Решение от 21 июля 2021 г. по делу № А41-23621/2021

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А41-23621/21
21 июля 2021 года
г.Москва


Резолютивная часть объявлена 07.07.2021

Полный текст решения изготовлен 21.07.2021

Арбитражный суд Московской области в составе:

председательствующий судья Н.А. Кондратенко, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению ООО "АЛЬТАМЕД +"

к ООО "СМК РЕСО-МЕД"

третье лицо- ТФОМС МО

о взыскании

При участии в судебном заседании:

от истца: представитель по доверенности от 25.03.2021 г. ФИО2 (удостоверение адвоката №10076 от 13.07.2017 г.), представитель по доверенности от 20.01.2021 г. ФИО3 (подлинный диплом о высшем юридическом образовании обозревался судом)

от ответчика: не явился, извещен, корреспонденция вручена 12.04.2021 г.

от третьего лица: представитель по доверенности № 6151/02-02 от 18.06.2021 г. ФИО4 (подлинный диплом о высшем юридическом образовании обозревался судом)

УСТАНОВИЛ:

ООО "АЛЬТАМЕД +" обратилось в Арбитражный суд Московской области к ООО "СМК РЕСО-МЕД" задолженности основной суммы по Договору №443-2014-05 от 02.04.2014 года об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, за июль-сентябрь 2020 года в размере 5 989 005 руб.; пени (в соответствии с п. 7.1 Договора) за неоплату, неполную/несвоевременную оплату медицинской помощи, в размере 130 523 руб. 38 коп.; расходы на юридические услуги в сумме 150 000 рублей; расходы по оплате государственной пошлины в размере 53 598 рублей.

К участию в деле привлечено третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований, ТФОМС МО.

В процессе судебного разбирательства установлено следующее.

Третьим лицом представлен письменный отзыв; ходатайство об истребовании у ООО "АЛЬТАМЕД +" копии медицинских карт пациентов, подтверждающих факт оказания спорной медицинской помощи, для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Истцом представлены письменные пояснения. Приобщены, переданы стороне.

Истец указывает на нерассмотрение обращений.

Третьим лицом пояснено, что решение комиссии оформляется протоколами, в случае несогласия с протокольным решением, в порядке ст. 198 АПК РФ, заявитель вправе обжаловать данные решения в судебном порядке.

Суд, исследовав материалы дела, заслушав пояснения сторон, протокольным определением отказывает в удовлетворении ходатайства об истребовании дополнительных документов, ввиду нецелесообразности для разрешения настоящего спора.

В обоснование иска указано следующее.

ООО «АЛЬТАМЕД+» (далее - Истец) является медицинской организацией, включенной в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС).

02.04.2014 года между Истцом и Ответчиком был заключен договор № 443-2014-05 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее -Договор), Заключенный Договор составлен по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

В соответствии с условиями Договора, Истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Согласно п. 4.3 Договора, Ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации» (Далее Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в срок, определенные порядком организации контроля.

С июня по сентябрь 2020 г., Истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, что подтверждается счетами на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области и сводными справками к реестру счетов:

- счёт № 7 от 10.07.2020 г. за июнь 2020 года и сводная справка к реестру счетов № 0620-311801-05/А1 за июнь 2020 года на оплату 1 064 712 рублей. Актом № 0620-09-05-311801 от 15.07.2020 медико-экономического контроля реестра счёта за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации ООО «СМК Ресо-Мед» за июнь 2020 года была исключена из оплаты по ОМС сумма в размере 1 064 712 рублей.

- счёт № 9 от 06.08.2020 года за июль 2020 года и сводная справка к реестру счетов №0720-311801-05/А1 за июль 2020 года на оплату 1 863 246 рублей. Актом №0720-09-05-311801 от 15.08.2020 медико-экономического контроля реестра счёта за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации ООО «СМК Ресо-Мед» за июль 2020 года была исключена из оплаты по ОМС сумма в размере 798 534,00 рублей.

- счёт № 14 от 08.09.2020 года за август 2020 года и сводная справка к реестру счетов №0820-311801-05/А1 за август 2020 года на оплату 2 262 513 рублей. Актом №0820-09-05-311801 от 15.09.2020 медико-экономического контроля реестра счёта за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации ООО «СМК Ресо-Мед» за август 2020 года была исключена из оплаты по ОМС сумма в размере 2 262 513 рублей.

- счёт № 18 от 12.10.2020 года за сентябрь 2020 года и сводная справка к реестру счетов №0920-311801-05/А1 за сентябрь 2020 года на оплату 1 863 246 рублей. Актом №0920-09-05-311801 от 15.10.2020 медико-экономического контроля реестра счёта за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации ООО «СМК Ресо-Мед» за сентябрь 2020 года была исключена из оплаты по ОМС сумма в размере 1 863 246 рублей.

По состоянию на 26.03.2021 года Ответчик имеет задолженность перед Истцом по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным липам, за июнь - сентябрь 2020 года в общей сумме 5 989 005 руб.

В адрес директора ТФОМС МО были направлены письма с просьбой рассмотреть вопрос об увеличении объемов медицинской помощи во 2, 3 и 4 кварталах 2020г.

Председателю Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС Министру здравоохранения Московской области и директору ТФОМС МО были направлены обращения о рассмотрении на заседании Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС вопроса об увеличении объёмов медицинской помощи с применением генно-инженерных биологических препаратов в условиях дневного стационара по фактическому количеству пациентов: на 2 квартал - 50 случаев; на 3 квартал -200 случаев; на 4 квартал - 200 случаев. в связи с вынужденным превышением объемов медицинской помощи в том по причине включения Истца в маршрутизацию ревматологических пациентов (Распоряжение Министра здравоохранения Московской области от 29.07.2020 года №99-р).

21.08.2020 года Истец обратился к Министру здравоохранения Московской области письмом (исх.№72) в котором просил о выделении объёмов медицинской помощи в условиях дневного стационара с применением генно-инженерных биологических препаратов.

16.12.2020 и 28.12.2020 года Истец в очередной раз обратился к председателю Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС Министру здравоохранения Московской области и директору ТФОМС МО (исх.№84 и 93) с просьбой скорректировать годовой план объёмов медицинской помощи в условиях дневного стационара на 2020 год с учётом фактически выполненных объёмов медицинской помощи и финансировании оплате оказанных медицинских услуг в 2020 году.

12.12.2020 и 21.12.2020 года Истец обращался в ООО «СМК Ресо-Мед» с просьбой оплаты суммы задолженности за фактически оказанные медицинские услуги пациентам по полисам ОМС.

До настоящего времени ответа на обращения не последовало.

19.02.2021 г. в адрес Ответчика была направлена досудебная претензия, с требованием об оплате в полном объеме задолженности по оказанной медицинской помощи пациентам по полисам ОМС 2020 году.

Иск основан на нормах ст.ст. 4, 11,395,779,781 ГК РФ, ст. 3,14,20, 38, 39 Закона об ОМС, ст. 19 ФЗ «об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Оплата по предъявленным счетам не произведена, что послужило основанием для начисления в том числе процентов в порядке ст. 395 ГК РФ и обращения в суд с настоящим иском.

Рассмотрев материалы дела, исследовав совокупность представленных лицами, участвующими в деле, доказательств, выслушав пояснения представителей сторон, суд полагает, что исковые требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323 -ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Суд учитывает, что обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако, истцом по настоящему делу таких доказательств представлено не было.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016г. № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11. 2010г. № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст. 14, 37 - 39).

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п.п. 1,4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к Правилам) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение

В силу положений ст. 5 БК РФ, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 11 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (ст. 11 БК РФ).

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истцу не были дораспределены объемы предоставления медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 г.

Довод истца о том, что услуги по предоставлению генно-инженерных биологических препаратов не могут быть отложены и перенесены на более поздний период не состоятельны, так ООО "АЛЬТАМЕД +" не единственная медицинская организация, способная оказывать такие услуги. На 2020 год Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской областной программы объемы предоставления указанной медицинской помощи были распределены между другими медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) в редакции, действовавшей до 01.01.2021, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключался между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. (В редакции Федерального закона № 326-ФЗ от 01.01.2021 указанное правило не изменилось, перечень сторон по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию дополнился территориальным фондом обязательного медицинского страхования).

Таким образом, в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организацией с медицинской организации предшествует два обязательных условия: 1) включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ; 2) установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

Только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта РФ, иными словами, участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта РФ объемов предоставления медицинской помощи.

Включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, носит заявительный характер и не обязывает Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределять объемы предоставления медицинской помощи всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр.

Средства обязательного медицинского страхования имеют конечный характер и комиссией по разработке территориальной программы не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования, закрепленному в статье 4 Федерального закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 138 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Истец коммерческой организацией, которые в соответствии со статьей 50 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве основной цели своей деятельности преследуют извлечение прибыли. В то время как, нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не установлена обязанность Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу . медицинской помощи при наступлении страхового случая.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона №326-Ф3).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 8 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие направление писем с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи, план Комиссии не оспорен, доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возврату не представлено.

В силу ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. При этом согласно ст.68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами. Согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, стороны пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

На основании вышеизложенного Арбитражный суд Московской области полагает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

Руководствуясь статьями ст. 110,167-170, 176, 211 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В иске отказать.

Судебный акт может быть обжалован в порядке и в сроки, установленные АПК РФ.

СудьяН.А. Кондратенко