Решение от 23 января 2018 г. по делу № А40-75066/2017

именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

24. 01. 2018 года. Дело № А40-75066/17-151-717

Резолютивная часть решения объявлена 23. 01. 2018 года.

Решение изготовлено в полном объеме 24. 01. 2018 года.

Арбитражный суд г. Москвы

в составе председательствующего Чекмарёва Г.С., единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Коробков К.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело № А40-75066/17

по иску ООО "БЕЛЬГИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ" (ИНН <***>)

к ООО "РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА" (ИНН <***>)

о взыскании 108 078, 80 руб. - долга,

с участием представителей: от истца – ФИО1, дов. от 01.01.2017 г.;

от ответчика – не явился, извещен.

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 108 078, 80 руб. - долга на основании статей 8, 11, 12, 307-310, 781 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который поддержал заявленный иск, повторив доводы, изложенные в исковом заявлении.

Ответчик не направил представителя в судебное заседание, о котором извещен в установленном порядке; представил отзыв.

Дело рассмотрено по имеющимся в деле документам, представленным истцом и ответчиком.

Между ООО «БМК» как медицинской организацией, и страховой медицинской организацией - ООО "РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА" в лице Филиала «Росгосстрах-Санкт-Петербург-Медицина» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 511/16 от 22.04.2016 г.

В соответствии с условиями договора, ООО «БМК» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1 договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 договора), а ООО «РГС-Медицина» приняло на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную ООО «БМК» застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно (п. 4.1 договора).

За период с 01.12.2016 г. по 31.12.2016 г. ООО «БМК» оказало 54 медицинских услуг по гемодиализу на сумму 226 364, 20 руб.

В соответствии с п.6 ст.39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Факт оказания медицинских услуг медицинской организацией в декабре 2016 года подтверждается сводным счетом на оплату № БМК/30900/РГС-Мед/2016/12 от 31.12.2016 г., реестром счетов от 04.01.2017 г.

Согласно Акту МЭК № МЭК-цБМК/30900/РГС-Мед/2016/12 от 01.01.2017 г. (получено ООО «БМК» 07.02.2017 г.) ООО «РГС-Медицина» в выплате ООО «БМК» суммы 108 078, 80 руб. отказало, приняв к оплате только 118 285,40 руб.

Принимая к оплате 118 285,40 руб. за оказанные медицинские услуги, ООО «РГС-Медицина» не предъявляло к ООО «БМК» претензий относительно качества оказанных медицинских услуг и не отрицало сам факт оказания ООО «БМК» услуг в полном объеме.

Таким образом, задолженность страховой медицинской организации ООО «РГС-Медицина» за декабрь 2016 года составила 108 078, 80 руб.

Истцом была направлена претензия за исх. № БеМК 17/15 от 02.03.2017г. с требованием об оплате задолженности. На указанную претензию Ответчик ответил письмом об отказе № 06-02/421 от 21.03.2017 г.

Отказывая, Ответчик сослался на отсутствие оснований для оплаты оказанной сверх выделенных объемов медицинской помощи. Кроме того, ООО «РГС-Медицина» указывает, что основным ответчиком по настоящему делу может выступать только Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

На основании изложенного истец обратился в суд с настоящим иском.

Ответчик в отзыве иск не признает, указывает, что одним из оснований для отказа в выплате является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Такой довод ответчика является необоснованным.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов, утвержденной Законом Санкт-Петербурга N 895-182 от 25.12.2015 г., и оказан по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 511/16 от 22.04.2016 г., заключенному между Истцом и Ответчиком.

Согласно подп.1, 2, 3 п.2 ст.20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п.4, 5 ст. 15 Закона об ОМС).

В соответствии с п.6 ст.38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно п. 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, страховая медицинская организация имеет возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями ст.38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Также ответчик в отзыве указывает, что оплата осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, о тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилам обязательного медицинского страхования.

Однако и данное утверждение не является основанием для отказа выплаты истцу.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, исходя из условий, указанных в пункте 123 Правил ОМС.

Таким образом, поскольку распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы и, в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Частью 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.

Ответчик также ссылается на то, что нет такого основания как выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено.

Данный довод ответчика опровергается тем, что в рассматриваемом случае, в рамках медико-экономической экспертизы не было установлено факта несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ проводится для установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением Комиссии по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт «б» пункта 16 Порядка).

Ответчиком не доказано оказание истцом услуг с превышением установленных объемов, сроков, ненадлежащего качества и условий предоставления медицинской помощи, факт оказания услуг и их объем не оспариваются.

Ответчик в отзыве указывает, что истец не представил доказательств наличия оснований в проведении лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Гемодиализ - это жизненно-необходимая процедура, которая не может быть отсрочена. Предметом оказанных застрахованным лицам услуг является проведение заместительной почечной терапии методом гемодиализа. Данная помощь, согласно Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология», утвержденному приказом Минсоцразвития России от 18.01.2012 №17н, является специализированной медицинской помощью (при этом ссылка же Ответчика на распоряжение Администрации Санкт -Петербурга «О порядке направления пациентов на высокотехнологическое (дорогостоящие ) виды лечения в федеральные медицинские учреждения» является не состоятельной т.к. не указанный порядок не регулирует правоотношения Истца с Ответчиком т.к. Истец не относится к федеральному учреждению, оказываемый вид помощи (заместительная почечная терапия) является не высокотехнологичным, а специализированным видом помощи, который регулируется Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология", утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 N 17н).

Плановая помощь - медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. В то время как оказание процедуры гемодиализа напрямую связана с жизнью и здоровьем пациента и оказание ее не может быть отсрочено.

При этом, в соответствии с п. 6 Программы государственных гарантий г. Санкт-Петербурга медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в рамках Территориальной программы, обязана создать условия для осуществления предусмотренных законодательством Российской Федерации и законодательством Санкт-Петербурга прав пациентов и их законных представителей.

Таким образом, истец, добросовестно исполняя свои обязательства, оказывал услуги по проведению заместительной почечной терапии методом гемодиализа

Согласно подп.1 п.1 ст.20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 8 ст.39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, оказан по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным с Ответчиком, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Положениями ч.8 ст. 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно п.1 ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу п. 2 ст. 779 ГК РФ правила главы 39 применяются, в том числе к договорам оказания медицинских услуг.

В соответствии со ст.781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договоров оказания услуг, названные договоры, не оспорены, не признаны в установленном порядке недействительным.

Согласно ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми

Согласно ст. 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Ответчик не доказал, что у него отсутствуют обязанности по выплате истцу 108 078, 80 руб. Превышение установленных Комиссией объемов оказания медицинской помощи связано исключительно с увеличением количества застрахованных пациентов, желающих получать медицинскую помощь у Истца, что в полной мере соотносится с положениями пунктов 5.1., 5.2 Договора. Ответчик сам обязал Истца принимать всех застрахованных у него лиц, которые обратятся за медицинской помощью.

Сам по себе факт превышения установленных лимитов не делает оказанные истцом медицинские услуги ненадлежащими и неподлежащими оплате, учитывая, что истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании им медицинской помощи.

Требование истца о взыскании долга в сумме 108 078, 80 руб. – законное, обоснованное, подтверждено имеющимися в материалах дела доказательствами, не оспорено и не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате госпошлины подлежат распределению в соответствии со ст.ст. 110, 112 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 4, 41, 65, 66, 71, 75, 81, 102-104, 110, 112, 121-124, 155, 156, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с ООО "РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА" (ИНН <***>) в пользу ООО "БЕЛЬГИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ" (ИНН <***>) 108 078, 80 руб. - долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 4 242 руб.

Решение подлежит исполнению после вступления в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья Г.С. Чекмарёв