Решение от 14 февраля 2022 г. по делу № А50-29494/2021

Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е


г. Пермь Дело № А50-29494/2021

«14» февраля 2022 года


Резолютивная часть решения объявлена 7 февраля 2022 года. Полный текст решения изготовлен 14 февраля 2022 года.


Арбитражный суд Пермского края в составе судьи В.Ю. Носковой при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Н.А. Климовой, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская больница № 6» (ОГРН <***> ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***> ИНН <***>)

о признании акта от 15.10.2021 № 103 недействительным в части,

при участии представителей:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 29.12.2021, предъявлен паспорт,

от Фонда – ФИО2 по доверенности от 10.01.2022 № 07/20, предъявлен паспорт, ФИО3 по доверенности от 03.02.2022 № 07/796, предъявлен паспорт;

лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом путем направления в их адрес копий определения о принятии заявления к производству заказным письмом с уведомлением, а также размещения данной информации на официальном сайте суда, ссылка на который имеется в определении о принятии заявления к производству,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Городская больница № 6» (далее – заявитель, Учреждение, Больница) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – Фонд, Территориальный фонд) о признании недействительным акта от 15.10.2021 № 103 в части суммы 12 092 443 руб. и штрафа в размере 1 255 240, 41 руб.,

Определением от 03.12.2021 указанное заявление принято судом к производству, назначено к рассмотрению под председательством судьи Ю.В. Шаламовой (л.д. 1-2).

Определением суда от 07.02.2022 осуществлена замена судьи, рассмотрение дела № А50-29494/2021 передано на рассмотрение судье В.Ю. Носковой.

Ввиду замены в составе суда судебное разбирательство начато с начала.

В обоснование заявленных требований Учреждение указывает на ошибочность выводов Фонда о нецелевом использовании денежных средств в части их направления на оплату услуг сторожей здания, расположенного по адресу: <...>, в котором медицинская помощь не оказывается с 2017 года. По мнению заявителя, расходы учреждения на обеспечение сохранности объектов недвижимости являлись вынужденными и необходимыми, а потому в отсутствие иного финансирования названных затрат и отказа собственника принять спорный объект, названные расходы могут быть возмещены за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). В отношении расходов на оказание неотложной помощи по адресу: <...>, в отсутствие лицензии на данный вид деятельности по указанному адресу отмечает, что по спорному адресу располагается кабинет неотложной помощи, медицинская помощь оказывается на дому, что исключает возможность обращения пациентов по указанному адресу непосредственно за получением медицинской помощи. Считает ошибочными заявитель и выводы Фонда о нецелевом использовании средств ОМС в случае подписания договоров на оказание консультационных услуг непосредственно с врачами - физическими лицами, а не медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление данного вида деятельности. По мнению заявителя, несение расходов на оплату услуг консультантов из других медицинских учреждений направлено на оказание качественной медицинской помощи и не свидетельствует о нецелевом расходовании денежных средств. Относительно нарушений при оплате труда медицинских дезинфекторов полагает, что нецелевое использование бюджетных средств заявителем в данном случае также не допущено, поскольку принятие на должность медицинских дезинфекторов лиц, имеющих специальность «аппаратчик стерилизации», является достаточным для исполнения норм действующего законодательства. При непринятии указанных доводов просит снизить размер наложенных оспариваемым актом штрафов в 20 раз.

Территориальный фонд с требованиями заявителя не согласился по основаниям, изложенным в письменном отзыве (л.д. 1-5 тома 2). Считает, что в нарушение условий тарифных соглашений заявителем средства ОМС использованы не по целевому назначению на оплату расходов, не включённых в структуру тарифов на оказание медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС, а именно на оплату труда сторожей, осуществляющих охрану объекта, не используемого для оказания медицинской помощи; оплату транспортных услуг, труда врачей и среднего медицинского персонала кабинета неотложной медицинской помощи по адресу: <...>, в отсутствие лицензии на осуществление медицинской деятельности по указанному адресу; оплату труда привлеченных специалистов по гражданско-правовым договорам, являющимся недействительными в виду отсутствия у привлекаемых лиц самостоятельной лицензии на осуществление медицинской деятельности; оплату труда медицинских дезинфекторов, не имеющих соответствующих сертификатов специалиста.

В судебном заседании представитель Общества на заявленных требованиях настаивал, представители Фонда поддержали доводы, изложенные в письменном отзыве, просили требования оставить без удовлетворения.

Рассмотрев материалы дела, исследовав письменные доказательства, заслушав объяснение лиц участвующих в деле, суд приходит к следующим выводам.

Из обстоятельств дела следует, что в период с 09.09.2021 по 15.10.2021 Фондом проведена плановая проверка использования средств обязательного медицинского страхования, полученных заявителем на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС за периоды с 01.01.2019 по 31.12.2020, по результатам которой составлен акт от 15.10.2021 № 103 (л.д.16-100 том 1).

Названным актом зафиксировано использование Учреждением средств в сумме 12 552 404, 11 руб. не по целевому назначению, в связи с чем Обществу предложено возвратить указанные средства Фонду, а также уплатить штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (1 255 240, 41 руб.).

Считая, что акт от 15.10.2021 № 103 в части суммы 12 092 443 руб. и штрафа в размере 1 255 240, 41 руб., не соответствует законодательству, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением о признании его недействительным в указанной части.

Суд, с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, исследованных согласно требованиям, предусмотренным статьями 9, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) полагает, что требования заявителя подлежат удовлетворению частично.

В соответствии с частью 4 статьи 198 АПК РФ заявление о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Учитывая, что оспариваемый акт составлен 15.10.2021, а с заявлением об оспаривании названного акта Больница обратилась в арбитражный суд 25.11.2021 (л.д.232 том 1), следовательно, заявителем соблюдён трёхмесячный срок, предусмотренный частью 4 статьи 198 АПК РФ.

По смыслу статей 10, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, подпункта 8.12 пункта 8 раздела 3 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктами, 1 2 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее – Порядок, Порядок № 255н), территориальным фондом осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации), (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации). Контроль осуществляется путем проведения проверок.

Пунктами 17 и 17.2 Положения предусмотрено, что проверка использования средств обязательного медицинского страхования, полученных медицинскими организациями, включает проверку соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 42.3 Положения При наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, Фонд, осуществляя проверку использования Больницей средств обязательного медицинского страхования и вынося оспариваемый акт проверки, действовал в пределах предоставленных ему полномочий.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

При этом согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Из положений части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что границы целевого использования средств обязательного медицинского страхования определяются на основании тарифных соглашений в системе обязательного медицинского страхования между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

Перечень расходов является исчерпывающим и расширительному толкованию не подлежит.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании статьи 21 Федерального закона № 326-ФЗ средства обязательного медицинского страхования формируются за счет различных источников, в том числе за счет средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование, а также за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

Согласно части 5 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения: выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации; ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями; выполнения функций органа управления территориального фонда. Данный перечень расходов является исчерпывающим и расширительному толкованию не подлежит.

Таким образом, средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

Согласно пункту 3 статьи 144 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 28 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджетная система Российской Федерации основана на принципах адресности и целевого характера бюджетных средств.

Согласно статье 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации принцип адресности и целевого характера бюджетных средств означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации (статья 47 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Под нецелевым использованием бюджетных средств понимается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации (в структуру которых в силу статей 10, 13 БК РФ входят, в том числе бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов) и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств (часть 1 статьи 306.4 БК РФ).

Нецелевое использование бюджетных средств, выразившееся в нецелевом использовании финансовыми органами (главными распорядителями (распорядителями) и получателями средств бюджета, которому предоставлены межбюджетные трансферты) межбюджетных субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, а также кредитов бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, влечет бесспорное взыскание суммы средств, полученных из другого бюджета бюджетной системы Российской Федерации, и платы за пользование (часть 3 статьи 306.4 БК РФ).

Частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлена обязанность медицинской организации возвратить в течение 10 рабочих дней со дня предъявления Фондом соответствующего требования средства, использованные не по целевому назначению.

Таким образом, средства обязательного медицинского страхования относятся к государственным финансовым средствам, имеющим особый правовой режим, и подлежат использованию в соответствии с их целевым назначением. Нецелевое расходование этих средств является основанием для их возврата.

Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется медицинской организацией на основании полученного акта в порядке, определенном Федеральным законом № 326-ФЗ (часть 27 Положения).

Таким образом, акт проверки, содержащий требование о возврате использованных не по целевому назначению средств ОМС и уплате штрафа, является для медицинской организации основанием для возврата в бюджет территориального фонда использованных медицинской организацией не по целевому назначению средств обязательного медицинского страхования.

Согласно разделу 1 территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Пермского края медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утверждённой постановлением Правительства Пермского края от 02.02.2019 № 48-п, расходование средств в рамках реализации Программы по видам медицинской помощи, включённым в базовую программу ОМС, осуществляется медицинскими организациями в соответствии с Тарифным соглашением на соответствующий финансовый год и на плановый период.

В соответствии с Тарифным соглашением на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, являющимся приложением № 4 к протоколу Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Пермского края от 28.12.2018 № 12, тариф - система ставок, определяющих размер оплаты за единицу объема медицинской помощи, медицинскую услугу, законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепившихся лиц, размер возмещения и состав компенсируемых расходов МО по оказанию медицинской помощи.

В ходе проверки Фондом установлено, что заявителем в нарушение пункта 11.5 Тарифного соглашения на 2019 год, пункта 11.4 Тарифного соглашения на 2020 год, средства ОМС направлены на оплату труда сторожей, осуществляющих охрану объекта, не используемого для оказания медицинской помощи.

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в спорный период устанавливалась Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС, Правила № 158н), который утратил силу в связи с изданием и вступлением в силу приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – правила № 108н).

В соответствии с пунктом 156 Правил ОМС, тарифы включали в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

Исходя из пункта 157 Правил № 158н, пункт 186 Правил № 108н тариф на оплату медицинской помощи включал в себя: 1) расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ; 2) дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 8 статьи 35 Закона № 326-ФЗ; 3) расходы, определенные территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.

Пунктом 158 Правил № 158н, пунктом 192 правил № 108н определялось, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

На основании пунктов 158.1 Правил № 158н, пунктом 193 правил № 108н в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитывались следующие группы затрат: - затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); - затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.

Пунктом 158.2 Правил, пунктом 194 правил № 108н закреплялось, что к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

В составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, в силу пункта 158.3 Правил № 158н, пунктом 195 правил № 108н выделялись следующие группы затрат: - затраты на коммунальные услуги; - затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (далее - затраты на содержание недвижимого имущества).

Таким образом, из буквального смысла вышеприведённых норм права следует, что средства ОМС могут быть направлены на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией, в случае, если указанные объекты используются медицинской организацией в медицинской деятельности.

В рассматриваемом случае, на основании приказа Больницы от 22.11.2017 №; 440 в здании поликлиники, расположенном по адресу: <...>, с 27.11.2017 прекращено оказание медицинской помощи.

С учётом изложенного, правомерным является вывод Фонда о том, что заявитель был не вправе производить оплату труда сторожей, осуществляющих охрану здания поликлиники, расположенного по адресу: <...>, не используемого для оказания медицинской помощи, за счет средств ОМС.

Направление Обществом средств ОМС в размере 2 341 404, 42 руб. на цели, не соответствующие целям, установленным Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания населению Пермского края медицинской помощи на соответствующий год, является нецелевым использованием средств ОМС.

Доводы заявителя о том, что расходы учреждения на обеспечение сохранности объектов недвижимости являлись вынужденными и необходимыми, а потому в отсутствие иного финансирования названных затрат и отказа собственника принять спорный объект, названные расходы подлежат возмещению за счёт средств ОМС, судом исследованы и отклонены как необоснованные.

Само по себе обращение Больницы к Министерству здравоохранения Пермского края с просьбами об изъятии здания, расположенного по адресу: <...>, из оперативного управления заявителя, не является доказательством фактического использования здания для оказания медицинских услуг, а потому не свидетельствует о наличии возможности направлять средства ОМС на обеспечение сохранности вверенного заявителю имущества.

С учетом изложенного, содержащееся в оспариваемом акте требование о возврате средств ОМС в размере 2 341 404, 42 руб., а также привлечение Учреждения к ответственности в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению, является правомерным.

Из материалов дела следует, что в качестве основания для признания факта нецелевого использования средств ОМС послужили выводы Фонда о расходовании средств ОМС на оплату транспортных услуг, труда врачей и среднего медицинского персонала кабинета неотложной медицинской помощи по адресу: <...>, в отсутствие лицензии на осуществление медицинской деятельности по указанному адресу.

Под медицинской помощью Федеральный закон № 323-ФЗ понимает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2).

На основании статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь (часть 2).

В соответствии с частью 3 статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В соответствии с пунктом 2 статьи 3 Закона о лицензировании лицензия представляет собой специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость выдачи такого документа в форме электронного документа.

Пунктом 8 статьи 3 Закона о лицензировании определено, что место осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию - объект (помещение, здание, сооружение, иной объект), который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) используется при его осуществлении, соответствует лицензионным требованиям, принадлежит соискателю лицензии или лицензиату на праве собственности либо ином законном основании, имеет почтовый адрес или другие позволяющие идентифицировать объект данные. Место осуществления лицензируемого вида деятельности может совпадать с местом нахождения соискателя лицензии или лицензиата.

Из содержания статьи 9 Закона о лицензировании, пунктов 3, 8 Положения о лицензировании следует, что лицо, получившее лицензию на осуществление медицинской деятельности, вправе оказывать тот перечень медицинских услуг, который отражен в приложении к выданной лицензии, а лицензируемый вид деятельности подлежит осуществлению по адресам, указанным в полученной лицензии.

В проверяемом периоде Больницей осуществлялась медицинская деятельность на основании лицензий от 24.11.2017 № ЛО-59-01-004352, от 25.01.2019 № ЛО-59-01-004871, выданных Министерством здравоохранения Пермского края бессрочно. В приложениях № 1 к названным лицензиям, указано, что они предоставляют право оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в том числе неотложной медицинской помощи, по адресу: <...>, лит.А.

В ходе проверки установлено, что медицинская помощь специалистами Больницы оказана в кабинете неотложной помощи, по адресу: <...>, то есть не по месту действия выданных заявителю лицензий.

Вместе с тем, вопреки доводам Фонда, оказание медицинской помощи не по адресу, указанному в лицензии, свидетельствует в данном случае о возможном нарушении медицинской организацией лицензионных требований, но не о нецелевом использовании средств ОМС.

Суд принято во внимание, что медицинская помощь специалистами Больницы фактически оказана. Каких-либо возражений Фондом по данному факту не приведено. При этом доводов относительно отсутствия полномочий у Больницы оказывать неотложную медицинскую помощь представителями Фонда также не заявлено.

С учетом изложенного суд полагает ошибочным вывод Фонда о нецелевом расходовании заявителем средств ОМС в сумме 7 677 184, 87 руб.

При таких обстоятельствах оспариваемый акт в части выводов о невозможности оплаты транспортных услуг, труда врачей и среднего медицинского персонала кабинета неотложной медицинской помощи по адресу: <...>, за счёт средств ОМС является необоснованным.

Таким образом, требования фонда о возврате средств, использованных не по целевому назначению в размере 7 677 184, 87 руб., привлечения к ответственности в виде соответствующего штрафа является неправомерным. Соответствующие доводы Фонда об обратном подлежат отклонению по вышеприведённым основаниям.

В ходе проверки Фондом установлено, что в спорный период Учреждение направляло средства ОМС на оплату услуг привлеченных по гражданско-правовым договорам врачей-специалистов, не являющихся индивидуальными предпринимателями, не имеющих лицензий на осуществление медицинской деятельности. По мнению контролирующего органа, приведенные обстоятельства свидетельствуют о несоблюдении Больницей норм лицензионного и гражданского законодательства, нарушении пункта 11.1 раздела III Тарифного соглашения на 2019 год, Тарифного соглашения на 2020 год, и указывают на нецелевое расходование заявителем бюджетных средств в сумме 489 785, 55 руб.

Пунктом 11 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская организация - это юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

В силу пункта 10 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ медицинской деятельностью является профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи приведена в части 7 статьи 35 Закона о медицинском страховании, согласно которой в тариф включаются, в том числе расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие расходы.

Пунктом 157 Правил № 158н, пунктом 186 Правил № 108н установлено, что тариф на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, оплату прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы.

Территориальной программой госгарантий утверждена аналогичная структура тарифов на оплату медицинской помощи (раздел IV).

По вопросу структуры тарифа Минздравом России даны разъяснения в письме от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616. Так, в целях предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи медицинские организации вправе учитывать в тарифах на оплату медицинской помощи средства на оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам (пункт 8 письма).

Следовательно, расходы на выплату вознаграждения врачу консультанту по гражданско-правовым договорам, а также страховых взносов на такое вознаграждение включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, включенной в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Заявитель в силу части 2 статьи 9 Закона о медицинском страховании является участником ОМС, осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона о медицинском страховании).

Пленум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в пункте 14.1 Постановления от 22.06.2006 № 23 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации» разъяснил, что нецелевым использованием бюджетных средств признается использование бюджетных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения.

Вопреки доводам Фонда, требование о наличии лицензии имеет правовое значение только при решении вопроса о соблюдении учреждением требований лицензионного законодательства, установленных Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30.

Само по себе нарушение лицензионных требований и условий, без установления нарушения условий расходования бюджетных средств, не является основанием для признания расходования бюджетных средств нецелевым.

Из материалов дела следует, что денежные средства в общей сумме 489 785, 55 руб. выплачены врачу-нейрохирургу ФИО4, врачу-реаниматологу ФИО5, врачу офтальмологу ФИО6 в качестве оплаты консультационных услуг. Доказательств того, что данные затраты не связаны с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), являются завышенными или чрезмерными, Территориальным фондом не представлено.

На основании изложенного, выводы Фонда, содержащиеся на страницах 69-71 Акта проверки, о нецелевом использование средств территориальной программы обязательного медицинского страхования, на оплату консультаций по гражданско-правовым договорам врача-нейрохирурга ФИО4, врача-реаниматолога ФИО5, врача офтальмолога ФИО6 в общем размере 489 785, 55 руб. следует признать ошибочными, а требование о возврате указанных сумм, привлечение к ответственности в виде соответствующего штрафа незаконными.

В ходе проверки Фондом установлено, что у заявителя в 2019-2020 годах в составе лицензируемых видов деятельности отсутствовали работы (услуги) по эпидемиологии и дезинфектологии, входящие в перечень услуг, составляющих медицинскую деятельность, в то время как Больницей производились выплаты оплаты труда из средств ОМС медицинским работникам-дезинфекторам, не имеющим требуемого уровня профессионального образования, необходимого для выполнения возложенных на них должностных обязанностей.

Как уже было сказано выше, Больница осуществляет медицинскую деятельность на основании бессрочных лицензий от 24.11.2017 № ЛО-59-01-004352, от 25.01.2019 № ЛО-59-01-004871.

В проверяемом периоде в утвержденном штатном расписании Больницы имелась должность медицинского дезинфектора. Труд указанных работников оплачивался из средств ОМС, что не отрицается заявителем.

Изложенное свидетельствует о том, что денежные средства фонда ОМС в сумме 1 584 068, 16 руб., перечисленные заявителю, направлены на заработную плату медицинским дезинфекторам, состоящим в штате лечебного учреждения.

В силу пункта 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон № 99-ФЗ) медицинская деятельность (за исключение указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), подлежит лицензированию.

Порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации медицинскими и иными организациями, а также индивидуальными предпринимателями, за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково» закреплен в Положении о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (далее – Положение о лицензировании).

Пунктом 3 названного Положения определено, что медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Из системного толкования приведенных нормативных положений следует, что лицензированию подлежит медицинская деятельность в виде работ (услуг), включенных в перечень и выполняемых в рамках оказания медицинской помощи.

На основании пункта 4 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. В свою очередь под медицинским вмешательством понимаются выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (пункт 5 статьи 2 названного Закона).

В перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, включены работы (услуги) по дезинфектологии.

Вместе с тем, как следует из системного толкования положений Закона № 99-ФЗ, Закона № 323-ФЗ, Положения о лицензировании медицинской деятельности, а также писем Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.10.2014 № 24-1/3060814-2592, от 24.05.2013 № 16и-521/13, от 09.06.2016 № 14-55/993, работы (услуги) по дезинфектологии подлежат лицензированию как вид медицинской деятельности лишь в тех случаях, когда они оказываются третьим лицам как самостоятельные работы, услуги в рамках медицинской помощи.

Судом установлено и не оспаривается сторонами, что, осуществляя на основании лицензий от 24.11.2017 № ЛО-59-01-004352, от 25.01.2019 № ЛО-59-01-004871 медицинскую деятельность, Больница проводит дезинфекционные мероприятия внутри помещений учреждения.

При этом учреждение не оказывает медицинских услуг по дезинфектологии, выраженных в медицинском вмешательстве и имеющих самостоятельное законченное значение, не предоставляет услуг по медицинской помощи в области дезинфектологии для третьих лиц.

Учитывая изложенное, принимая во внимание вышеприведённые нормы права, проведение заявителем дезинфекционных мероприятий принадлежащих ему помещений и изделий медицинского назначения, используемых в работе учреждения, является необходимым условием осуществления медицинской деятельности - обязанностью учреждения, установленной требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10.

В связи с этим, поскольку дезинфекция не связана с оказанием медицинской помощи, то при осуществлении в целях обеспечения дезинфекции, дезинсекции, дератизации, которые не предусматривают проведение мероприятий в рамках оказания медицинской помощи и не являются медицинской услугой, необходимость получения Учреждением отдельной лицензии на осуществление медицинской деятельности по дезинфектологии в данной ситуации отсутствует. Соответствующие доводы Фонда о необходимости получения Больницей указанной лицензии подлежат отклонению как необоснованные.

Данный вывод судов согласуется с правовой позицией Президиума Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 5 Обзора судебной практики «О некоторых вопросах, возникающих при рассмотрении арбитражными судами дел об административных правонарушениях, предусмотренных главой 14 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях», утвержденного 06.12.2017.

Вместе с тем, в соответствии с Номенклатурой должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной Приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1183н должность «медицинский дезинфектор» относится к должностям специалистов со средним профессиональным (медицинским) образованием (средний медицинский персонал), к которым предъявляются общие для всех медицинских работников требования об образовательном уровне.

Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н, квалификационные характеристики которого применяются в качестве нормативных документов, требования к квалификации «Медицинского дезинфектора» включают среднее профессиональное образование по профилю выполняемой работы или среднее (полное) общее образование и дополнительную подготовку по направлению профессиональной деятельности не менее 3 месяцев.

Аналогичное требование предусмотрено и пунктом 4.1.2. раздела IV постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 09.06.2003 № 131 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.5.1378-03», согласно которому дезинфекцию и стерилизацию в лечебно-профилактических учреждениях проводит специально обученный персонал учреждения.

Как следует из материалов дела, принятые Больницей на должность медицинского дезинфектора ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10 соответствующего образование не имеют, дополнительную подготовку по направлению профессиональной деятельности не менее 3 месяцев не проходили.

Между тем отсутствие соответствующего образования у ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10 противоречит требованиям, установленным к квалификации медицинского дезинфектора.

Вопреки доводам заявителя наличие у указанных лиц образования по направлению «аппаратчик стерилизации» не свидетельствует об обратном, а потому не может быть принято судом во внимание.

При таких обстоятельствах, вывод Фонда о том, что у Больницы отсутствовали правовые основания для выплаты заработной платы медицинским дезинфекторам, не имеющим соответствующего образования, из средства фонда ОМС в сумме 1 584 068, 16 руб. является обоснованным.

Схожая правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 26.09.2018 № 303-КГ18-14384.

Таким образом, в указанной части выводы и требования акта проверки являются законными и обоснованными.

Рассмотрев доводы заявителя о необходимости снижения наложенного оспариваемым актом штрафа, суд приходит к следующим выводам.

Штрафная санкция за нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования, предусмотренная пунктом 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

Соответственно, при назначении рассматриваемого в настоящем случае наказания судом могут быть учтены установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.

Учитывая статус заявителя, социально значимый вид осуществляемой им деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, степень вины заявителя, принимая во внимание правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенные в Постановлении от 24.06.2009 № 11-П, определении от 21.12.2000 № 263-О, Постановлении от 15.07.1999 № 11-П, Постановлении от 25.02.2014 № 4-П, о том, что санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности, арбитражный суд усматривает основания для снижения примененного и предъявленного к взысканию штрафа с 438 543,37 руб. до 21 927, 17 руб. (в 20 раз).

Основания для дальнейшего снижения санкций суд не усматривает, поскольку это может нивелировать значение публичной ответственности за выявленные нарушения, направленной в том числе на пресечение новых нарушений (частная и общая превенции).

При таких обстоятельствах, требования Общества являются обоснованными и подлежат удовлетворению в части обязания возвратить в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, использованных не по целевому назначению, денежных средств в сумме 8 166 970, 42 руб., а также уплатить штраф в сумме, превышающей 21 927, 17 руб., как несоответствующий законодательству. В удовлетворении остальной части заявленных требований следует отказать.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку заявленные требования заявителя удовлетворены, с учётом правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей, перечисленной по платежному поручению от 18.11.2021 № 1148958 (л.д. 104 том 1), подлежат взысканию с Фонда в пользу Учреждения.

Руководствуясь статьями 110, 168-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л :

1. Требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская больница № 6» (ОГРН <***> ИНН <***>) удовлетворить частично.

2. Признать недействительным как несоответствующий законодательству об обязательном медицинском страховании вынесенный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края акт от 15.10.2021 № 103 в части в части выводов о нецелевом использовании средств и требования о возврате средств в размере 8 166 970, 42 руб., а также в части привлечения к ответственности в виде штрафа в сумме, превышающей 21 927, 17 руб.

3. В удовлетворении остальной части требований отказать.

4. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская больница № 6» (ОГРН <***> ИНН <***>) расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 (Три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Пермского края.



Судья В.Ю. Носкова