Решение от 28 февраля 2024 г. по делу № А71-11489/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А71- 11489/2023
г.Ижевск
28 февраля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 19 февраля 2024 года

Полный текст решения изготовлен 28 февраля 2024 года

Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи Ходырева А.М., при составлении протокола в письменной форме помощником судьи Сорокиной В.А., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третьи лица:

1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>),

2. Федеральное государственное бюджетное учреждение "ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ С.Г. СУХАНОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Г. ПЕРМЬ) (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 15 241 руб. 09 коп. денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи

При участии представителей:

от истца: ФИО1 - пред. по дов. от 10.01.2023 № 07/31 (онлайн).

от ответчика: ФИО2 - пред. по дов. от 09.01.2024 № 5/15-40, ФИО3 – начальник отдела межтерриториальных расчетов по дов. от 15.02.2024 № 17/15-40.

от третьих лиц: не явились (извещены о времени и месте судебного заседания посредством размещения соответствующей информации на официальном сайте суда в сети «Интернет»).

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – истец, ТФОМС Пермского края) обратилось в суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (далее – ответчик, ТФОМС Удмуртской Республики) о взыскании 15 241 руб. 09 коп. денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи.

Определением суда от 03.07.2023 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены 1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>), 2. Федеральное государственное бюджетное учреждение "ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ С.Г. СУХАНОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Г. ПЕРМЬ) (ОГРН <***>, ИНН <***>).

Ответчик иск не признал, по мотивам, изложенным в отзыве на иск, со ссылкой на тот факт, у ответчика отсутствует обязанность оплаты предоставленной истцом медицинской помощи, поскольку территориальная программа ОМС не включает объем специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским организациям, оказанной за пределами территории страхования, т.е. межтерриториальным расчет между территориальными фондами подлежит только медицинская помощь, оказанная за пределами территории страхования медицинскими организациями, не относящимся к федеральным медицинским организациям.

Дело рассмотрено в соответствии со ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ по имеющимся в деле материалам в отсутствие третьих лиц.

Как следует из материалов дела, в период с 26.01.2021 по 03.02.2021 застрахованному на территории Удмуртской Республике лицу (единый номер полиса ОМС – ЕНП № 1849220824000159) оказана специализированная медицинская помощь в условиях стационара в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова" Минздрава России.

В соответствии с Актом медико-экономический экспертизы № МЭЭ590233 022021 от 05.09.2022 пациент прооперирован в ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» 04.06.2020 по поводу расслаивающей аневризмы аорты в объеме эндопротезирования дуги и нисходящего отдела грудной аорты и протезирования левой подключичной артерии.

Как указывает истец, послеоперационный период осложнился нестабильностью грудины. В связи с необходимостью очной консультации сердечно-сосудистого хирурга ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» пациент направлен врачом поликлиники по месту жительства в поликлинику федерального учреждения. В связи с болевым синдромом врач поликлиники ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» направил пациента в стационар для оказания медицинской помощи в экстренной форме. По результатам обследования сделан вывод об отсутствии повторного хирургического вмешательства. В реестре счетов случай отражен с кодом МКБ-10 Т88.8 Другие уточненные осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках, в соответствии с записями в карте стационарного больного. Стоимость случая составила 15 241,09 руб.

ТФОМС Пермского края оплатил ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» медицинскую помощь и выставил счет от 16.04.2021 № 770 страховщику - ТФОМС Удмуртской Республики.

Отказ ТФОМС Удмуртской Республики в удовлетворении требования о возврате суммы оплаченных истцом денежных средств послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Рассмотрев материалы дела, исследовав письменные доказательства, заслушав представителей сторон, суд пришел к выводу, что исковые требования удовлетворению не подлежат в связи со следующим.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

На основании части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Спорные правоотношения по отказу в оплате счета истца от 16.04.2021 № 770 были связаны с оказанием на территории Пермского края ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России специализированной медицинской помощи (вид медицинской помощи) в экстренной форме (форма оказания медицинской помощи). Учредителем указанной медицинской организации является федеральный орган исполнительной власти (Минздрав РФ).

С 01.01.2021, т.е. в период спорных правоотношений, вступили в силу изменения в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Статья 5 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, была дополнена пунктом 11 следующего содержания - "11) финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

Данное полномочие Российской Федерации, в силу части 2 ст. 26 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 21 (1)) Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 (с последующими изменениями), осуществляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В целях реализации пункта 11 ст. 5 Федерального закона N 326-ФЗ, был принят ряд подзаконных актов устанавливающих механизм взаимодействия участников правоотношений при оказании застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (далее - федеральные медицинские организации).

В целях реализации пункта 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ был принят ряд подзаконных актов, устанавливающих механизм взаимодействия участников правоотношений при оказании застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (федеральными медицинскими организациями).

Участниками названных правоотношений являются Федеральный фонд ОМС, застрахованное лицо и федеральная медицинская организация.

Пункт 6 статьи 6 Федерального закона N 326-ФЗ указывает, что к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ, то есть за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями.

Согласно части 1 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Она утверждается ежегодно. Базовая программа ОМС, в том числе, содержит требования к территориальным программам ОМС.

На 2021 год Базовая программа ОМС была утверждена постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299. Согласно разделу IV в территориальной программе ОМС в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются нормативы объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансовых затрат и норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС. Нормативы объема предоставления медицинской помощи, за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, включают нормативы объема предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

Из изложенного следует, что территориальная программа ОМС не включает объем специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями за пределами территории страхования, то есть межтерриториальным расчетам между территориальными фондами подлежит только медицинская помощь, оказанная за пределами территории страхования медицинскими организациями, не относящимися к федеральным медицинским организациям.

В обоснование позиции истец сослался на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.01.2023 № 00-10-32-06/1064, в котором указано, что оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной форме оплачивается средствами федерального фонда обязательного медицинского страхования только федеральным медицинским организациям, перечисленным в пункте 2 постановления Правительства РФ от 29.04.2021 № 682. Во всех остальных случаях медицинская помощь в экстренной и неотложной форме учитывается при формировании территориальных программ обязательного медицинского страхования и подлежит оплате, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов

Из буквального толкования текста названного письма, усматривается подтверждение вышеизложенной позиции о финансировании территориальными фондами специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи, за исключением помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями, каковой является ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России.

Так как и Федеральный закон № 326-ФЗ и Базовая программа ОМС относит финансирование специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, к исключительным полномочиям Российской Федерации, которые реализует Федеральный фонд ОМС, истец необоснованно принял к учету и оплате за счет средств ОМС, счета за специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, выставленные федеральной медицинской организацией, и, соответственно, не вправе требовать оплаты указанных позиций счетов от ответчика в рамках межтерриториальных расчетов.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования являются необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации истец освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем вопрос о распределении судебных расходов судом не рассматривается.

Руководствуясь ст.ст.110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Удмуртской Республики,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

Судья А.М. Ходырев