Решение от 24 мая 2017 г. по делу № А05-4696/2017

2010/2017-45184(3)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4696/2017
г. Архангельск
25 мая 2017 года


Резолютивная часть решения объявлена 18 мая 2017 года

Решение в полном объеме изготовлено 25 мая 2017 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Бутусовой Н.В. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Пермитиной С.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Северодвинский родильный дом» (ОГРН <***>; место нахождения: Россия, 164504, <...>)

к ответчику - акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; место нахождения: Россия, 117997, <...>)

с привлечением третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; место нахождения: 163000, <...>)

о взыскании 881 900 руб. 19 коп.

при участии в судебном заседании представителя истца ФИО1 (доверенность от 28.03.2017), представителя ответчика ФИО2 (доверенность от 30.0.2016), представителя третьего лица ФИО3 (доверенность от 30.03.2017), ФИО4 (доверенность от 25.01.2017),

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Северодвинский родильный дом» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания

«СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик) о взыскании 881 900 руб. 19 коп. долга за услуги, оказанные в декабре 2016 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01-57/16-19 от 01.01.2016.

В процессе судебного разбирательства к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее –

АПК РФ) привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Территориальный фонд).

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал.

Представители ответчика и третьего лица в удовлетворении иска просили отказать, указывая на то, что спорная сумма составляет стоимость медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема.

Также ответчик сослался на то, что истцом избран неверный способ защиты. Решением Территориального фонда от 28.02.2017 № 06 истцу было отказано в удовлетворении претензии об обжаловании результатов медико-экономического контроля счета № 830 от 18.01.2017, проведенного ответчиком. Отказ ответчика в оплате услуг по спорному счету признан Территориальным фондом правомерным и обоснованным. Данное решение Территориального фонда истцом не обжаловано, следовательно, основания для взыскания спорной суммы отсутствуют.

Исследовав доказательства по делу, суд пришел к выводу об удовлетворении иска по следующим основаниям.

Постановлением Правительства Архангельской области от 22.12.2015 № 568-пп утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2016 год (далее – Территориальная программа).

В пункте 21 Территориальной программы приведен перечень заболеваний и состояний, при которых гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно, в том числе беременность, роды, послеродовой период и аборты.

Профилактика, диагностика, лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период) отнесены к специализированной медицинской помощи. Данная помощь оказывается за счет средств ОМС, что следует из пунктов 6, 21, 24 Территориальной программы.

В соответствии с приложением № 2 к Территориальной программе истец (порядковый номер 37) включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год.

01.01.2016 между истцом (по договору организация) и ответчиком (по договору страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату и медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01-57/16-19.

По условиям указанного договора организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора), обеспечить застрахованным гражданам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 4.1 договора).

По указанному договору истец в декабре 2016 года оказал медицинскую помощь (родоразрешение). Стоимость данных услуг, оказанных в спорном периоде, составила 881 900 руб. 19 коп. На указанную сумму истцом к оплате был выставлен счет

№ 830 от 18.01.2017.

В соответствии с актом медико-экономического контроля № 000048246 от 24.01.2017 ответчик полностью отказал в оплате медицинской помощи на сумму

881 900 руб. 19 коп. по предъявленному истцом счету № 830 от 18.01.2017 в связи предъявлением медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской

помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2).

Сам факт оказания истцом медицинских услуг в полном объеме ни ответчиком, ни третьим лицом не оспариваются.

Поскольку предъявленный к оплате счет № 830 от 18.01.2017 на сумму 881 900 руб. 19 коп. ответчиком не оплачен, истец направил ответчику протокол разногласий

к ежегодному акту сверки по оплате медицинской помощи по договору № 01-57/16-19,

в котором потребовал оплатить задолженность по спорному счету в сумме 881 900 руб. 19 коп. Данный протокол был вручен ответчику 07.02.2017.

В ответе на претензию (письмо от 10.02.2017 № ГМф-33-03/560) ответчик подтвердил свой отказ в оплате медицинской помощи по причине ее оказания сверх объемов, распределенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС для истца.

Неисполнение ответчиком требований, изложенных в претензии, явилось основанием для обращения в суд с настоящим иском.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ

"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон

N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Истцом в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в спорный период (декабрь 2016 года) была оказана медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой. Соответственно данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что

страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 года N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Таким образом, страховая медицинская организация имела возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Суд считает, что в рассматриваемой ситуации с учетом вида оказываемой медицинской помощи истец не мог отказать обратившемуся к нему лицу в оказании

необходимой медицинской помощи по мотивам превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента и плода.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N ВАС-14644/13 от 18.11.2013 недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Пунктом 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан медицинской помощью (по перечню, включенному в указанную территориальную программу), то медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Согласно правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015, № 303-ЭС16-10668 от 08.09.2016, № 301-ЭС16-3997 от 23.05.2016, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Следовательно, превышение фактических объемов оказанных истцом услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате.

На основании изложенного, доводы ответчика и третьего лица о превышении фактических объемов оказания услуг над запланированными судом отклоняются в связи с их несостоятельностью.

Возражая по иску, ответчик также сослался на то, что результаты медико- экономического контроля спорного счета № 830 от 18.01.2017 были обжалованы истцом в

Территориальный фон согласно претензии от 06.06.2017 № 166. Претензия была вручена Территориальному фонду 07.02.2017.

Решением от 28.02.2017 № 06 Территориальный фонд отказал в удовлетворении претензии истца, признав действия ответчика правомерными и обоснованными.

Поскольку данное решение Территориального фонда не обжаловано, ответчик считает, что истцом избран неверный способ защиты, в связи с чем в иске также просит отказать.

С данной позицией суд не может согласиться по следующим основаниям.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинской организации предоставлено право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326- ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

Пунктом 75 Порядка установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).

Таким образом, указанный выше порядок является лишь добровольным альтернативным способом урегулирования спора в досудебном порядке. Однако данный порядок обжалования результатов медико-экономического контроля не является обязательным, как не является обязательным и обжалование решения Территориального фонда, с которым медицинская организация не согласна. В этом случае медицинская организация не лишена права прибегнуть к иным способам защиты прав, перечень которых предусмотрен статьей 12 ГК РФ.

Территориальный фонд в рамках рассматриваемого спора привлечен к участию в деле в качестве третьего лица. Доказательств обоснованности принятого решения от 28.02.2017 № 06 Территориальный фонд не представил, фактическое оказание услуг не оспаривал. Само решение Территориального фонда не препятствуют суду оценить правомерность и обоснованность заявленного истцом требования о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг и не исключает возможность удовлетворения законных требований истца.

При таких обстоятельствах, поскольку ответчиком не представлено доказательств оплаты задолженности в сумме 881 900 руб. 19 коп. за оказанные истцом в декабре 2016 года услуги в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, суд удовлетворяет исковые требования истца. С ответчика в пользу истца суд взыскивает 881 900 руб. 19 коп.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 20 638 руб. (платежное поручение № 521424 от 12.04.2017) относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Северодвинский родильный дом» (ОГРН <***>) 881 900 руб. 19 коп. долга, 20 638 руб. 00 коп. расходов по уплате государственной пошлины по иску.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья Н.В. Бутусова.