Решение от 8 сентября 2025 г. по делу № А73-15789/2024

Арбитражный суд Хабаровского края <...>, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-15789/2024
г. Хабаровск
09 сентября 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 26.08.2025 г., полный текст мотивированного решения изготовлен 09.09.2025 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Зверевой А. В.

при ведении протокола секретарями судебного заседания Вершининой О.И., Шептуном Д.И.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» министерства здравоохранения Хабаровского края

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования

о признании незаконными решений от 17.07.2024 № 49 в части, от 18.07.2024 № 50, от 06.08.2024 № 54, от 07.08.2024 № 55,

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» при участии в судебном заседании представителей: В судебное заседание явились:

от заявителя - ФИО1, руководитель, ФИО2, по доверенности от 09.01.2025 № 2;

от ХКФОМС - Тихоньких Л.П., по доверенности от 09.01.2025 № 36-08; ФИО3 по доверенности от 09.01.2025 № 22-08;

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» - не явились.

Сущность спора: Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, Учреждение, КГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ») обратился в арбитражный суд с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМЗ) о признании незаконными решений от 17.07.2024 № 49 в части, от 18.07.2024 № 50, от 06.08.2024 № 54, от 07.08.2024 № 55.

В качестве третьего лиц к участию в деле привлечена акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее- третье лицо, страховая компания).

Представители третьего лиц извещенного надлежащим образом в силу положений статьи 123 АПК РФ о времени и месте судебного заседания, в заседание суда не явились. В соответствии со статьей 156 АПК РФ дела рассмотрено в отсутствие представителей указанного лица.

В ходе рассмотрения дела заявителем требования уточнены в части обжалования решения № 49 от 17.07.2024, в котором заявитель не обжалует применение кода дефекта 2.16.3.

Представитель заявителя в судебном заседании уточненные требования поддержал в полном объеме.

Представители ХКФОМЗ в судебном заседании просили в удовлетворении заявленного требования отказать, по доводам отзыва.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 12.08.2025 по 26.08.2025г. Суд установил.

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» министерства здравоохранения Хабаровского края зарегистрировано в качестве юридического лица 27 июля 2012 г. за ОГРН <***>, ИНН <***>.

Общество имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности Л041-01189-27/00323411 от 04.12.2019 г., выданную Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. Основным видом деятельности Общества является «Стоматологическая практика», код ОКВЭД 86.23.

01 января 2023 г. и 01 января 2024 г. между АО «Страховая компания «СОГАЗ- МЕД», Хабаровским краевым фондом обязательно медицинского страхования и Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» министерства здравоохранения Хабаровского края заключены договоры № 24/08-23 и № 24/08-24, соответственно, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Учреждением в адрес Страховой медицинской организации направлены счета она оплату:

- счет на оплату 0000-000144 от 31.08.2023 г на сумму 8 204 194,35 рублей о выполнении работ и оплате медицинской помощи населению по территориальной программе за август 2023 г.

- счет на оплату 0000-000149 от 30.09.2023 г на сумму 7 832 638,84 рублей о выполнении работ и оплате медицинской помощи населению по территориальной программе за сентябрь 2023 г.

счет на оплату 0000-000164 от 31.10.2023 г на сумму 8 399 283,84 рублей о выполнении работ и оплате медицинской помощи населению по территориальной программе за октябрь 2023 г.

счет на оплату 0000-000176 от 30.11.2023 г на сумму 6 822 387,92 рублей о выполнении работ и оплате медицинской помощи населению по территориальной программе за ноябрь 2023 г.

Страховой медицинской организацией было составлено Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

от 04.12.2023 г. № 270030/3-10 по счету № 8 от 31.08.2023 г., из содержания заключения следует, что в 15 случаях страховой компанией были установлены нарушения;

от 09.01.2024 г. № 270030/3-11 по счету № 9 от 30.09.2023 г., из содержания заключения следует, что в 15 случаях страховой компанией были установлены нарушения;

от 30.01.2024 г. № 270030/3-12 по счету № 10 от 31.10.2023 г., из содержания заключения следует, что в 20 случаях страховой компанией были установлены нарушения;

от 13.02.2024 г. № 270030/3-13 по счету № 11 от 30.11.2023 г., из содержания заключения следует, что в 13 случаях страховой компанией были установлены нарушения;

По коду дефекта 3.13:

-отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства.

По коду 3.2.1:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащие выполнение пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведённого диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица.

По коду дефекта 2.16.3:

- несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай, оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

По коду дефекта 3.2.2:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в

соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

По коду дефекта 3.6: - медицинская помощь по завершению лечения зуба не завершена.

Страховая компания по результатам рассмотрения возражений Учреждения с протоколами разногласий оставила без изменений результаты целевой медико-экономической экспертизы.

07 февраля 2024 года Учреждение обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в виде направления претензии от 07.02.2024 г. № 1.

По результатам проведенной экспертизы, экспертные заключения Страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 11 случаях (57,9 %).

Решением от 17 июля 2024 г. № 49 претензия Учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи № 270030/3-10 от 04.12.2023 г., проведенной страховой медицинской организацией Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» признана не обоснованной.

07 февраля 2024 года Учреждение обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в виде направления претензии от 07.02.2024 г. № 2.

По результатам проведенной экспертизы, экспертные заключения Страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 4 случаях (26,7 %).

Решением от 18 июля 2024 г. № 50 претензия Учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи № 270030/3-11 от 09.01.2024 г., проведенной страховой медицинской организацией Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» признана не обоснованной.

11 марта 2024 года общество обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в виде направления претензии от 11.03.2024 г.

По результатам проведенной экспертизы, экспертные заключения Страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 14 случаях (57,9 %).

Решением от 06 августа 2024 г. № 54 претензия Учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи № 270030/3-12 от 30.01.2024 г., проведенной страховой медицинской организацией Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» признана не обоснованной.

12 марта 2024 года общество обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в виде направления претензии от 12.03.2024 г. № 3.

По результатам проведенной экспертизы, экспертные заключения Страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 8 случаях (88,9 %).

Решением от 07 августа 2024 г. № 55 претензия Учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи № 270030/3-13 от 13.02.2024 г., проведенной страховой медицинской организацией Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» признана не обоснованной.

Не согласившись с вышеуказанными решениями, Учреждение обратилось в суд с рассматриваемыми требованиями.

Исследовав и оценив в порядке главы 7 АПК РФ доказательства, представленные в материалы дела, тщательно изучив доводы сторон, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленного требования ввиду следующего.

В соответствии со статьей 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания недействительным акта и незаконными действий (бездействия) процессуальный закон предусматривает совокупность двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному правовому акту и нарушение прав и охраняемых законом интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В силу положений части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 этого Закона территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии со ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ и ч. 6 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

При оценке деяний, связанных с оказанием или неоказанием медицинской помощи, принимаются во внимание положения Федерального закона № 323-ФЗ, согласно которым доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, применением порядков ее оказания, клинических рекомендаций и ее стандартов (п. 4 ст. 10), учитываемых и при формировании критериев оценки (экспертизы) качества медицинской помощи, проводимой в целях выявления нарушений при ее оказании, включая оценку ее своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

Согласно пункту 45 указанного Порядка территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Пунктом 47 Порядка N 231н предусмотрено, что повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка).

На основании пункта 49 Порядка N 231н реэкспертиза проводится в случаях: 1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; 2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов,

сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского

страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным лицам осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с названными договорами.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

По своей правовой природе данный договор в силу статей 428, 430, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) является договором возмездного оказания услуг, договором присоединения и договором в пользу третьего лица.

В соответствии с ч. 1 ст. 430 ГК РФ договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно п. 1 ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами.

В силу ст. 39 Закона об ОМС в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Договор ОМС) предусматриваются обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 2 ч. 1 ст. 39).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 39).

Согласно ч.ч. 1, 2 ст. 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», утверждены следующие критерии, в том числе:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - амбулаторная карта):

- заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;

- наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:

- оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

е) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Приложением к Порядку № 231н утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в частности:

2.13. Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

2.16. Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

2.16.1. оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании;

2.16.2. включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

2.16.3. некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.

3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.2. приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

3.13. Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием;

нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.

Как следует из материалов дела, 01 января 2023 г. между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», Хабаровским краевым фондом обязательно медицинского страхования и Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 25 «ДЕН-ТАЛ-ИЗ» министерства здравоохранения Хабаровского края заключен договор № 24/08-23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

01 января 2024 г. между указанными лицами, заключен договор № 24/08-24 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с предметом договора Учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с условиями договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 22 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из пункта 4.3 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Учреждением в адрес Страховой медицинской организации направлены счета она оплату:

- счет на оплату 0000-000144 от 31.08.2023 г на сумму 8 204 194,35 рублей о выполнении работ и оплате медицинской помощи населению по территориальной программе за август 2023 г.

- счет на оплату 0000-000149 от 30.09.2023 г на сумму 7 832 638,84 рублей о выполнении работ и оплате медицинской помощи населению по территориальной программе за сентябрь 2023 г.

счет на оплату 0000-000164 от 31.10.2023 г на сумму 8 399 283,84 рублей о выполнении работ и оплате медицинской помощи населению по территориальной программе за октябрь 2023 г.

счет на оплату 0000-000176 от 30.11.2023 г на сумму 6 822 387,92 рублей о выполнении работ и оплате медицинской помощи населению по территориальной программе за ноябрь 2023 г.

После проведения проверки выставленных счетов, в адрес Учреждения поступили Заключения.

Страховой медицинской организацией было составлено Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

от 04.12.2023 г. № 270030/3-10 по счету № 8 от 31.08.2023 г., из содержания заключения следует, что в 15 случаях страховой компанией были установлены нарушения;

от 09.01.2024 г. № 270030/3-11 по счету № 9 от 30.09.2023 г., из содержания заключения следует, что в 15 случаях страховой компанией были установлены нарушения;

от 30.01.2024 г. № 270030/3-12 по счету № 10 от 31.10.2023 г., из содержания заключения следует, что в 20 случаях страховой компанией были установлены нарушения;

от 13.02.2024 г. № 270030/3-13 по счету № 11 от 30.11.2023 г., из содержания заключения следует, что в 13 случаях страховой компанией были установлены нарушения;

По коду дефекта 3.13:

отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства.

По коду 3.2.1:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащие выполнение пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведённого диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица.

По коду дефекта 2.16.3:

-несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай, оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

По коду дефекта 3.2.2:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в

соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

По коду дефекта 3.6: - медицинская помощь по завершению лечения зуба не завершена.

Все Заключения подписаны Учреждением с протоколами разногласий, в виде возражений, которые были направлены в Страховую медицинскую организацию.

Рассмотрев возражения, страховая компания оставила без изменений результаты целевой медико-экономической экспертизы, сумму финансовых санкций.

07 февраля 2024 года Учреждение обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в виде направления претензии от 07.02.2024 г. № 1.

По результатам проведенной экспертизы, экспертные заключения Страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 11 случаях (57,9 %).

Решением от 17 июля 2024 г. № 49 претензия Учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи № 270030/3-10 от 04.12.2023 г., проведенной страховой медицинской организацией Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» признана не обоснованной.

07 февраля 2024 года Учреждение обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в виде направления претензии от 07.02.2024 г. № 2.

По результатам проведенной экспертизы, экспертные заключения Страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 4 случаях (26,7 %).

Решением от 18 июля 2024 г. № 50 претензия Учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи № 270030/3-11 от 09.01.2024 г., проведенной страховой медицинской организацией Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» признана не обоснованной.

11 марта 2024 года общество обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в виде направления претензии от 11.03.2024 г. № 3.

По результатам проведенной экспертизы, экспертные заключения Страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 14 случаях (57,9 %).

Решением от 06 августа 2024 г. № 54 претензия Учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи № 270030/3-12 от 30.01.2024 г., проведенной страховой медицинской организацией Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» признана не обоснованной.

12 марта 2024 года общество обжаловало заключения медико-экономической экспертизы, составленные страховой компанией, в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в виде направления претензии от 12.03.2024 г. № 3.

По результатам проведенной экспертизы, экспертные заключения Страховой медицинской организации и ХКФОМС совпали в 8 случаях (88,9 %).

Решением от 07 августа 2024 г. № 55 претензия Учреждения по заключению плановой экспертизы качества медицинской помощи № 270030/3-13 от 13.02.2024 г., проведенной страховой медицинской организацией Хабаровский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» признана не обоснованной.

Форма медицинской карты 043/у, с обязательными к заполнению разделами/графами, утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного: паспортные данные-медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором. Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

Заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой является одним из критериев оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н.

Также в представленных на экспертизу случаях были выявлены нарушения по коду дефекта 2.16.2 - отсутствие в сведений в медицинской документации об оказанной медицинской помощи, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, предъявленной к оплате ( № позиции в счете - 1376, 2270,2345 Заключения № 156).

По примененному коду дефекта 2.16.3 были выявлены следующие нарушения:

- в счете указан только Z01.2, что не обосновывает проведенное лечение по поводу кариеса двух зубов ( № позиции в счете - 2186 Заключения № 156);

- случай с диагнозом К02.1-кариес дентита не соответствует данным реестра счетов. В реестре случай подан по К04.0-хронический пульпит ( № позиции в счете - 2223 Заключения № 156).

Кроме того, при проведении ЭКМП было выявлены нарушения по кодам дефектов 3.2.1 (41 случай) и 3.2.2 (23 случая).

В обоснование применения названных кодов эксперт указывает, что при оказании медицинской помощи в медицинской документации отсутствует план лечения, не конкретизированы жалобы, отсутствует информация о проведенном ранее лечении причинного зуба, назначение противовоспалительного препарата Нимесил, не предусмотренного Клиническими рекомендациями, отсутствует онкоскрининг.

Следует отметить, что согласно п.п. «б», «д» пу. 2.1 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте и формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента являются критериями качества оказания медицинской помощи.

Клиническими рекомендациями при диагнозе кариес зубов предусмотрено, что диагностика кариеса зубов производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов обследования. Главная задача при диагностике заключается в определении стадии развития кариозного процесса и выбора соответствующего метода лечения. При диагностике устанавливается локализация кариеса и степень разрушения коронковой части зуба. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод лечения.

Клиническими рекомендациями при диагнозе болезни пульпы зуба, диагностика пульпита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния пульпы и периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения.

Таким образом, сформированный план лечения является основой для проведения качественного лечения в полном объеме и предотвращает допущение дефектов при оказании медицинской помощи.

В противном случае проведение лечения без сформированного плана лечения и достаточно собранного анамнеза и жалоб пациента может влиять на неверную оценку глубины поражения зуба, объема проводимого лечения, что создает риск негативного исхода при оказании медицинской помощи.

Выявление предраковых и онкологических заболеваний визуальных локализаций - одна из основных задач в практике врача-стоматолога. Недооценка важности полноты и грамотности оформления медицинской документации, а также недооценка возможного наступления ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи являются одним из моментов, лежащих в основе недобросовестного отношения к исполнению профессиональных обязанностей медицинских работников.

В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 10.05.2016 № 227н «Об утверждении профессионального стандарта «Врачстоматолог»» (как следует из его содержания, он применим ко всем медицинским работникам, отнесенным к группе «Стоматологи» - проведение первичного осмотра пациентов и

интепритация данных этого осмотра, выявление у пациентов зубочелюстных, лицевых аномалий, деформаций и предпосылок их развития, дефектов коронок зубов и зубных рядов, выявление факторов риска онкопатологии (в том числе различных фоновых процессов, предопухолевых состояний), анализировать полученные результаты обследования - трудовые функции врача-стоматолога в рамках оказания стоматологической медицинской помощи пациенту.

В случае выявления в ходе оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях симптомов онкологического заболевания лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит обследование и лечение, направляет пациента к врачу-онкологу в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" (п. 11 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 786н).

Также выявлены случаи необоснованного назначения противовоспалительного препарата Нимесил, при лечении неосложненного кариеса. Клиническими рекомендациями не предусмотрено назначение данного препарата.

Кроме того, из инструкции к данному препарату указано, что наиболее часто наблюдаются, особенно у пациентов пожилого возраста, нежелательные явления со стороны ЖКТ. Возможно развитие пептической язвы, перфорации или желудочно-кишечного кровотечения, в некоторых случаях представляющих угрозу для жизни. По имеющимся данным, на фоне применения препаратов, содержащих нимесулид, могут возникать тошнота, рвота, диарея, метеоризм, запор, диспепсия, боли в животе, мелена, кровавая рвота, язвенный стоматит, желудочно-кишечное кровотечение и прободение язвы, обострение колита и болезни Крона, а также нарушение функции почек, печени и сердца.

Также производителем установлен порядок взаимодействия Нимесила с другими лекарственными препаратами при приеме которых одновременно возникает риск развития кровотечения (контроль сворачиваемое™ крови) и риск возникновения желудочно-кишечной язвы или желудочно-кишечного кровотечения.

В медицинской документации отсутствует гастроэнтерологический статус пациента, в том числе наличие хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, что создает возникновение вышеуказанных последствий.

Данное нарушение также квалифицируется по коду дефекта 3.13 -Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.

В двух случаях оказания медицинской помощи были выявлено прекращение оказание медицинской помощи без достижения результата.

Так в одном случае ( № позиции в счете 1553 Заключения № 157) при диагнозе пульпит (МКБ-10 К04.0) 09.09.2023 в полость зуба внесена девитализирующая паста (43 зуб). В дальнейшем в медицинской карте нет записей о проведении заключительного этапа лечения, а именно удаление девитализирующей пасты и установки пломбы.

Клиническими рекомендациями при диагнозе болезни пульпы зуба предусмотрено, что лечение пульпита в настоящее время обязательно (при отсутствии противопоказаний) проводить под местной анестезией без использования девитализирующих препаратов. В случае наличия противопоказаний, которые должны быть отражены в медицинской карте, девитализирующая паста устанавливается на срок от 2 до 7 дней.

В другом случае ( № позиции в счете 1545 Заключения № 157) при диагнозехронический гиперпластический пульпит (пульпарный полип) (МКБ-10 К 04.05)

01.09.2023 начат этап лечения, в дальнейшем отсутствуют данные о продолжении лечения причинного зуба без обоснования прекращения.

Данные нарушения квалифицированы по коду дефекта 3.4. -Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В силу п. 74 Порядка № 231н, ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам экспертизы устанавливаются нарушения, которые являются основанием для применения санкций.

Таким образом, по результатам реЭКМП были обоснованно выявлены нарушения по кодам дефектов: 2.13, 2.16.1, 2.16.2, 2.16.3, 3.2.1, 3.2.2, 3.4, 3.13.

При этом, виды нарушений установлены в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н), санкции применяются в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, (утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, далее - Правила ОМС), а именно в соответствии с пп. 152 - 155 и Приложением № 5 Правил ОМС.

Согласно пункту 79 Порядка № 231н допускается выявление нескольких нарушений по одному случаю, но при условии, что к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате; суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Согласно п. 1 Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства согласно, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2021 № 1051 н ИДС в рамках данного приказа дается на определенный перечень видов медицинских вмешательств, который установлен приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н.

Указанный перечень не содержит видов медицинских вмешательств, осуществляемых при оказании медицинской помощи по профилю стоматология.

Согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь требует обязательного соблюдения Порядков оказания медицинской помощи и основана на клинических рекомендациях.

При этом Приложением № 7 к Клиническим рекомендациям (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба и Приложением № 3 к Клиническим рекомендациям (протоколы лечения) при диагнозе кариес зубов, утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 установлены формы ИДС являющихся приложением к медицинской карте пациента.

Исходя из содержания имеющихся в медицинских картах пациентов ИДС без указания на методы и варианты лечения по профилю «Стоматология" нормативно обосновано применение экспертом качества кода дефекта 2.13.

Из заключений по результатам ЭКМП, были выявлены следующие нарушения по соответствующим кодам:

в первичной медицинской документации отсутствуют записи, подтверждающие факт оказания медицинской помощи;

излишне предъявленные к оплате услуги (АО 1.07.001) Сбор анамнеза и жалоб, (А16.07.055) Профессиональная гигиена полости рта и зубов, (АО 1.07.002) Визуальное

исследование при патологии полости рта, (АО 1.07.005) Внешний осмотр челюстно-лицевой области, (А02.07.005) Термодиагностика зуба, (А02.07.007) Перкуссия зубов, (А12.07.003) Определение индексов гигиены полости рта, (А02.07.002) Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда, (А05.07.001) Электроодонтометрия, (А06.07.010) Радиовизиография, (АО 1.07.003) Пальпация органов полости рта.

несоответствие данным первичной медицинской документации данным реестра счетов;

- в медицинской карте отсутствуют записи за представленный в реестре период.

Медицинской организацией в качестве обоснования своих доводов указано, что услуги согласно Клиническим рекомендациям имеют кратность проведения «1».

При этом Клиническими рекомендациями при диагнозе болезни пульпы зуба (п.п. 7.1.3, 7.6.3) и при диагнозе кариес зубов (п.6.2.3) кратность проведения «1» для данных услуг - (АО 1.07.001),(А 16.07.055), (АО 1.07.002), (АО 1.07.005), (А02.07.005), (А02.07.007), (А12.07.003), (А02.07.002), (А05.07.001), (А06.07.010), (АО 1.07.003) установлена в целях проведения диагностики, установления диагноза для последующего лечения при первичном приеме.

Таким образом, повторное проведение в рамках посещения в лечебных целях (повторный прием) диагностических медицинских мероприятий, осуществляемых при первичном приеме не целесообразно и приводит к удорожанию стоимости лечения.

При этом Клинические рекомендации предусматривают обязательное заполнение медицинской карты стоматологического больного по форме 043/у (п. 6.2.4. Клинические рекомендации при диагнозе кариес и п. 7.1.4 Клинических рекомендаций при диагнозе болезни пульпы зуба).

Суд соглашается с мнением ХФОМЗ об однократном проведении диагностики в ходе лечения одного пациента. При этом суд полагает, что данное действие является длящимся, непрерывным и не прекращается до окончания лечения. Указанное свидетельствует о необходимости продолжения данного действия при каждом приеме, что согласуется с Клиническими рекомендациями, но при этом, исключает возможность расценить действия лечащего врача при сборе анамнеза и диагностики при каждом приеме пациента в ходе лечения, как факт оказания самостоятельной услуги.

На основании изложенного суд полагает, что в судебном заседании не нашли подтверждения доводы заявителя о том, что вышеуказанные решения в полном объеме, либо в обжалуемой части (решение № 49) не противоречат требованиям действующего законодательства, не нарушают права и законные интересы заявителя.

Исходя из вышеизложенного и руководствуясь ст.ст. 167-170, 176, 200-211 АПК РФ,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья Зверева А. В.