Решение от 24 июля 2023 г. по делу № А44-907/2023

20/2023-40060(1)



АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Великий Новгород Дело № А44-907/2023 Резолютивная часть решения объявлена 24 июля 2023 года

Решение в полном объеме изготовлено 24 июля 2023 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи Л.А. Максимовой при ведении протокола судебного заседания помощником судьи А.В. Соколовой,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконными действий, при участии: от заявителя: представителя ФИО1 по дов. от 17.10.2022; представителя ФИО2 по дов. от 17.10.2022;

от ответчика: начальника отдела ФИО3 по дов. от 09.01.2023 № 1,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Фонд) о признании незаконными действий Фонда по снятию оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 48 075,93 руб. по результатам проведения повторного медико-экономического контроля счетов № 323 от 30.04.2018, № 423 от 31.03.2020, № 445 от 30.09.2020, № 457 от 31.12.2020, № 477 от 13.04.2021, № 585 от 27.04.2022 (с учетом принятого судом уточнения требований; том 1 лист 78).

В судебном заседании представители Общества требования поддержали по основаниям, изложенным в заявлении, в письменных дополнениях к нему от 30.05.2023, (том 2 лист 18) и в письменных возражениях на отзыв Фонда (том 3), пояснив, что Общество не оспаривает то обстоятельство, что в спорных случаях гражданам, проживающим в ином субъекте Российской Федерации, и обратившимся в Общество по полису ОМС, не оказывалась неотложная медицинская помощь в рамках лицензионной деятельности по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара по лицензии Общества от 26.02.2020

№ ЛО41-01073-53/00327597); при предоставлении сведений в Фонд электронная платформа информационного ресурса не позволяла Обществу при выборе вида помощи выбрать иное, чем «плановая медицинская помощь», в связи с чем, возникла спорная ситуация, по которой в обоснование своей позиции Общество ссылается на подпункт 1 и подпункт 2 части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, закрепляющие право любого гражданина на оказание


первичной специализированной медико-санитарной помощи либо по направлению врача, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию с учетом порядков оказания медицинской помощи. С приведенными положениями закона корреспондируют нормы пункта 21 Положения об организации оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в силу которых также первичная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, или же при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию. Общество настаивало, что действующее законодательство

не предусматривает для обратившегося за первичной медико-санитарной помощью гражданина, проживающего в ином регионе, чем регион обращения за медицинской помощью, предоставления каких-либо документов, кроме полиса ОМС, как

не предусматривает для медицинской организации возможности отказа в такой помощи при предъявлении полиса ОМС.

Кроме того, представители Общества настаивали на процессуальных нарушениях при проведении оспариваемых действий, утверждая, что Фонд не имел законом предоставленного права на проведение повторной медико-экономической экспертизы, полагал, что к спорным правоотношениям применим срок исковой давности.

Представитель Фонда в судебном заседании требования Общества не признала по мотивам, приведенным в отзыве от 16.03.2023 (том 1 лист 65), в письменных пояснениях к нему от 20.04.2023 (том 1 лист 79), от 26.05.2023 (том 2 лист 4), от 20.06.2023 (том 2 лист 26), от 30.06.2023 (том 3), настаивая, что оспариваемые действия соответствуют нормативному регулированию и не нарушают законные интересы Общества. Представитель Фонда

не оспаривала право гражданина, проживающего в ином субъекте Российской Федерации, чем тот, в котором гражданин обратился в медицинскую организацию, на самостоятельное обращение в медицинскую организацию за первичной медико-санитарной помощью, но утверждала, что такое обращение должно соответствовать установленному Порядку, утвержденному приказом Минздарава России от 21.12.2012 № 1342н, пункт 12 которого предусматривает при выборе медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме наличие направления на оказание такой помощи, выданного лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей определенное данным пунктом заявление. Поскольку Общество не располагало доказательствами наличия таких направлений по спорным счетам на оплату услуг (первичной специализированной помощи), по которым снята оплата оказанной медицинской помощи на сумму 48 075,93 руб., то снятие оплаты произведено правомерно.

Наряду с указанным представитель Фонда настаивала на отсутствии процессуальных нарушений при проведении оспариваемых действий, утверждая, что к спорным правоотношениям срок исковой давности не применим, ссылалась на Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее-Правила ОМС), в частности на пункты 141,142,143 144,145 названных Правил, утверждая, что Фонд действовал в спорной ситуации строго в соответствии с нормами указанных пунктов, проведя медико-экономический контроль по уже оплаченным счетам, по которым территориальные отделения Фонда медицинского страхования Вологодской, Псковской, Самарской областей представили в Фонд акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (том 1 лист 47).

Суд рассмотрел дело в порядке статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ); судебное разбирательство прерывалось в порядке

статьи 163 АПК РФ.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав письменные материалы дела, суд установил следующее.

В адрес Фонда поступили Акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения: от ТФОМС Псковской области - акт от 25.12.2019 № АСТ_10392 по счету


№ 10392 от 08.08.2019; от ТФОМС Псковской области – акт от 20.10.2020 № ACT_13199 по счету № 13199 от 21.10.2020; от ТФОМС Самарской области – акт от 19.06.2020

№ ACT_12724 по счету № 12724 от 11.06.2020; от ТФОМС Вологодской области – акт от 10.02.2021 № АСТ_13457 по счету № 13457 от 25.01.2021; от МГФОМС от 06.07.2021

№ ACT_14888 по счету № 14888 от 28.05.2021 (том 1 листы 48-58).

По результатам рассмотрения данных актов Фонд провел повторный медико-экономический контроль и, основываясь на нормах статьи 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Закон № 326-ФЗ), пункта 173 Правил ОМС, сумму, не подлежащую оплате по результатам медико-экономического контроля, согласно статье 41 Закона

№ 326-ФЗ удержал из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

Общество не согласилось с действиями Фонда по снятию оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 48 075,93 руб. по результатам проведения повторного медико-экономического контроля счетов № 323 от 30.04.2018, № 423 от 31.03.2020, № 445 от 30.09.2020, № 457 от 31.12.2020, № 477 от 13.04.2021, № 585 от 27.04.2022, обжаловало указанные действия Фонда в судебном порядке.

В силу части первой статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ для признания арбитражным судом недейс вительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из изложенных норм права, для признания арбитражным судом действий Фонда незаконными необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их требованиям закона или иным нормативным правовым актам и нарушение ими прав и законных интересов Общества в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Оценив доводы лиц, участвующих в деле, в совокупности и взаимной связи с имеющимися в деле письменными доказательствами, суд полагает заявление Общества необоснованным и неправомерным в силу следующего.

Так, несостоятельны доводы Общества о допущенных Фондом процессуальных нарушениях при проведении оспариваемых действий, со ссылкой на то, что Фонд не имел законом предоставленного права на проведение повторной медико-экономической экспертизы, как несогласующиеся с положениями Правил ОМС.

Согласно пункту 133 указанных Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.


Пунктом 138 Правил ОМС медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи (пункт 139 Правил ОМС).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет (пункт 141 Правил ОМС).

Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения (пункт 142 Правил ОМС).

Согласно пункту 143 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 настоящих Правил.

Позиции счета, требующие повторного рассмотрения, в соответствии с пунктом 144 Правил ОМС принимаются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются. Согласно пункту 145 Правил оплата исправленной части счета производится территориальным фондом по месту страхования не позднее десяти рабочих дней с даты получения информации от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи в электронном виде.

С 28.05.2019 вступили в действие Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, однако, порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в части расчетов с медицинской организацией не изменялся.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, по спорным счетам Фондом Новгородской области проведен медико-экономический контроль, с учетом результатов которого медицинская помощь, оказанная Обществом, в спорной сумме


48 075,93 руб. оплачена, что не оспаривается Обществом; счета по межтерриториальным расчетам направлены в соответствующие территориальные фонды.

МГФОМС, ТФОМС Самарской области, Псковской области, Вологодской области являются территориальными государственными внебюджетными фондами, осуществляющими отдельные полномочия страховщика в системе обязательного медицинского страхования на территории соответствующих субъектов Российской Федерации, в соответствии с частью 3 статьи 13 Закона № 326-ФЗ.

В адрес Фонда Новгородской области от перечисленных территориальных фондов поступили Акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения: от ТФОМС Псковской области - акт от 25.12.2019 № АСТ_10392; от ТФОМС Псковской области – акт от 20.10.2020 № ACT_13199; от ТФОМС Самарской области – акт от 19.06.2020

№ ACT_12724; от ТФОМС Вологодской области – акт от 10.02.2021 № АСТ_13457; от МГФОМС от 06.07.2021 № ACT_14888 (том 1 листы 48-58), таким образом, у Фонда Новгородской области в силу пункта 143 Правил ОМС имелись законные основания для проведения медико-экономического контроля. При этом надо отметить, что сроки, предусмотренные Правилами ОМС, не являются пресекательными, срок же исковой давности вопреки доводам Общества к рассматриваемым правоотношениям не применим.

При оценке материальных оснований для проведения Фондом обжалованных действий суд отмечает следующее.

Как установлено судом и подтверждено сторонами в ходе судебного разбирательства, спорная ситуация с удержанием из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 48 075,93 руб. по результатам проведения повторного медико-экономического контроля перечисленных выше счетов, вытекает из выводов Фонда, сделанных по результатам такого контроля, что спорные счета не могли быть оплачены из средств фонда ОМС, поскольку Общество не имело законных оснований оказывать по полису ОМС гражданам из другого региона плановую (не экстренную, не неотложную) первичную специализированную медико-санитарную помощь в отсутствие направления врача медицинской организации, к которой застрахованный гражданин прикреплен по месту своего жительства по месту его страхования.

Как установлено судом и следует из материалов дела, Общество осуществляет медицинскую деятельность по адресу: Великий Новгород, ул. Псковская, д. 15, на основании бессрочной лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-53-01-000694 от 27.02.2014, затем на основании действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО41-01073-53/00327597 от 26.02.2020 с правом оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, при оказании которой организуются и выполняются работы (услуги) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи (том 2 лист 21).

Материалами дела подтверждается также, что Общество в рассматриваемом периоде было включено в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Новгородской области (том 2 листы 29-100).

Таким образом, Общество является субъектом отношений по расходованию средств Фонда ОМС и участником этих отношений.

Как установлено судом, спорная сумма оплаты оказанной медицинской помощи на в размере 48 075,93 руб. относится к оказанным по полису ОМС гражданам из другого региона плановой (не экстренной, не неотложной) первичной специализированной медико-санитарной помощи при том, что Общество не являлось медицинской организацией, выбранной в установленном порядке гражданином, застрахованном в другом субъекте Российской Федерации, для получения первичной медико-санитарной помощи в плановом порядке, и в отсутствие направления врача медицинской организации, к которой


застрахованный гражданин прикреплен по месту своего жительства по месту его страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения

средствам ОМС.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее-Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь определена как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Согласно статье 4 Закона № 323-ФЗ, основными принципами охраны здоровья являются, в частности, 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; 8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья.

Согласно статье 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в частности: 1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; 2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; 3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом; 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статья 11 Закона № 323-ФЗ устанавливает гарантии недопустимости отказа в оказании медицинской помощи:

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании

не допускается.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с


порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования приведенных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не в произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе, связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В целях реализации указанных принципов Правительством Российской Федерации разрабатывается и утверждается программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Так, Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

В соответствии с пунктом 2 части 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

Реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь (статья 33 Закона № 323-ФЗ подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь); специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе специализированная медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);


стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются: экстренная -медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время

не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Статьей 21 Закона № 323-ФЗ «Выбор врача и медицинской организации» определено:

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

3.Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

6.При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее-Порядок выбора) (зарегистрировано в Минюсте России 12.03.2013 № 27617).

Таким образом, правомерны доводы Фонда, что при оказании гражданину медицинской помощи по полису ОМС выбор медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, за исключением случаев оказания


скорой медицинской помощи, осуществляется в согласно положениям Порядка выбора, утвержденного приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н.

При этом пунктом 6 Порядка выбора определены действия гражданина иного региона при выборе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи), предусматривающие подачу соответствующего заявления о выборе медицинской организации, которая после осуществления действий, предусмотренных Порядком выбора, сообщает гражданину о принятии его на медицинское обслуживание с учетом согласия врача и соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу пункта 12 Порядка выбора выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Как отмечено выше, к видам медицинской помощи относятся:

-первичная медико-санитарная помощь, которая в силу статьи 33 Закона № 323-ФЗ, включает в себя наряду с подразделяет первичной, первичную доврачебной, первичной врачебной медико-санитарной помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; -скорая, в том числе специализированная медицинская помощь; -паллиативная медицинская помощь.

Как установлено судом и следует из материалов дела, согласно имеющейся у Общества лицензии на осуществление медицинской деятельности, Общество наделено правом оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, при оказании которой организуются и выполняются работы (услуги) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи (том 2 лист 21).

Правомерны доводы Общества, что имеющаяся у него лицензия не наделяет его правом оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, который является отдельным лицензируемым видом медицинской помощи.

Однако, как правомерно утверждает Фонд, пункт 12 Порядка выбора не указывает, что только для специализированной высокотехнологичной медицинской помощи требуется направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме; первичная медико-санитарная помощь как один из видов медицинской помощи в силу статьи 33 Закона № 323-ФЗ также включает в себя первичную специализированную медико-санитарную помощь.


Более того, в любом случае, при обращении в Общество гражданина из иного субъекта Российской Федерации за первичной медико-санитарной помощью по полису ОМС Общество должно применять к его выбору медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, положения Порядка выбора, утвержденного приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н, последний же определяет действия гражданина иного региона при выборе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, имея ввиду, что исключением из указанного порядка являются только случаи оказания скорой медицинской помощи; иное толкование противоречит Порядку выбора.

Вместе с тем, в рассматриваемых случаях Порядок выбора соблюден не был; по спорным счетам Общество оказывало первичную специализированную медико-санитарную помощь в плановом порядке, направляя к себе на дневной стационар по своим же направлениям, пациентов, находящихся за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом указанные пациенты, обратившиеся в клинику Общества, не выбирали ее в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления, в соответствии с Приказом № 1342н.

Таким образом, Общество не имело права оказывать таким лицам первичную медико-санитарную помощь в плановой форме и выдавать направления на оказание первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в свое же медицинское учреждение.

Соответственно, обжалованные действия Фонда по снятию оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 48 075,93 руб. по результатам проведения повторного медико-экономического контроля счетов № 323 от 30.04.2018, № 423 от 31.03.2020, № 445 от 30.09.2020, № 457 от 31.12.2020, № 477 от 13.04.2021, № 585 от 27.04.2022, не только проведены в отсутствие процессуальных нарушений, но являются законными и обоснованными в свете приведенных выше положений действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения.

Не исключает данные выводы ссылка Общества на подпункт 1 и подпункт 2 части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, закрепляющие право любого гражданина на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи либо по направлению врача, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, как и ссылка на пункт 21 Положения об организации оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в силу которых первичная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию, поскольку рассматриваемый Порядок выбора также предусматривает возможность самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, так как согласно пункту 3 Порядка выбора, выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

При этом необходимо учитывать, что Порядок выбора определяет дальнейшие действия гражданина, обратившегося за первичной медико-санитарной помощью (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи), за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и учтен при формировании средств фонда ОМС для региона проживания.

Доказательства соблюдения данного Порядка выбора в спорных случаях в материалах дела отсутствует, Общество не настаивало, что требовало от граждан, проживающих на территории иных субъектов, чем Новгородская область, соблюдения данного Порядка.

Исходя из изложенного, требования Общества по настоящему делу как необоснованные и неправомерные подлежат отклонению судом.


Проверив обжалованные действия Фонда на соответствие приведенным выше положениям Закона № 326-ФЗ, Закона № 323-ФЗ, Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н, руководствуясь статьями 167-170,176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

1.В удовлетворении требований общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) отказать.

2.Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Вологда) в течение месяца со дня его принятия.

Судья Л.А. Максимова

Электронная подпись действительна.

Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 01.03.2023 10:59:00

Кому выдана Максимова Людмила Александровна