Решение от 3 ноября 2020 г. по делу № А73-12293/2020

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-12293/2020
г. Хабаровск
03 ноября 2020 года
Резолютивная часть решения была объявлена судом 29.10.2020.

В полном объеме решение было изготовлено судом 03.11.2020.


Арбитражный суд Хабаровского края

в составе судьи Барилко М.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 681000, <...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680000, <...>)

о признании недействительным решения от 15.06.2020 № 43 в части признания претензии от 18.02.2020 № 01-09/219 необоснованной,

об обязании принять решение о признании претензии от 18.02.2020 № 01-09/219 обоснованной,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 107045, <...>, пом. 3.01; 680000, <...>),


При участии:

От КГБУЗ «ОД» - до перерыва: ФИО2 по доверенности от 09.01.2020, представлен диплом о высшем юридическом образовании, ФИО3 по доверенности от 03.03.2020; после перерыва: ФИО2 по доверенности от 09.01.2020, представлен диплом о высшем юридическом образовании;

От ХКФОМС – до перерыва: ФИО4 по доверенности от 09.01.2020 №17-08, представлен диплом о высшем юридическом образовании, ФИО5 по доверенности от 09.01.2020 № 23-08, представлен диплом о высшем юридическом образовании, после перерыва: ФИО5 по доверенности от 09.01.2020 № 23-08, представлен диплом о высшем юридическом образовании, ФИО6 по доверенности от 09.01.2020 № 25-08, представлен диплом о высшем юридическом образовании;

От АО «СК «Согаз-Мед» - не явились;


В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв с 28.10.2020 по 29.10.2020.


Предмет спора:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) (далее - КГБУЗ «ОД», заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС) с заявлением о признании недействительным решения от 15.06.2020 № 43 в части признания претензии КГБУЗ «ОД» от 18.02.2020 № 01-09/219 необоснованной, об обязании ХКФОМС устранить допущенные нарушения прав и законных интересов КГБУЗ «ОД», принять решение о признании претензии КГБУЗ «ОД» от 18.02.2020 № 01-09/219 обоснованной.

Определением суда от 31.08.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», третье лицо).

Представители КГБУЗ «ОД» в судебном заседании заявленные требования поддержали, настаивали на их удовлетворении.

Представители ХКФОМС в судебном заседании требования заявителя не признали по основаниям, изложенным в отзыве, дополнении к отзыву.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, о месте и времени рассмотрения дела извещено надлежащим образом, в представленном отзыве требования заявителя не признало.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

У С Т А Н О В И Л:

КГБУЗ «ОД» является медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.

В период с 23.09.2019 по 30.12.2019 специалистом-экспертом страховой медицинской организации ООО ВТБ «Медицинское страхование» Хабаровский филиал (в настоящее время - АО СК «Согаз-Мед»), с которой КГБУЗ «ОД» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.11.2018 № 49, была проведена медико-экономическая экспертиза КГБУЗ «ОД» за период с 01.07.2019 по 31.08.2019.

По результатам проведенной экспертизы выявлен 31 случай нарушений, допущенных КГБУЗ «ОД» при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, к медицинской организации применены финансовые санкции, установленные пунктом 4.3 раздела 4 Приложения № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2019 год, в размере 226 997,04 руб. (акты целевой медико-экономической экспертизы от 30.12.2019 №№ 25514-25546).

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, КГБУЗ «ОД» направило в ХКФОМС претензию от 18.02.2020 № 01-09/219.

В связи с поступившей претензией КГБУЗ «ОД» специалистами ХКФОМС была проведена реэкспертиза 29 случаев оказания медицинской помощи, в отношении которых медицинская организация направила претензию.

Согласно акту реэкспертизы от 15.06.2020 № 104, по 29 случаям оказания медицинской помощи (100 %) экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением ХКФОМС, общая сумма финансовых санкций к медицинской организации по 29 случаям составила 205 135,85 руб., претензия КГБУЗ «ОД» признана необоснованной.

Решением ХКФОМС от 15.06.2020 № 43 претензия КГБУЗ «ОД» по актам МЭЭ от 30.12.2019 № 25516-25546 Хабаровского филиала ООО ВТБ «Медицинское страхование» признана необоснованной. Финансовые санкции по актам в сумме 205 135,85 руб. оставлены в силе.

Несогласие заявителя с решением ХКФОМС от 15.06.2020 № 43 в части признания претензии от 18.02.2020 № 01-09/219 необоснованной, послужило основанием для обращения КГБУЗ «ОД» с настоящим заявление в арбитражный суд.

Проанализировав представленные доказательства, арбитражный суд не нашел оснований для удовлетворения заявленных требований.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом из положений части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что требование о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: если ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствует закону или иному правовому акту и нарушает права лица, подавшего заявление о признании этого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными.

При отсутствии хотя бы одного из указанных условий оснований для удовлетворения заявленных требований у суда не имеется.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 42 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В силу части 3 статьи 42 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02 2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

В соответствии с пунктом 93 Порядка № 36 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно пункту 94 Порядка № 36 решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 95 Порядка № 36).

В свою очередь, согласно пункту 85 Порядка № 36 нарушением оказания медицинской помощи признаются нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Приложение 8 к Порядку № 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (пункт 4.3 раздела 4).

В соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Приложения № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2019 год от 27.12.2018, отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях, влечет применение к медицинской организации санкций в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 0,1 стоимости затрат.

В силу части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Как установлено судом, по результатам проведенной реэкспертизы специалистами ХКФОМС по 29 оспариваемым заявителем случаям оказания медицинской помощи экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением ХКФОМС, а именно:

№ п/п

№ полиса обязательного медицинского страхования

№ медицинск.документации

Период оказания медицинской помощи

Код отделения

Диагноз по МКБ-10

Сумма снятия

1
2751640884000308

11298

07.08.2019

КС

С80.0

7144,46

2
2758640898000958

11252

01.08.2019

КС

С51.8

4278,12

3
2758640898000958

11379

20.08.2019

КС

С51.8

4278,12

4
2756140895000285

11331

13.08.2019

КС

С56

4278,12

5
2747900873000223

11332

14.08.2019

КС

С50.8

2438,53

6
2752640889000112

11362

19.08.2019

КС

С20

14716,73

7
2752640889000112

11283

05.08.2019

КС

С20

14716,73

8
2752640889000112

11194

22.07.2019

КС

С20

14716,73

9
2777850885000039

11382

21.08.2019

КС

С50.8

2438,53

10

2752240826000190

11230

24.07.2019

КС

С34.1

4278,12

11

2752240826000190

11350

14.08.2019

КС

С34.1

4278,12

12

2775250887000362

11265

02.08.2019

КС

С56

2438,53

13

2775250887000362

11135

12.07.2019

КС

С56

243833

14

2758030836000262

11179

17.07.2019

КС

С672

4278,12

15

2758030836000262

111296

12.08.2019

КС

С672

4278,12

16

2755440874000228

11426

27.08.2019

КС

С50.4

4278,12

17

2751240874000143

11314

16.08.2019

КС

С77.4

9326,30

18

2751240874000143

11199

25.07.2019

КС

С77.4

9326,30

19

2751040847000067

11318

12.08.2019

КС

С20

18909,29

20

2748910887000134

11127

09.07.2019

КС

С43.5

2438,53

21

2748910887000134

11286

06.08.2019

КС

С43.5

2438,53

22

2752640874000275

11214

24.07.2019

КС

С50.5

2438,53

23

2752640874000275

11333

14.08.2019

КС

С50.5

2438,53

24

2756630874000074

11325

13.08.2019

КС

С18.7

18909,29

25

2769950886000069

11388

21.08.2019

КС

С50.8

2438,53

26

2756710876000254

11289

07.08.2019

КС

С53.1

14716,73

27

2756710876000254

11421

27.08.2019

КС

С53.1

14716,73

28

2778050873000062

11215

01.08.2019

КС

С50.8

2438,53

29

2778050873000062

11384

19.08.2019

КС

С50.8

9326,30


Итого





205135,85

Так, в 25 оспариваемых случаях (полисы ОМС №№ 2751640884000308, 2758640898000958, 2758640898000958, 2756140895000285, 2747900873000223, 2752640889000112, 2752640889000112, 2752640889000112, 2777850885000039, 2752240826000190, 2752240826000190, 2775250887000362, 2758030836000262, 2755440874000228, 2751240874000143, 2751240874000143, 2751040847000067, 2748910887000134, 2748910887000134, 2752640874000275, 2752640874000275, 2756630874000074, 2756710876000254, 2756710876000254, 2778050873000062) подтвержден факт нарушения КГБУЗ «ОД» пункта 4.3 раздела 4 Приложения №30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2019, выявленного страховой медицинской организацией, а именно, отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях: в представленной первичной медицинской документации по 25 оспариваемым случаям застрахованные лица дали информированное добровольное согласие (далее – ИДС) на проведение диагностических исследований, анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, RW, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, биопсий, физиотерапевтических процедур.

В бланке ИДС указано: «Я поставлен (поставлена) в известность, что я госпитализирован (госпитализирована) в отделение ОХТ. Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания».

Однако в ИДС согласия пациента на проведение противоопухолевой лекарственной терапии не представлено. Предполагаемый объем лечения, а также о том, что пациент конкретно согласен на полихимиотерапию (написано пациентом собственноручно), в ИДС не указано.

Таким образом, из содержания ИДС следует, что пациенту, поступившему в ОХТ, не предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи (применении противоопухолевой лекарственной терапии), связанном с ними риске, о возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, что является доказательством ненадлежащего информирования пациента и может быть расценено как добровольное информированное согласие пациента на беспредметное вмешательство.

По 1 оспариваемому случаю (полис ОМС № 2775250887000362), период оказания медицинской помощи с 03.07.2019 по 12.07.2019, подтвержден факт нарушения КГБУЗ «ОД» пункта 4.3 раздела 4 Приложения № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2019, выявленного страховой медицинской организацией, а именно, отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях: в представленной первичной медицинской документации имеется протокол направления на госпитализацию в ХТО КГБУЗ «ОД» и протокол врачебного консилиума, при этом отсутствует информированное добровольное согласие застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказ застрахованного лица от медицинского вмешательства.

По 1 оспариваемому случаю (полис ОМС № 2758030836000262), период оказания медицинской помощи с 10.07.2019 по 17.07.2019, подтвержден факт нарушения КГБУЗ «ОД» пункта 4.3 раздела 4 Приложения № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2019, выявленного страховой медицинской организацией, а именно, в первичной медицинской документации представлено ИДС на проведение диагностических исследований, анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, RW, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, биопсий, физиотерапевтических процедур.

В бланке ИДС указано: «Я поставлен (поставлена) в известность, что я госпитализирован (госпитализирована) в отделение ОХТ. Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания».

Однако в ИДС согласия пациента на проведение противоопухолевой лекарственной терапии не представлено. Предполагаемый объем лечения, а также о том, что пациент конкретно согласен на полихимиотерапию (написано пациентом собственноручно) в ИДС не указано.

Кроме того, ИДС оформлено пациентом 15.07.2019, то есть только через 5 дней после поступления пациента в стационар и после начала терапии.

Таким образом, из содержания вышеуказанного ИДС следует, что пациенту, поступившему в ОХТ, не предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи (применении противоопухолевой лекарственной терапии), связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, что является доказательством ненадлежащего информирования пациента и может быть расценено как добровольное информированное согласие пациента на беспредметное вмешательство. При этом дата оформления ИДС - после начала терапии.

По 1 оспариваемому случаю (полис ОМС № 2769950886000069), период оказания медицинской помощи с 14.08.2019 по 21.08.2019, подтвержден факт нарушения КГБУЗ «ОД» пункта 4.3 раздела 4 Приложения № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2019, выявленного страховой медицинской организацией, а именно, отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях: в первичной медицинской документации представлено ИДС на проведение диагностических исследований, анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, RW, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, биопсий, физиотерапевтических процедур.

В бланке ИДС указано: «Я поставлен (поставлена) в известность, что я госпитализирован (госпитализирована) в отделение ОХТ. Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания».

Однако в ИДС согласие пациента на проведение противоопухолевой лекарственной терапии не представлено. Предполагаемый объем лечения, а также то, что пациент конкретно согласен на полихимиотерапию (написано пациентом собственноручно) в ИДС не указано.

Кроме того, ИДС оформлено пациентом 14.07.2019, то есть за месяц до поступления пациента в стационар и начала терапии.

Таким образом, из содержания вышеуказанного ИДС следует, что пациенту, поступившему в ОХТ, не предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи (применения противоопухолевой лекарственной терапии), связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, что является доказательством ненадлежащего информирования пациента и может быть расценено как добровольное информированное согласие пациента на беспредметное вмешательство. При этом дата оформления ИДС - за месяц до поступления в стационар и начала терапии.

По 1 оспариваемому случаю (полис ОМС № 2778050873000062), период оказания медицинской помощи с 17.07.2019 по 01.08.2019, подтвержден факт нарушения КГБУЗ «ОД» пункта 4.3 раздела 4 Приложения № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на 2019, выявленного страховой медицинской организацией, а именно, отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях: в первичной медицинской документации представлено ИДС на проведение диагностических исследований, анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, RW, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, биопсий, физиотерапевтических процедур.

В бланке ИДС указано: «Я поставлен (поставлена) в известность, что я госпитализирован (госпитализирована) в отделение ОХТ. Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания».

Однако в ИДС согласия пациента на проведение противоопухолевой лекарственной терапии не представлено. Предполагаемый объем лечения, а также то, что пациент конкретно согласен на полихимиотерапию (написано пациентом собственноручно), в ИДС не указано. Отсутствует дата подписания ИДС.

Таким образом, из содержания вышеуказанного ИДС следует, что пациенту, поступившему в ОХТ, не предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи (применении противоопухолевой лекарственной терапии), связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, что является доказательством ненадлежащего информирования пациента и может быть расценено как добровольное информированное согласие пациента на беспредметное вмешательство. При этом дата подписания ИДС отсутствует.

Применение финансовых санкций в размере 205 135,85 руб. к медицинской организации по вышеуказанным 29 случаям ХКФОМС признано обоснованным.

Поскольку по результатам проведенной реэкспертизы нарушения, выявленные страховой медицинской организацией в 29 случаях оказания медицинской помощи, специалистами ХКФОМС были подтверждены, что также нашло свое подтверждение в ходе судебного разбирательства, решением ХКФОМС от 15.06.2020 № 43 претензия КГБУЗ «ОД» правомерно была признана необоснованной.

Не соглашаясь с решением ХКФОМС от 15.06.2020 № 43, заявитель указывает на то, что код дефекта 4.3 подразумевает отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях. То есть, фактически данный код дефекта подразумевает полное отсутствие информированного добровольного согласия. Однако в данном случае, в медицинских картах пациентов имеется заполненное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в связи с чем, применение кода дефекта 4.3 является неправомерным. Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н утверждена форма информированного добровольного согласия только для первичной медико-санитарной помощи и распространяется на медицинские вмешательства, поименованные в Перечне, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н. Для специализированной медицинской помощи, в том числе для химиотерапии, форма информированного добровольного согласия не разработана. При этом с 25.11.2013 пациенты должны давать согласие на любой вид медицинского вмешательства по форме, утвержденной Минздравом России. Однако Минздрав России до настоящего времени форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не утвердил. Поэтому медицинская организация до утверждения формы информированного добровольного согласия Минздравом России вынуждена самостоятельно разрабатывать и использовать формы информированного добровольного согласия на применяемые медицинские вмешательства с соблюдением законодательства Российской Федерации. Вследствие этого, форма информированного добровольного согласия, утвержденная Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н, может браться за основу медицинской организацией. В данном случае КГБУЗ «ОД» выполнило все требования действующего законодательства по получению у пациентов информированного добровольного согласия.

Указанные доводы заявителя суд отклоняет по следующим основаниям.

Исходя из положений части 1 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ, информированное добровольное согласие – это добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В силу части 8 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок и формы дачи информированного добровольного согласия утверждены только в отношении отдельных видов медицинского вмешательства при получении первичной медико-санитарной помощи (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н).

Единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства при оказании иных видов медицинской помощи в настоящее время не утверждена, однако форма информированного добровольного согласия разрабатывается медицинской организацией и оформляется с указанием обязательных сведений, предусмотренных частью 1 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Информированное добровольное согласие оформляется на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации. Документ оформляется в письменной форме. В силу закона информированное добровольное согласие подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем и медицинским работником; содержится в медицинской документации пациента.

При оказании специализированной медицинской помощи, к которой относится медицинская помощь при онкологических заболеваниях, содержание формы информированного добровольного согласия должно полностью соответствовать требованиям, установленным частью 1 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ, а именно, наличие полной информации о целях медицинского вмешательства, о методах оказания медицинской помощи, о возможных вариантах медицинского вмешательства (перечисление вариантов), о риске, связанном с вмешательством и предполагаемыми методами оказания помощи, о предполагаемом результате оказания медицинской помощи.

При применении лекарственной химиотерапии следует руководствоваться Приказом Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям».

Пунктом 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 № 494, предусмотрены специальные требования, согласно которым перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

Таким образом, содержание формы информированного добровольного согласия пациента на применение химиотерапевтических средств должно строго соответствовать требованиям, установленным вышеназванным приказом.

Если из содержания информированного добровольного согласия не следует, что пациенту перед началом лечения в доступной форме предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, а также если информированное добровольное согласие не заверено собственноручно подписью пациента (его законного представителя), то такое информированное добровольное согласие не является доказательством надлежащего информирования пациента.

До проведения противоопухолевой химиотерапии наиболее значимым является предоставление пациенту информации о побочных явлениях и рисках предполагаемого вмешательства. Часто наблюдаются тошнота, рвота, потеря аппетита и другие побочные явления. Некоторые противоопухолевые антибиотики обладают кардио-, нефро- и нейротоксичностью. При применении отдельных препаратов возможно развитие гиперурикемии и инфекционных осложнений. Эстрогены, андрогены и их аналоги могут вызывать гормональные расстройства. В результате использования цитостатиков отмечается токсическая энцефалопатия, а также интенсивное выпадение всех видов волос, в том числе ресниц и бровей.

Как установлено судом, в оспариваемых страховых случаях в информированном добровольном согласии пациентов онкологического диспансера, поступивших в ОХТ, указано: «Я поставлен (поставлена) в известность, что я госпитализирован (госпитализирована) в отделение ОХТ. Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания».

Таким образом, из содержания информированного добровольного согласия следует, что пациентам, поступившим в ОХТ, не предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи (применение противоопухолевой химической лекарственной терапии), связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, что является доказательством ненадлежащего информирования пациента и может быть расценено как дача добровольного информированного согласия пациента на беспредметное вмешательство.

Согласия пациента на применение отдельных препаратов и их комбинаций в рамках химиотерапевтических схем, предусмотренных действующими клиническими рекомендациями (протоколами лечения), не представлено.

В представленной первичной медицинской документации по оспариваемым случаям застрахованные лица дали информированное добровольное согласие на проведение диагностических исследований, анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, RW, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, биопсий, физиотерапевтических процедур.

Фактически из информированного добровольного согласия следует, что пациент не дал свое согласие на применение конкретных методов оказания медицинской помощи.

Исходя из изложенного, указанная форма согласия не может быть расценена, как дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи и свидетельствует об отсутствии информированного согласия.

В соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Приложения 8 к Порядку № 36 в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) включены дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

В свою очередь, отсутствие предусмотренной частью 1 статьи 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ обязательной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, делает информированное согласие несостоявшимся, что расценивается как отсутствие информированного согласия и является нарушением пункта 4.3 раздела 4 Приложения 8 к Порядку № 36.

Доводы заявителя о том, что Приказ Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» в данном случае не подлежит применению ввиду того, что указанное Положение определяет порядок применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, суд отклоняет, учитывая, что оказание медицинской помощи при онкологических заболеваниях включает в себя лекарственную химиотерапию, подлежащую применению у данной категории больных по жизненным показаниям.

Иные приведенные в ходе судебного разбирательства доводы заявителя суд также отклоняет, как неосновательные.

Принимая во внимание установленные в судебном заседании обстоятельства, суд приходит к выводу о том, что решение ХКФОМС от 15.06.2020 № 43 в части признания претензии учреждения от 18.02.2020 № 01-09/219 необоснованной соответствует действующему законодательству Российской Федерации и не нарушает права и законные интересы заявителя в осуществляемой им деятельности, в связи с чем, оснований для признания указанного решения недействительным не имеется.

С учетом изложенного, требования заявителя удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. относятся на заявителя, требования которого не были судом удовлетворены.

На основании пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации заявителю из федерального бюджета подлежит возврату государственная пошлина в размере 4 103 руб., излишне перечисленная при обращении в арбитражный суд платежным поручением от 29.07.2020 № 263109.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Возвратить Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) из федерального бюджета государственную пошлину в размере 4 103 руб., излишне перечисленную при обращении в арбитражный суд платежным поручением от 29.07.2020 № 263109.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в двухмесячный срок после вступления его в законную силу – в Арбитражный суд Дальневосточного округа, через Арбитражный суд Хабаровского края при условии, что решение суда было предметом рассмотрения Шестого арбитражного апелляционного суда или Шестой арбитражный апелляционный суд отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья М.А. Барилко