области были предъявлены к оплате счета за оказанные медицинские услуги в августе 2022 года в рамках программы обязательного медицинского страхования.

По результатам медико-экономического контроля отклонены от оплаты 69 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 3934913 руб. с применением ТФОМС кодов дефекта 1.4.4 «несоответствие коэффициента уровня» и 1.7.2 «несоответствие тарифа», предусмотренным действующим тарифным соглашением.

В связи с тем, что приказом департамента здравоохранения Костромской области от 18.07.2022 № 700 был изменен ранее установленный уровень по профилю «неврология» для неврологического отделения регионального сосудистого центра медицинского учреждения с 2.1 на 2.3, заявитель полагает, что имеет основания на получение оплаты отклоненных случаев оказания медицинской помощи с учетом «повышенного» уровня.

По мнению медицинской организации, департамент здравоохранения Костромской области обязан был принять меры к внесению соответствующих изменений в Тарифное соглашение о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2022 год, а именно, обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с данным приказом и представить соответствующее обоснование и расчеты, а комиссия по разработке территориальной программы ОМС обязана принять к рассмотрению представленные департаментом здравоохранения Костромской области документы в части необходимости смены подуровня неврологического отделе-ния регионального сосудистого центра в части профиля «неврология» на 2.3 и оформить результаты рассмотрения соответствующим протоколом.

С данными требованиями ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» обратилось в суд.

Изучив представленные доказательства, выслушав мнение заявителя, суд считает заявленные требования не подлежащими рассмотрению.

По смыслу статей 198 и 201 АПК РФ условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушение названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания незаконными действий (бездействия), ненормативного правового акта органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (статьи 198, 200 и 201 АПК РФ, пункт 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 36 упомянутого Закона территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Постановлением Администрации Костромской области от 27.12.2021 № 639-а утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов.

Частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Деятельность комиссии регулируется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о комиссии), являющимся приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

На территории Костромской области Комиссия по разработке территориальной программы ОМС создана постановлением Администрации Костромской области от 28.11.2011 № 447-а «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования», в состав которой входят представители департамента здравоохранения Костромской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области, представители медицинских организаций и представители страховых медицинских организаций.

Председателем комиссии является директор департамента здравоохранения Костромской области ФИО4.

Согласно подпункту 4 пункта 4 Положения о комиссии комиссия осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 20 названного Положения решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Приказом Минздрава России от 29 декабря 2020 года № 1397н утверждены Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения (далее – Требования).

Согласно пункту 6.1 Требования размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи должны определяться в зависимости от формы, вида и условий оказания медицинской помощи по способам оплаты медицинской помощи, указанным в разделе 2 тарифного соглашения, в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 6.2 Требований установлено, что размер тарифа на оплату медицинской помощи должен определяться дифференцированно с учетом уровня медицинской организации (структурного подразделения) (коэффициент уровня).

При этом в силу подпункта 2 пункта 6.2 Требований коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинской организации (структурном подразделении) второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами.

Также пункт 6.4 Требований предусматривает, что при необходимости в тарифном соглашении также могут быть выделены подуровни медицинских организаций.

Значения коэффициента уровня медицинской организации для подуровней могут устанавливаться в следующих диапазонах: для первого уровня медицинской организации - от 0,8 до 1,0; для второго уровня медицинской организации - от 0,9 до 1,2; для третьего уровня медицинской организации - от 1,1 до 1,4.

В целях реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2022 год между департаментом здравоохранения Костромской области, ТФОМС Костромской области, страховыми медицинскими организациями и региональной общественной организацией «Ассоциация врачей Костромской области» заключено «Тарифное соглашение от 18.01.2022 на 2022 год.

В указанной Тарифном соглашении определены понятия:

-коэффициент уровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

- коэффициент подуровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленный объективными причинами (пункт 1.3).

Тарифы на оплату медицинской помощи - группа ценовых показателей, определяющих уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации по оказанию медицинской помощи, предусмотренной ТП ОМС. Тарифы формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, на основе стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи и являются едиными для всех страховых медицинских организаций, реализующих ТП ОМС. В целях настоящего раздела под "тарифом" также понимается подушевой норматив финансирования на прикрепленное население (в амбулаторных условиях) и подушевой норматив финансирования (для скорой медицинской помощи) (пункт 3.1).

Размер тарифа на оплату медицинской помощи определяется дифференцированно с учетом уровня медицинской организации (структурного подразделения) (коэффициент уровня): коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинской организации (структурном подразделении) второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами (подпункт 2 пункта 3.4).

Распределение медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи установлено приложение № 3 (пункт 3.4.1).

С целью соблюдения сбалансированности базовой программы обязательного медицинского страхования на 2022 год в части объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения членами Комиссии было установлено обоснование для распределении медицинских организаций 2 уровня на подуровни оказания медицинской помощи:

- уровень 2.1 – медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара в пределах муниципального образовании (внутригородского округа) в рамках одного профиля.

- уровень 2.2 – медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара в пределах муниципального образования (внутригородского округа) в рамках двух и более профилей;

- уровень 2.3 – медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, относящиеся к госпиталям и родильным домам, а также медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в нескольких муниципальных образованиях.

В силу пункта 5.2 Тарифного соглашения в настоящее Тарифное соглашение могут быть внесены изменения и дополнения на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Изменения оформляются в форме дополнительного соглашения к Тарифному соглашению, подписываются Сторонами и являются неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения.

Для отделений ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.», не оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь установлен уровень 2.1 (приложение № 3 к Тарифному соглашению).

Для неврологического отделения регионального сосудистого центра по профилю «неврология» медицинской организации установлен подуровень 2.1.

Привила ОМС, регламентирующие методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривают установление подуровней медицинской организации только при условии экономического обоснования и расчета (Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России № 11-714/2-1619, ФФОМС № 00-10-26-2-06/750 от 02.02.2022)).

С учетом вышеизложенных положений действующего законодательства суд приходит к выводу, что существующий порядок изменения подуровня медицинской организации не ограничивается только фактом принятия департаментом здравоохранения как одним из членов комиссии по разработке территориальной программы ОМС, приказа, устанавливающего для неврологического подразделения регионального сосудистого центра ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» по профилю «неврология» подуровня 2.3. Необходимо представить на рассмотрении Комиссии соответствующее обоснование и расчет подобного изменения.

Медицинское учреждения, обратившись в суд с требованием о признании незаконным бездействия департамента здравоохранения Костромской области по непредставлению в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования приказа от 18.07.2022 № 700 с необходимым обоснованием изменения подуровня неврологического отделения регионального сосудистого центра в части профиля «Неврология» на 2.3 и об обязании совершить указанные действия, а также об обязании комиссии по разработке территориальной программы ОМС принять к рассмотрению представленные департаментом здравоохранения Костромской области документы в части необходимости смены подуровня неврологического отделения регионального сосудистого центра в части профиля «Неврология» на 2.3 и оформить результаты рассмотрения соответствующим протоколом, не представило суду доводов и доказательств, содержащих экономическое обоснование и расчет по соответствию в августе 2022 года неврологического отделения регионального сосудистого центра в по профилю «неврология» подуровню 2.3.

При этом, следует принять во внимание, что приказом департамента здравоохранения Костромской области от 19.09.2022 № 966 «иным структурным подразделениям» ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.», в том числе и неврологическому отделению регионального сосудистого центра по профилю «неврология», были установлены уровни 2.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Л.А. Максименко