Решение от 5 сентября 2017 г. по делу № А08-3318/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Народный бульвар, д.135, г. Белгород, 308000

Тел./ факс (4722) 35-60-16, 32-85-38

сайт: http://belgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А08-3318/2017
г. Белгород
05 сентября 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 29 августа 2017 года

Полный текст решения изготовлен 05 сентября 2017 года

Арбитражный суд Белгородской области

в составе судьи Бутылина Е. В., при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарём судебного заседания Климовой Е.В., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению ООО «ЭКО центр» (ИНН 7727222665, ОГРН1027727002522) к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области

3-е лицо: ЗАО «МАКС-М», Территориальный фонд ОМС Белгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании решения и действий незаконными

при участии:

от заявителя: ФИО2, представитель по доверенности, паспорт;

от ответчика: не явился, извещен;

от 3-х лиц: от ЗАО «МАКС-М» - ФИО3, представитель по доверенности, паспорт, от Территориального фонда ОМС Белгородской области - не явился, извещен,

установил:

ООО «ЭКО центр» (далее - Заявитель) обратился в суд с заявлением, уточненным в порядке ст.49 АПК РФ, которым просило признать п. 3 резолютивной части Протокола № 1 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее - Комиссия) на 2017 год от 18.01.2017, согласно которому Комиссией принято решение об отклонении предложения ООО «ЭКО центр» об оплате медицинской помощи вусловиях дневного стационара за фактически оказанную медицинскую помощь в 2016 году, незаконным и обязать ЗАО «МАКС-М» принять к оплате счета по медицинским услугам на 5 застрахованных лиц.

Заявитель указал, что Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области входит в состав Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области. 18.01.2017 по итогам заседания указанной комиссии был оформлен Протокол №1 (далее — Протокол № 1 от 18.01.2017). Согласно п. 3 резолютивной части Протокола № 1 от 18.01.2017 комиссией было принято решение об отклонении требования медицинской организации ООО «ЭКО центр» об оплате медицинской помощи в условиях дневного стационара за фактически оказанную медицинскую помощь в 2016 г.

ООО «ЭКО центр» фактически были оказаны медицинские услуги по экстракорпоральному оплодотворению (далее - ЭКО) следующим гражданам:

1. ФИО4 (номер карты 49663), дата поступления 13.05.2016 - дата выписки 30.05.2016 - счет № 618 от 01.06.2016;

2. ФИО5 (номер карты 61072), дата поступления 09.09.2016 - дата выписки 23.09.2016 - счет № 1169 от 03.10.2016;

3. ФИО6 (номер карты 59949), дата поступления 13.09.2016 - дата выписки 29.09.2016 - счет № 1169 от 03.10.2016;

4. ФИО7 (номер карты 62590), дата поступления 13.10.2016 - дата выписки 28.10.2016 - счет № 1310 от 01.11.2016;

5. ФИО8 (номер карты 63760), дата поступления 03.11.2016 - дата выписки 20.11.2016 - счет № 1487 от 01.12.2016.

Данную часть Протокола Заявитель считает незаконной и необоснованной ввиду следующего.

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-03 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области от 08.02.2016 отсутствуют упоминания об ограничениях по срокам предоставления медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Договор Б-8216 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 08.02.2016 г. заключен между Страховой медицинской организацией Закрытое акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (ЗАО «МАКС-М») и медицинской организацией Обществом с ограниченной ответственностью «ЭКО центр», следовательно, условия договора распространяются на заключившие данный договор стороны.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее - ТФОМС Белгородской области) по вопросам оплаты услуг должен руководствоваться законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и не вправе ссылаться на положения договора, в котором ТФОМС Белгородской области не является стороной.

При оказании застрахованному лицу медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования между ним и медицинской организацией возникают отношения по возмездному оказанию услуг. Для застрахованных лиц данные отношения являются бесплатными в силу принципов осуществления обязательного медицинского страхования (в первую очередь - принципа бесплатного оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, закрепленного пунктом 1 ст. 4 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), а также на основании соответствующих прав застрахованных лиц, предоставленных частью 1 ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Оплата же за оказанные медицинские услуги возложена на страховые медицинские организации в силу положений ст. 14, 15, 38 и 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; ст. 309, 310, 779 и 781 ГК РФ.

Госпитализация пациентов, застрахованных в Белгородской области, осуществлялась в ООО «ЭКО центр» в соответствии с направлениями, выданными Департаментом здравоохранения Белгородской области в рамках утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов.

Считает, что в данной ситуации ООО «ЭКО центр» было не вправе отказать пациентам в оказании бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Более того, все 5 случаев оказания медицинской помощи (ЭКО) из 5 неоплаченных ЗАО «МАКС-М» (ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8) закончились клинической беременностью, что является 100% результатом в сфере оказания медицинских услуг по ЭКО и соответствует высоким показателям эффективности согласно письму Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-0/10/1-7577 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 12573/30-4/и от 22.12.2016 «О повышении эффективности процедуры ЭКО за счет средств ОМС». К сведению суда, беременность ФИО4 закончилась благополучными родами, ФИО5 встала на учет в женскую консультацию после 12 недель беременности.

Отказ в госпитализации указанным пациентам по причинам невозможности выставления в дальнейшем счетов на оплату не предусмотрен действующим законодательством Российской Федерации в сфере ОМС. 100% показатели по клинической беременности означают высокую эффективность работы медицинского персонала ООО «ЭКО центр», непринятие счетов означает неоплату труда врачей и среднего медицинского персонала ООО «ЭКО центр».

Не выставление счетов ООО «ЭКО центр» страховой организации явилось следствием технических проблем в программном обеспечении, не зависящим от волеизъявления ООО «ЭКО центр». О данной проблеме неоднократно сообщалось сотрудниками ООО «ЭКО центр» по телефону в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области.

Согласно ч. 1 ст. 10 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Согласно ч. 3 ст. 307 ГК РФ при установлении, исполнении обязательства и после его прекращения стороны обязаны действовать добросовестно, учитывая права и законные интересы друг друга, взаимно оказывая необходимое содействие для достижения цели обязательства, а также предоставляя друг другу необходимую информацию.

Считаем, что медицинские услуги фактически оказаны в полном объеме и в полном соответствии со стандартами оказания медицинской помощи в Российской Федерации, показаны высокие результаты ЭКО, в связи с чем Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области вопрос об оплате медицинских услуг по счетам ООО «ЭКО центр» № 618 от 01.06.2016, № 1169 от 03.10.2016, № 1169 от 03.10.2016, № 1310 от 01.11.2016, № 1487 от 01.12.2016 должен решиться положительно в пользу оплаты указанных счетов.

ООО «ЭКО центр» направляло в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области претензию № 1523 от 15.03.2017 с просьбой отменить п. 3 Протокола № 1 от 18.01.2017 либо произвести оплату медицинских услуг, оказанных ООО «ЭКО центр», за счет объемов, выделенных ООО «ЭКО центр» в 2017 году.

В судебном заседании представитель Заявителя поддержал требования.

Комиссия в судебное заседание представителя не направила.

Ранее ею был представлен отзыв, согласно которому ООО «Эко центр» было отказано в принятии и оплате счетов за оказанную медицинскую помощьгражданам, указанным в заявлении в количестве 5 человек получивших медицинскую услугу с июня по ноябрь 2016 года на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинскогострахования Белгородской области, в соответствии с Протоколом №1 от 18.01.2017, а не ТФ ОМС Белгородской области единолично.

Согласно приложению № 1 «Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» кПравилам обязательногомедицинскогострахования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (зарегистрировано в Минюсте России 3 марта 2011 г. N19998), Положению о деятельности комиссии по разработке территориальных программ обязательногомедицинского страхования Белгородской области, утверждённому постановлением Правительства Белгородской области от 27 декабря 2011 года № 485-пп, Комиссия:

1) разрабатывает проект территориальной программы;

2) распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение;

3) осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения;

4) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций;

5) определяет порядок представления информации членами Комиссии.

Взаимодействие страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

В ранее направленном в адрес Заявителя письме исх. от 11.01.2017 №2/14 указывалось, что взаимодействие в системе ОМС и обязательства по оплате медицинской помощи и предоставлению реестров счетов вытекают из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между ООО «ЭКО центр» и ЗАО «МАКС - М» от 08 февраля 2016 года № Б-8216 (прилагается), названный договор, заключен в соответствиис Типовой формой, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 года № 1355н, где в пункте 5.6 устанавливается обязанность медицинской организации по представлению страховой медицинской организации реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованнымлицам, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным. Таким образом, сроки предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи нормативно определены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Согласно положению о территориальном фонде обязательного медицинского страхованияБелгородской области, утвержденному постановлением правительства Белгородской области от 11.04.2011 года № 136-пп (прилагается), полномочиями по изменению сроков по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенныммежду медицинскими организациями и страховыми медицинскимиорганизациями, в том числе сроков предоставления счетов, ТФ ОМС Белгородской области не наделен.

Кроме того, в письме исх. № 643 от 20.12.2016 года ООО «ЭКО центр» сообщает, Председателю Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Белгородской области Крыловой J1.C. и ТФ ОМС Белгородской области ФИО9, что в период с 01.05.2016 по 27.12.2016 отсутствовала техническая возможность выставления счетов на оплату медицинских услуг в связи с перенастройкой сервера и формирования файлов в XMLформате для обеспечения ведения взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги.

По мнению Комиссии, указанное не является основанием для невыполнения своих обязанностей, предусмотренных действующим законодательством в сфере ОМС, так как счета на оплату медицинских услуг можно сформировать вручную, для этого нужно своевременно уведомить страховую медицинскую организацию, что есть технические проблемы с формированием счетов на оплату (что не было своевременно сделано ООО «Эко центр»).

Просит отказать в удовлетворении заявленных требований.

Третье лицо по делу – ЗАО «МАКС-М» в судебном заседании мнение по предмету спора высказало, полагает их не подлежащими удовлетворению.

Выслушав пояснения заявителя, третьего лица, исследовав материалы дела, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Согласно ст.198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу положений ч.3 ст.201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Из содержания указанных норм следует, что действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц могут быть признаны недействительными лишь при наличии в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого акта закону и нарушения данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как усматривается из позиций сторон по делу, спора по поводу реальности оказания заявителем бесплатной медицинской помощи 5 застрахованным лицам не имеется. Свой отказ, изложенный в п. 3 резолютивной части Протокола № 1 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области на 2017 год от 18.01.2017, Комиссия обосновывает нарушением ООО «ЭКО центр» сроков предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Таким образом, решение комиссии в оспариваемой части носит формальный характер.

Из материалов дела так же усматривается, что не выставление счетов ООО «ЭКО центр» страховой организации явилось следствием технических проблем в программном обеспечении, не зависящим от волеизъявления ООО «ЭКО центр». Информация о данной проблеме неоднократно доводилась до сведения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области, что признается в отзыве на заявление.

Заявителем представлено вступившее в законную силу решение Арбитражного суда г. Москвы от 14 апреля 2017 года по делу №Ф40-166371/16-31-1531, согласно которому расторгнут договор между ООО «Комрунет» и ООО «ЭКО центр» от 15.12.2015 на оказание последнему услуг по поддержанию и обслуживанию защищенного канала связи с ТФ ОМС сроком на 1 год в связи с ненадлежащим оказанием услуг (т.1 л.д.58-70).

Таким образом, нарушение ООО «ЭКО центр» сроков предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи связано с невозможностью использования выделенного защищенного канала связи, и указанное обстоятельство не может служить основанием к отказу в оплате уже оказанной бесплатной медицинской помощи 5 застрахованным лицам.

В связи с изложенным, требования о признании п.3 резолютивной части Протокола № 1 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области на 2017 год от 18.01.2017 подлежат удовлетворению.

В то же время требования заявителя об обязанииЗАО «МАКС-М» принять к оплате счета по медицинским услугам на 5 застрахованных лиц не могут быть удовлетворены, так как заявленный способ восстановления своих прав не связан с заявленными, и ЗАО «МАКС-М» не является заинтересованным лицом по делу.

Государственная пошлина, согласно положениям ст.110 АПК РФ, подлежит отнесению на административный орган.

Руководствуясь ст. ст. 167-170, 198-201 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Заявленные требования ООО «ЭКО центр» удовлетворить частично.

Признать п. 3 резолютивной части Протокола № 1 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Белгородской области на 2017 год от 18.01.2017, согласно которому Комиссией принято решение об отклонении предложения ООО «ЭКО центр» об оплате медицинской помощи в условиях дневного стационара за фактически оказанную медицинскую помощь в 2016 году, незаконным.

В остальной части заявленных требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда ОМС Белгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу ООО «ЭКО центр» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в возврат уплаченной государственной пошлины 3 000,00 руб.

Возвратить ООО «ЭКО центр» (ИНН <***>, ОГРН <***>) из федерального бюджета государственную пошлину в размере 12 359,00 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок.

Судья

Е.В.Бутылин