Постановление от 4 июня 2024 г. по делу № А11-12003/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru




ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции


Нижний Новгород

Дело № А11-12003/2022

05 июня 2024 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 29.05.2024.


Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.В.,

судей Когута Д.В., Шутиковой Т.В.,


при участии представителей

от истца: ФИО1 (доверенность от 07.08.2023),

от ответчика: ФИО2 (доверенность от 10.01.2024)


рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер»


на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2023

по делу № А11-12003/2022 Арбитражного суда Владимирской области,


по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер»

(ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании 174 521 рубля 01 копейки


и   у с т а н о в и л :


Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд) обратился в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением, уточненным в порядке, установленном в статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – Онкологический диспансер, Учреждение) о взыскании 165 534 рублей 53 копеек неосновательного обогащения, 16 129 рублей 86 копеек процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 12.11.2021 по 31.03.2022, с 02.10.2022 по 05.04.2023 с последующим их начислением с 06.04.2023 по день фактического исполнения обязательства исходя из ключевой ставки Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.

Решением от 25.05.2023 Арбитражный суд Владимирской области в удовлетворении иска отказал.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2023 решение суда отменено, исковые требования Фонда удовлетворены частично. С Учреждения в пользу Фонда взыскано неосновательное обогащение в сумме 32 125 рублей 64 копеек, проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме 2 577 рублей 74 копеек за период с 12.11.2021 о 05.04.2023, а также проценты за пользование чужими денежными средствами с 06.04.2023 по день фактической уплаты долга.

Онкологический диспансер не согласился с постановлением апелляционного суда в части удовлетворенных требований и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что апелляционный суд неправильно применил нормы материального права и сделал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. По его мнению, заключение эксперта является законным и обоснованным. Учреждение указывает, что проведение онкологического консилиума отражено в амбулаторных картах пациентов, в которых также имеются показания для проведение системного лекарственного лечения и рекомендованы схемы лечения с указанием лекарственных препаратов.

Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Фонд в отзыве и его представитель в судебном заседании отклонили доводы заявителя.

В соответствии со статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  судебное заседание откладывалось с 23.04.2024 до 29.05.2024.

На основании статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определением суда округа от 29.05.2024 произведена замена судьи Бердникова О.Е. на судью Шутикову Т.В.

Законность постановления апелляционного суда в обжалуемой части проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды,  и это не противоречит материалам дела, Учреждением в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н Фонду представлены счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории Владимирской области.

В силу части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

 Фондом проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, на общую сумму 165 534 рубля 53 копейки, в подтверждение чего в материалы дела представлены акты экспертизы качества медицинской помощи, которые подписаны ответчиком без каких-либо возражений.

Истцом в адрес ответчика направлены претензии от 12.10.2021 № 05-4762, от 12.10.2021 № 05-4774 с требованием о возврате излишне уплаченных денежных средств.

Ответчиком в адрес истца направлены протоколы разногласий по отдельным актам экспертизы качества медицинской помощи.

Рассмотрев указанные протоколы разногласий, Фонд отказал в их удовлетворении, в результате чего акты экспертизы качества медицинской помощи не подлежали изменению.

Ссылаясь на отсутствие возвращения излишне уплаченных денежных средств при оказании медицинской помощи, Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленного требования.

Апелляционный суд частично отменил решение суда и взыскал с Учреждения в пользу Фонда неосновательное обогащение в сумме 32 125 рублей 64 копеек, проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме 2577 рублей 74 копеек за период с 12.11.2021 по 05.04.2023, а также проценты за пользование чужими денежными средствами с 06.04.2023 по день фактической уплаты долга.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа пришел к следующим выводам.

В части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ определено, что участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

На основании части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается  выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (пункт 29 Порядка № 36).

В силу пункта 30 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.05.2017, регистрационный № 46740).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи (пункт 104 Порядка № 36) по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориального фонда или страховой медицинской организации (пункт 31 Порядка № 36).

Из частей 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ следует, что результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

 В Приложении 8 к Порядку № 36 приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по каждому коду дефекта.

Раздел 4 данного перечня содержит перечень дефектов оформления медицинской документации в медицинской организации, среди которых предусмотрено такое основание, как отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта 4.2).

Как видно из материалов дела, Фондом были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы и были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, на общую сумму 165 534 рубля 53 копейки.

Результаты экспертиз были оформлены актами экспертизы качества медицинской помощи, представленными в материалы дела.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи по актам № 1401, 1402,  1403,  1407,  1409,  1410 выявлены нарушения по коду 4.2 Раздела 4 Приложения 8 к Порядку № 36, а именно: в медицинских картах стационарных больных отсутствуют копии протоколов консилиума врачей при определении тактики лечения (а именно назначение конкретно медицинского препарата (комбинации медицинских препаратов) с соответствующей схемой).

С целью разрешения возникших между сторонами разногласий судом первой инстанции определением от 30.11.2022 назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено автономной некоммерческой организации «Центр медицинских экспертиз».

Согласно заключению эксперта от 22.02.2023 № 026341/7/77001/032023/А11-12003/22 к медицинским картам стационарного больного (страховые случаи) № Д20/1499, Д20/1588, 20/4280, 20/4456 предъявлены следующие претензии: «... Отсутствует копия протокола МДК с определением тактики лечения ЗНО - дефект (п. 4.2)...».

Данные случаи были в периоде 15.05 – 10.06.2020, сразу же после окончания единого периода нерабочих дней (30.03 – 11.05.2020), однако сохранялся ряд общих запретов, в частности на работу и передвижение лиц пожилого возраста (медперсонал), больных хроническими заболеваниями (инвалидов и т.д.) и др. В действующих приказах Министерства здравоохранения отсутствуют данные, что «копия протокола МДК с определением тактики лечения ЗНО» в обязательном порядке должна быть приложена к медицинской карте стационарного больного. Ограничение бюрократических процедур для пациентов с хроническими заболеваниями сопровождающихся снижением иммунитета (онкологические больные), с целью уменьшения риска заражения новой короновирусной инфекций, если это не отражается на качестве получаемой медицинской помощи – официальная позиция Минздрава РФ на рассматриваемый период времени. Соответственно комиссия экспертов не усматривает обоснований в указанном «нарушении», отраженном экспертом в актах экспертизы качества медицинской помощи.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленное в материалы дела экспертное заключение судебной экспертизы, суд первой инстанции счел его надлежащим доказательством по делу и отказал Фонду в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Апелляционный суд пришел к выводу о невозможности руководствоваться выводами судебной экспертизы в части необходимости наличия в медицинской карте стационарного больного протокола консилиума врачей, в связи с чем отменил решение суда и взыскал с Учреждения в пользу Фонда неосновательное обогащение в сумме 32 125 рублей 64 копеек, проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме 2 577 рублей 74 копеек за период с 12.11.2021 по 05.04.2023, а также проценты за пользование чужими денежными средствами с 06.04.2023 по день фактической уплаты долга.

Заявитель кассационной жалобы не согласен с выводами апелляционного суда, сделанными в отношении актов экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2020                    № 1401, 1402, 1403, 1407, 1409, 1410, и удовлетворением иска в спорной части.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н (далее – Порядок № 915н).

Порядком № 915н предусмотрено, что медицинская помощь населению по профилю «онкология» оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно.

На основании пункта 22 Порядка № 915н больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия – в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Из приложения 7 к Порядку № 915н следует, что онкологический диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга. В структуре диспансера рекомендуется предусмотреть диагностические отделения, лечебные отделения, поликлиническое отделение, дневной стационар.

Согласно пункту 18 Порядка № 915н  в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

В силу части 3 статьи 48 Закона № 323-ФЗ консилиум врачей – совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Из части 4 статьи 48 Закона № 323-ФЗ  следует, что решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма                      № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)».

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

На основании Типовой инструкции № 1030 медицинская карта стационарного больного формы № 003/у является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся ведение медицинской документации – медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (стационарная карта), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии).

Следовательно, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Как видно из материалов дела, в рассмотренном случае решение онкологического консилиума отражено в медицинских картах стационарных пациентов (№ 20/4280, 20/4456, Д20/1499, Д20/1588, Д20/1320, Д20/1235), в которых имеются показания для проведения системного лекарственного лечения и рекомендованы схемы лечения с указанием лекарственных препаратов.

Таким образом, заявителем представлены доказательства того, что тактика медицинского обследования и лечения устанавливалась консилиумом врачей – специалистов, что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

Ни Закон № 323-ФЗ, ни Порядок № 915н не устанавливают обязанности дублировать протокол консилиума, подтверждающего постановку онкологического диагноза, в карту стационарного больного, либо проводить отдельный (самостоятельный) консилиум при поступлении пациента в стационар при проведении лечения в соответствии с рекомендованной схемой и лекарственными препаратами.

Кроме того, Фонд не представил в материалы дела доказательств того, что в отношении спорных случаев оказания медицинской помощи онкологическим больным имелись затруднения при установлении диагноза или выбора метода лечения в стационаре.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что у Фонда отсутствовали правовые основания для истребования с Учреждения излишне уплаченных денежных средств за некачественно оказанные услуги в сумме 32 125 рублей 64 копеек по актам № 1401,  1402,  1403,  1407,  1409, 1410.

Суд первой инстанции правильно установил фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, дал им надлежащую правовую оценку, верно применил нормы материального права, регулирующие спорные отношения.

В постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 23.04.2013 № 16549/12 сформулирована правовая позиция, согласно которой из принципа правовой определенности следует, что решение суда первой инстанции, основанное на полном и всестороннем исследовании обстоятельств дела, не может быть отменено исключительно по мотиву несогласия с оценкой указанных обстоятельств, данной судом первой инстанции.

Суд кассационной инстанции считает, что исходя из изложенных обстоятельств у суда апелляционной инстанции отсутствовали основания для отмены решения суда первой инстанции и частичного удовлетворения исковых требований Фонда.

В связи с тем, что выводы апелляционного суда основаны на неправильном применении норм материального права и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2023 в соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит отмене, решение Арбитражного суда Владимирской области от 25.05.2023 - оставлению в силе.

Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с Фонда в пользу Учреждения подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей за рассмотрение дела в суде кассационной инстанции.

Руководствуясь пунктом 5 части 1 статьи 287, частям 1 и 2  статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

кассационную жалобу  государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» удовлетворить.

Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2023  по делу                № А11-12003/2022 Арбитражного суда Владимирской области отменить, решение Арбитражного суда Владимирской области от 25.05.2023 по настоящему делу оставить в силе.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» 3000 рублей государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы.

Арбитражному суду Владимирской области выдать исполнительный лист.

 Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


           Председательствующий


Л.В. Соколова



Судьи


Д.В. Когут

Т.В. Шутикова