Решение от 28 августа 2025 г. по делу № А78-15452/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А78-15452/2023
г.Чита
29 августа 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 14 августа 2025 года Решение изготовлено в полном объёме 29 августа 2025 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Е. А. Бронниковой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем А. С. Жилиной, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения "Забайкальская краевая клиническая больница" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании действий в части направления в адрес ГАУЗ «Забайкальская краевая клиническая больница» письма от 03.10.2023 за № 10/пб/726 вместо заключения или решения незаконными, об обязании провести реэкспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 15.08.2023 № 375000123377, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 18.08.2023 № 375000123399, о взыскании государственной пошлины,

при участии в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: 1) общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>), 2) государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>),

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО1, представителя по доверенности от 09.01.2025, от заинтересованного лица – ФИО2, представителя по доверенности от

13.01.2025, от третьих лиц – не было, извещены,

установил, что государственное автономное учреждение здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» обратилось в арбитражный суд с требованием, уточненным в порядке ст. 49 АПК РФ, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края. Уточненные требования приняты судом к рассмотрению протокольным определением от 01.04.2025.

Представитель заявителя поддержал уточненные требования.

Представитель фонда требования не признал, указав, что заявитель факт невозможности предоставить копии медицинских карт и протокола патологоанатомического вскрытия не подтвердил, отсутствуют объективные причины непредставления медицинской документации.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (далее – медицинское организация, учреждение, заявитель) зарегистрировано 12.09.2002 в качестве юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672038, <...>.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – фонд, заинтересованное лицо) зарегистрирован 11.11.1996 Комитетом разрешений и лицензирования Администрации г. Читы, 15.07.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672000, <...>.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – страховая медицинская организация) зарегистрировано 01.11.2024 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: адрес: 672000, <...>, является правопреемником государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах».

Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» зарегистрировано 15.12.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672038, <...>.

По факту оказания медицинской помощи обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ранее ГУП «Забайкалмедстрах») в отношении заявителя выданы (т. 1 л.д. 100-102, 116-121):

- заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 375000123377 от 15.08.2023, которым установлено, что не подлежит оплате 1 случай на сумму 54 689,62 руб. по коду нарушения 3.11,

- заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 375000123359 от 18.08.2023, которым установлено, что не подлежит 10 случаев оплате на сумму 1 003 011,12 руб. по коду нарушения 2.12.

Заявителем в адрес страховой организации направлены протоколы разногласий от 28.08.2023 и от 07.09.2023, где учреждение высказало несогласие с вышеуказанными выводами о наличии нарушения по коду 2.12 и коду 3.11 (т. 1 л.д. 98, 143-145).

По результатам рассмотрения протоколов разногласий страховая медицинская организация письмами от 21.09.2023 и 08.09.2023 сообщила краевой клинической больнице об обоснованности применения кода нарушения 2.12 и 3.11., поскольку в установленный срок медицинская документация не была представлена для проведения экспертных мероприятий (т.1 л.д. 72, 73).

29.09.2023 заявитель обратился в территориальный фонд с претензией со ссылкой на необоснованность применения страховой медицинской организацией кода нарушения 2.12. и 3.11 (т. 1 2 л.д. 81-85).

Письмом от 03.10.2023 № 10/пб/726 фонд сообщил заявителю о рассмотрении претензии, по результатам которого оснований для организации и проведения реэкспертизы, не установлено (т. 1 л.д. 86).

Не согласившись с действиями фонда, выраженными в письме от 03.10.2023, учреждение в установленный законом срок обратилось в арбитражный суд с уточненным заявлением (т.4 л.д. 66).

Оценив установленные обстоятельства и доводы сторон по существу заявленных требований, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушает оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) указанный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ определено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона

и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

В соответствии с пунктом 69 Порядка N 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно пункту 71.1 Порядка N 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка N 231н).

Порядок урегулирования разногласий со страховой организацией заявителем соблюден.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует

проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 82 Порядка N 231 указано, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются: 1) обоснование претензии; 2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Согласно пункту 83 Порядка N 231 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 84 Порядка N 231 решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в соответствии с приведенными нормами права заявитель обратился в фонд с претензией, в которой указал на несогласие с результатами экспертизы, с приложением протокола разногласий, с обоснованием возражений относительно результатов экспертизы, проведенной страховой организацией.

Фонд сослался на отсутствие у него оснований для проведения повторной экспертизы по претензии.

Приложение № 1 к Порядку N 231н предусмотрен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), где в пункте 2.12 указано следующее основание: "Непредставление медицинской документации,

учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста- эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению".

Указанное основание (2.12) было отражено страховой медицинской компанией в заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 18.08.2023 № 375000123399 в отношении 10 случаев по летальным исходам, поскольку медицинская организация не представила страховой организации для первичных контрольно-экспертных мероприятий медицинскую документацию (медицинские карты).

Таким образом, при применении пункта 2.12 необходимо устанавливать наличие или отсутствие объективных причин, по которым документация не представлена в установленный срок.

Суд приходит к выводу, что отсутствие своевременного представления медицинских карт вызвано следующими объективными причинами, которые не были учтены проверяющими.

Согласно п. 28 Порядка ведения учетной формы № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденного приказом Минздрава РФ от 05.08.2022г. 530н, в случае смерти пациента карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается руководителю медицинской организации или его заместителю по медицинской части для решения вопроса о направлении на вскрытие либо отмены вскрытия. Соответствующая виза вносится на титульный лист карты. Карта направляется вместе с трупом для проведения вскрытия. Далее ответственность за проведение патологоанатомического вскрытия и своевременное его оформление несет патологоанатомическое бюро. После завершения исследования трупа в карту вкладывается протокол патолого-анатомического вскрытия для последующего хранения карты в медицинской организацией.

Ответственность за проведение патолого-анатомического вскрытия и своевременное его оформление несет патологоанатомическое бюро.

Согласно пункту 30 Порядка № 354н не позднее 30 суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

Собственного патологоанатомического бюро у краевой клинической больницы не имеется.

Из пояснений заявителя следует, что направляя оригинал карты в адрес патологоанатомическое бюро, сотрудник не делает ее копии, поскольку предполагает, что в течение 30 дней карта с протоколом вскрытия вернется; на законодательном уровне не закреплена обязанность делать копию карты; не целесообразное расходование материальных и людских ресурсов; не достаток времени (согласно практике у врача есть всего 2 часа для того, чтобы направить тело на вскрытие. За это время, врачу необходимо оформить необходимые документы, в том числе внести всю необходимую информацию в карту, при этом от лечения других пациентов врач не освобождается).

Как следует из материалов дела, 26.07.2023 ГУЗ «Краевая клиническая больница» от ГК «Забайкалмедстрах» получило уведомление о проведении экспертизы качества медицинской помощи от 26.07.2023 № 5951, согласно которому в течение 10 рабочих

дней со дня получения запроса должна представить 68 медицинских карт стационарного больного по случаям летальности, предъявленных к оплате (т. 1 л.д. 97).

На день поступления уведомления у заявителя из числа запрошенных стационарных карт имелось только 25, в связи с чем, учреждение 02.08.2023 сделало запрос в ГУЗ «ЗКПАБ» о необходимости возврата стационарных карт сроком до 07.08.2023 (т. 1 л.д. 74).

Своим ответом от 08.08.2023 ГУЗ «ЗКПБ» сообщило, что в связи с увеличением количества вскрытий и кадровой проблемой, наличием других приоритетных исследований запрашиваемые документы не представляется возможным представить в указанные сроки, частично карты будут возвращены после 28.08.2023 (т.1. л.д. 75).

К моменту завершения срока представления стационарных карт (09.08.2023) в ГК «Забайкалмедстрах» учреждением было направлено 58 стационарных карт, а 10 карт не были представлены по причине их нахождения в другом учреждении - ГУЗ «ЗКПБ». Данная информация сообщалась проверяющим, что следует из письма 07.08.2023 (т. 1 л.д. 90).

В связи с непредставлением всех карт к учреждению применены санкции в виде неоплаты с кодом дефекта 2.12.

Факт того, что по мере поступления карт от патологоанатомического бюро и дальнейшего их направления в адрес ГК «Забайкалмедстрах» подтверждается следующим, например: карта № 23793 возвращена из ГУЗ «ЗКПБ» 30.08.2023, представлена в ГК «Забайкалмедстах» 01.09.2023 (т. 1 л.д. 95), карты № 26750, № 26116, № 23674 возвращены из ГУЗ «ЗКПБ» 30.08.2023, представлены в ГК «Забайкалмедстрах» 07.09.2023 (т.1 л.д. 96), карта № 23611 возвращена из ГУЗ «ЗКПБ» 20.12.2023, представлена в ГК «Забайкалмедстрах» (т. 3 л.д. 30), карта № 28172 возвращена из ГУЗ «ЗКПБ» 16.01.2024, представлена в ГК «Забайкалмедстрах» 16.01.2024 (т. 3 л.д. 35), карта № 24528 возвращена из ГУЗ «ЗКПБ» 23.01.2024, представлена в ГК «Забайкалмедстрах» 24.01.2024 (т. 3 л.д. 40), карта № 27430 возвращена из ГУЗ «ЗКПБ» 19.03.2024, представлена в ГК «Забайкалмедстрах» 20.03.2024 (т. 3 л.д. 45), карта № 26034 возвращена из ГУЗ «ЗКПБ» 21.03.2024, представлена в ГК «Забайкалмедстрах» 22.03.2024 (т. 3 л.д. 50).

По представленным картам принимались заключения по результатам экспертизы качества (т.3, т.4).

Из указанных документов следует, что действительно на момент проверки не все карты находились в учреждение, данное обстоятельство вызвано тем, что карты вместе с умершим направлялись в патологоанатомическое бюро. В сопроводительных письмах в адрес ГК «Забайкалмедстрах» сообщалось, что карты не могут быть представлены по причине нахождения в патологоанатомическом бюро. По первоначальному запросу учреждения от 02.08.2023 в адрес патологоанатомического бюро карты не представлены последним в запрашиваемый срок. Однако, на протяжении августа 2023 года по март 2024 года по мере поступления карт из патологоанатомического бюро, карты предоставлялись в ГК «Забайкалмедстрах», по ним проводились мероприятия контроля.

Таким образом, факт не представления своевременно карт проверяющим вызван объективной причиной, поскольку медицинские карты находились в ином учреждении (ГУЗ «ЗКПБ»), на деятельность которого учреждение не может влиять.

При направлении протоколов разногласий и при проведении экспертизы ГУЗ «Краевая клиническая больница» уведомляла ГК «Забайкалмедстрах» о причинах невозможности представления всех запрашиваемых карт.

Фактически, как страховая медицинская организация, так и фонд ограничили медицинскую организацию в реализации права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие ее вины на сумму 1 003 011,12 руб.

Проверяющими фонда не предприняты меры для проверки обоснованности и достоверности заключения по результатам экспертизы от 19.01.2024. При заявленном

доводе ГУЗ «Краевая клиническая больница» о наличии объективности причин непредставления карт, фонд не стал устанавливать и выяснять эти причины, ограничившись формальным подходом к вопросу привлечения к ответственности.

Ссылка фонда на практику по делу А33-32930/2023 судом отклоняется, поскольку в нем установлены иные фактические обстоятельства, а именно: в качестве объективной причины непредставления медицинской документации указана невозможность представить запрошенную документацию в связи со значительной удалённостью от места проведения проверки; а также, что в спорный период у медицинской организации не имелось исправного транспорта, то есть причины, на которые объект проверки мог повлиять, тогда как в рассматриваемом настоящем деле А78-8714/2024 причиной непредставления документации является факт ее нахождения у другой организации, повлиять на которую в системе ОМС заявитель не мог.

Довод фонда о необходимости принятия во внимание письма Министерства здравоохранения РФ от 15.10.2024 в ответ на обращение ТФОМС Ярославской области судом во внимание не принимается, поскольку носит информативный характер, кроме того, в нем не выясняются причины, по которым объективно документация не могла быть представлена.

Судом также не принимается во внимание довод фонда о том, что учреждение могло предоставить копии медицинской документации в электронном виде, поскольку в соответствии с п. 65 Порядка, утв. приказом Минздрава РФ № 231н (в ред. от 04.09.2024) ведение документов в форме электронного документа или копий, заверенных подписью медицинской организации, в 2023 году (проверяемый период) было не обязательно. Обязательство по электронному документообороту возникло с 01.03.2025. Вместе с тем, еще в 2023 году учреждение в усеченном режиме осуществляло ведение карт электронно, при этом, некоторые документы формировались только на бумажном носителе.

В своих пояснениях фонд указывает, что учреждение в соответствии с пунктом 29 приказа Минздрава РФ № 530Н от 05.08.2022 и частью 4 статьи 13 Закона № 323-ФЗ (п.8) обязано при обмене информацией между медицинскими организациями делать копии карты.

Действительно, пункт 8 части 4 статьи 13 Закона № 323-ФЗ предусматривает случай, при котором делается копия карты, а именно: при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

Однако данный случай предусмотрен в целях оказания медицинской помощи пациенту, тогда как в рассматриваемой ситуации оказания медицинской помощи не осуществляется.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что причина несвоевременного представления заявителем медицинской документации является объективной, независящей от него самого, поскольку задержка в представлении медицинских карт обусловлена несвоевременным возвращением карт из патологоанатомическом бюро, на сроки возврата карт заявитель повлиять не мог.

Относительно применения проверяющими кода дефекта 3.11 суд приходит к следующему.

В связи с отсутствием в медицинской документации, представленной в страховую медицинскую организацию, протокола патологоанатомического вскрытия, финансовая санкция по выявленному правонарушению применена страховой организацией по пункту 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного Порядком № 231н, - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья

застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

По данному эпизоду отказано в оплате по 1 случаю на сумму 54 689,62 руб., поскольку учреждение на проверку не предоставило протокола вскрытия.

Согласно части 1 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

В соответствии с пунктом 1 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н (далее – Порядок № 354н), патологоанатомическое вскрытие может производиться, как в патологоанатомическом бюро, так и в патологоанатомических отделениях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии.

Согласно пункту 2 Порядка № 354н патологоанатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патологоанатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патологоанатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.

Из пункта 16 Порядка № 354н следует, что при проведении патологоанатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

Согласно пункту 29 Порядка № 354н для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патологоанатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патологоанатомическое вскрытие.

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию (пункт 32 Порядка № 354н).

Пунктом 31 Порядка № 354н определено, что в медицинской организации, проводящей патологоанатомическое вскрытие, формируется архив, который включает материалы, полученные по результатам патологоанатомических вскрытий.

Следовательно, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком № 354н исследований направлено на установление причин смерти человека, подтверждения правильного указания клинического диагноза или возможного выявления дефектов оказания медицинской помощи, в целях контроля качества медицинской помощи, оказываемой, в том числе в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком № 354н исследований не тождественно понятию медицинская помощь, данному в Законе № 326-ФЗ, страховым случаем не является, в перечень заболеваний и состояний базовой программы оказания медицинской помощи,

подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в спорный период, не входило.

У заявителя отсутствует лицензия на патологоанатомическую деятельность и патологоанатомическое отделение.

В Забайкальском крае патологоанатомические вскрытия тел умерших, а также мертворожденных в медицинских организациях Забайкальского края производится ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро».

Протокол патологоанатомического вскрытия в отношении пациента по карте № 28940 оформлен ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» со значительной просрочкой, что сторонами дела и не оспаривается.

Медицинская организация обращалась в ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» о необходимости своевременного возврата медицинской карты с протоколом вскрытия, что не отрицается ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро», а также сообщила страховой медицинской организации об отсутствии протокола вскрытия по причине непредставления их ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (т. 1 л.д. 77).

Протокол вскрытия от патологоанатомического бюро направлен в адрес учреждения 03.10.2023 и 04.10.2023 (т. 1 л.д. 78,79).

ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» объясняет сложившуюся ситуацию острой кадровой проблемой, поскольку укомплектованность врачей составляет менее 50 %. Об указанной проблеме и возможных путях ее решения неоднократно сообщалось в Министерство здравоохранения Забайкальского края.

По мнению суда, привлечение стороны договора к ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства возможно лишь при наличии определенных оснований, различающихся в зависимости от подлежащей применению меры ответственности. Общим для всех мер ответственности основанием является факт нарушения, то есть неправомерного (в противоречие с законом или договором) неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Спорные правоотношения не относятся к предпринимательской деятельности, следовательно, медицинская организация несет ответственность только при наличии вины (умысла и неосторожности), наличие которой в настоящем деле опровергнуто заявителем.

Вменение медицинской организации нарушений в виде непредставления протоколов патологоанатомического вскрытия, проведение которого не относится к полномочиям медицинской организации в рамках договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования, просрочка изготовления которых допущена иным лицом и за временными пределами отношений по обязательному медицинскому страхованию, противоречит как гражданскому законодательству, так и законодательству об обязательном медицинском страховании.

При таких обстоятельствах отсутствует как событие нарушения, предусмотренного пунктом 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного Порядком № 231н (непредставление медицинской документации), так и вина медицинской организации.

В соответствии с пунктом 45 Порядка N 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств

обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка N 231н).

Согласно пункту 49 Порядка N 231н реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

По смыслу приведенных положений механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Протокол разногласий не рассмотрен страховой организацией надлежащим образом. Не дана объективная оценка действиям медицинской организации, не установлена виновность в действиях медицинской организации, направленность этих действий на нарушение условий договора и неправомерное расходование средств обязательного медицинского страхования. Имеет место формальное рассмотрение протокола разногласий. При таких обстоятельствах уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования противоречит общеправовым принципам привлечения к ответственности.

В силу приведенных выше положений норм права, с учетом соблюдения заявителем всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, у фонда как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка N 231н.

Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов фондом не организована реэкспертиза, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что при осуществлении контроля страховой организацией допущены нарушения, что в силу подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка N 231н являлось основанием для проведения реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации с фактической и правовой сторон, чего фондом сделано не было.

Фактически, как страховая медицинская организация, так и фонд ограничили медицинскую организацию в реализации права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие ее вины. Аналогичные подходы высказаны судами по делам А78-6588/2024, А 33-488/2023, А78-15453/2023.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным необходимо наличие одновременно двух условий – несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Оспариваемые действия фонда не соответствуют действующему законодательству и подлежат признанию незаконными. Нарушение прав и интересов медицинского

учреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной законодательством.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 26 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" признав оспоренное решение, действие (бездействие) незаконным, суд независимо от того, содержатся ли соответствующие требования в административном исковом заявлении (заявлении), вправе указать административному ответчику (наделенным публичными полномочиями органу или лицу) на необходимость принятия решения о восстановлении права, устранения допущенного нарушения, совершения им определенных действий в интересах административного истца (заявителя) в случае, если судом при рассмотрении дела с учетом субъектного состава участвующих в нем лиц установлены все обстоятельства, служащие основанием материальных правоотношений (пункт 1 части 2, пункт 1 части 3 статьи 227 КАС РФ, часть 2 статьи 201 АПК РФ).

Суд вправе отказать в удовлетворении требований о возложении на орган или лицо, наделенные публичными полномочиями, обязанности принять решение, совершить действия, если установлены обстоятельства, исключающие возможность удовлетворения таких требований.

Для обеспечения исполнимости судебного решения, в котором указано на принятие административным ответчиком (органом или лицом, наделенными публичными полномочиями) конкретного решения, совершение определенного действия, в резолютивной части решения суда указывается разумный срок принятия решения, совершения действия.

Если в соответствии с законом за наделенными публичными полномочиями органом или лицом сохраняется возможность принять то или иное решение по существу вопроса, затрагивающего права, свободы, законные интересы административного истца (заявителя), суд вправе ограничиться возложением на него обязанности повторно рассмотреть поставленный гражданином, организацией вопрос. При таком рассмотрении наделенные публичными полномочиями орган или лицо обязаны учитывать правовую позицию и обстоятельства, установленные судом в результате рассмотрения дела (статья 16 КАС РФ, статья 16 АПК РФ).

С учетом вышеуказанных правовых позиций и установленных судом обстоятельств в качестве восстановительной меры суд полагает необходимым обязать фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем оформления решения с представлением заключения реэкспертизы и /или экспертного заключения в соответствии с пунктом 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н.

Расходы по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с заинтересованного лица в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Признать незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края, выразившиеся в направлении в адрес заявителя письма от 03.10.2023 № 10/пб/726 по результатам рассмотрения претензии

от 29.09.2023 как не соответствующие Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» путем оформления решения с представлением заключения реэкспертизы и /или экспертного заключения в соответствии с пунктом 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ИНН <***>) в пользу государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (ИНН <***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

Судья Е. А. Бронникова