Решение от 11 марта 2018 г. по делу № А40-182659/2017

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-182659/17-63-1689
12 марта 2018 г.
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 13 февраля 2018 г.

Полный текст решения изготовлен 12 марта 2018 г.

Арбитражный суд города Москвы в составе: судьи Ишановой Т.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО «Диакав» (ИНН <***>)

к ООО «ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (ИНН: <***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ИНН <***>)

о взыскании 678 521 руб. 94 коп.

при участии:

от истца – не явился, извещен;

от ответчика – Ахмадуллина Э.М. по дов. от 01.01.2018 г. № 090/18;

от третьего лица – не явился, извещен

УСТАНОВИЛ:

ООО «Диакав» обратилось с иском в суд к ООО «ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» о взыскании задолженности в размере 678 521 руб. 94 коп.

Определением Арбитражного суда г. Москвы от 29.09.2017г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

Определением Арбитражного суда г. Москвы от 20.12.2017г. произведена процессуальная замена ответчика с ООО ВТБ Медицина на ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ .

Представитель ответчика в судебное заседание явился, исковые требования не признал, по доводам, изложенным в письменном отзыве.

Представители истца и третьего лица в судебное заседание не явился.

Истец и третье лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения искового заявления, представителей с надлежащими полномочиями не направил. Суд считает возможным рассмотреть исковое заявление в отсутствие представителей истца и третьего лица, в порядке ст.ст. 123, 156 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, суд приходит к выводу о том, что исковые требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

 Как усматривается из материалов дела, 16.06.2016 между истцом (организация) и правопредшественником ответчика - АО «ВТБ Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) в лице директора филиала в г. Махачкале заключен договор № 176 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1. договора, организация обязуется оказать необходимую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тариф на гемодиализ интермитирующий высокопоточный в стационарных и амбулаторных условиях Республики Дагестан с 01.01.2016 по 31.12.2016 установлен в размере 6 019 руб. 95 коп. за 1 сеанс (Приложение №1 к доп. соглашению № 1 от 15.03.2016 к «Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Республики Дагестан на 2016 год»).

За период с июня по декабрь 2016 года Организацией проведено 1023 процедуры (сеанса) гемодиализа застрахованным лицам на общую сумму 6 158 408, 85 руб.

Факт оказания Организацией указанного количества процедур гемодиализа подтверждается счетами за оказанные услуги, выставленными и предъявленными для оплаты в Страховую организацию, а также фактом их частичной оплаты Страховой организацией.

Как указывает истец, за период с сентября по ноябрь 2016 года Страховой организацией необоснованно снято по актам медико-экономического контроля 2 382 224 руб. 08 коп., тем самым необоснованно отказано Организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи на указанную сумму.

В феврале 2017 года (платежное поручение № 181 от 22.02.2017) Ответчик частично погасил задолженность за оказанную ранее медицинскую помощь в размере 1 703 702 руб. 13 коп. необоснованно снятую по актам медико-экономического контроля в течение 2016 года.

В связи с чем, истец считает, что ответчиком, задолженность, за оказанную медицинскую помощь в 2016 году полностью не погашена и составляет 678 521 руб. 94 коп.

Направленная в адрес ответчика претензия оставлена без удовлетворения в связи с чем, истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с п. 1 договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан от 16.06.2016 №3 ООО "ДИАКАВ" установлена сумма для оплаты АО ВТБ Медицинское страхование на период июнь-декабрь 2016 года в размере 3 082 345,73 руб.

Протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан от 26.12.2016 №8 ООО "ДИАКАВ" установлена сумма для оплаты АО ВТБ Медицинское страхование на период июнь-декабрь 2016 года в размере 5 479 886,90 руб.

Таким образом, установленные комиссией объемы оказания медицинской помощи являются обязательными как для страховых медицинских организаций, так и для медицинских организаций.

Комиссией по, установлены объемы медицинской помощи и финансирование по обеспечению государственных гарантий оказания медицинской помощи на 2016 г. за счет средств обязательного медицинского страхования в разрезе медицинских организаций, участвующим в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, бесплатной медицинской помощи на 2016г.

Таким образом, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами в сфере ОМС уполномоченным коллегиальным органом определены виды и условия оказываемой Истцом медицинской помощи и установлены объемы их предоставления и финансовых средств на их оплату, в рамках и пределах которых Истец вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС, а Ответчик обязан оплачивать оказанные медицинские услуги.

С учетом вышеуказанного решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан от 16.06.2016 №3, Ответчиком на основании реестров Актов Медико-экономической контроля: № 211 за июнь 2016 исключено из оплаты 209 819 руб., к оплате принято 440 335 руб.; № 7 за июль 2016 исключено из оплаты 348 278 руб., к оплате принято 440 335 руб.; № 1 за август 2016 исключено из оплаты 177 623 руб., к оплате принято 629 050 руб.; № 7 за сентябрь 2016 исключено из оплаты 421 364 руб., к оплате принято 475 609 руб.; № 209 за октябрь 2016 исключено из оплаты 573 440 руб., к оплате принято 365 672 руб.; № 211 за ноябрь 2016 исключено из оплаты 651 699 руб., к оплате принято 365 672 руб., всего исключено из оплаты 2 382 223 руб., к оплате принято 2 716 673 руб.

С учетом решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан от 26.12.2016 №8, которым Комиссия увеличила сумму для оплаты ООО "ДИАКАВ" до 5 479 886,90 руб., на основании Акта Медико-экономического контроля б/н за декабрь 2016 г. к оплате принято 2 763 213 руб., в том числе 1 703 702 руб. за предыдущие отчетные периоды.

На основании Акта Медико-экономической контроля (табличная форма), б/н. от 16.11.2016 (за период 01.10 - 31.10.2016) исключено из оплаты 78 259 руб. 35 коп. в связи с выявленным нарушением - введение в реестр неверных данных (код дефекта 5.2.2).

Таким образом, сумма в размере 678 521 руб. 94 руб. обоснованно удержана на основании Актов медико-экономического контроля (6 158 408руб. 85 коп. – 5 401 627 руб. 55 коп. - 78 259,35 = 678 521 руб. 94 руб.), Ответчиком произведена оплата Истцу в размере 5 479 886,90 руб., решения Комиссии исполнены Ответчиком в полном объеме, что подтверждается представленными в материалы дела платежными поручениями.

Наряду с вышеизложенным, руководитель ООО "ДИАКАВ» подписал с ООО ВТБ Медицина (ранее АО ВТБ Медицинское страхование) Акты сверок взаимных расчетов без замечаний и возражений за период июнь-ноябрь 2016 г., в которых фиксируется отсутствие задолженности Ответчика перед Истцом.

Таким образом, ответчик произвел оплату услуг, оказанных истцом в объеме, предусмотренном договором.

Частью 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что перечень оснований для  отказа  в  оплате  медицинской   помощи   (уменьшения  оплаты)  определяет Федеральный фонд ОМС в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФОМС от 01.12.2010 N230). Такой перечень для отказа в оплате (уменьшения оплаты) установлен приложением № 8 к Порядку.

П. 5.3.2 данного перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно пп. 5 п. 9 указанного Порядка организации и проведения контроля, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, в том числе в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В соответствии с ч. 9 и 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку).

Истцом фактически были превышены объемы финансирования медицинской помощи на 2016г.

При этом, учитывая первичные документы, представленные в материалы дела о количестве застрахованных лиц и установленных на них количества процедур, учитывая, что объем лимита, выделенного истцу был установлен Протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан от 26.12.2016 №8 для оплаты АО ВТБ Медицинское страхование на период июнь-декабрь 2016 года в размере 5 479 886,90 руб., суд приходит к выводу о том, что истец не доказал обоснованность превышения выделенного лимита финансирования.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о том, что исковые требования являются не обоснованными и не подлежат удовлетворению.

Государственная пошлина распределяется по правилам ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст. ст. 4, 8, 9, 65, 75, 110, 167, 170, 171, 180, 181, 259 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты его принятия.

СУДЬЯ Т.Н. Ишанова