Решение от 2 ноября 2020 г. по делу № А02-1081/2020

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А02-1081/2020
02 ноября 2020 года
город Горно-Алтайск


Резолютивная часть решения объявлена 26.10.2020. Полный текст решения изготовлен 02.11.2020.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Окуневой И. В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, <...>) к обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай), 649000, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***><...>), о взыскании 2 513 861 руб. 63 коп.,

при участии представителей:

общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" – ФИО2, доверенность от 05.06.2020,

общества с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" – ФИО3, доверенность 95/19 от 01.11.2019,

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай – не явился, уведомлен,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее – ООО "Гармония здоровья", истец) обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее – ООО "Капитал МС", ответчик) о взыскании 2 513 861 руб. 63 коп.

В обоснование иска истец указал, что 27.12.2018 между медицинской организацией ООО «Гармония здоровья» и страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Республике Алтай заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 24, по условиям которого ООО «Гармония здоровья» принимает на себя обязательства оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с января по декабрь 2019 года истец оказал медицинскую помощь гражданам, застрахованным в ООО «Капитал МС», с превышением объема средств на оплату медицинской помощи обшей стоимостью 2 513 861 руб. 63 коп., из них: 1) в амбулаторных условиях 1 311 439 руб. 70 коп., 2) в условиях круглосуточного стационара по хирургическому профилю общей стоимостью 1 202 421 руб. 98 коп.

В соответствии с приложением № 8 протокола № 12 заседании Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Республики Алтай от 27.12.2018 распределены объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на 2019 год.

Плановые объемы медицинской помощи для ООО «Гармония здоровья» на 2019 год оказываемой в круглосуточном стационаре, составили 100 законченных случаев на сумму 4 355 003 руб. 69 коп., по поликлинике 3 500 обращений по поводу заболевания на сумму 5 856 295 руб. 50 коп.., и 500 посещений с профилактической и иной целью на сумму 373 206 руб. 45 коп.. Всего 10 584 505 руб. 64 коп.

На протяжении 2019 года, начиная с апреля ООО «Гармония здоровья» направляло на заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС обращения о внесении изменений в план-задание 2019 года в части перераспределения и увеличения плановых объемов медицинской помощи по видам и условиям ее оказания. Всего направлено 7 обращений, из них отказано в 5 случаях, по 2 обращениям внесены изменения в план-задание 2019 года.

В соответствии с Протоколом заседания Комиссии № 6 от 31.05.2019 удовлетворено обращение в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническому профилю, и отказано в увеличении плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному стационару.

В соответствии с Протоколом заседания Комиссии № 7 от 24.07.2019 удовлетворено обращение в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному стационару, перераспределены плановые объемы медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническому профилю.

За 2019 год ООО «Гармония здоровья» оказало медицинская помощь застрахованным лицам на сумму 17 131 917 руб. 55 коп. в том числе:

- в условиях круглосуточного стационара 9 171 424 руб.80 коп.;

- в амбулаторно-поликлинических условиях 7 960 492 руб. 75 коп.

Не оплачена и снята как сверхплановые объемы медицинская помощь на сумму 2 513 861 руб. 63 коп., в том числе:

- медицинская помощь, оказанная в условиях круглосуточного стационара 1 202 421 руб. 98 коп. по профилю «Хирургия»;

- медицинская помощь, оказанная в амбулаторно-поликлинических условиях 1 322 507 руб. 21 коп.:

по обращениям по поводу заболевания (законченный случай) на сумму 3 482,63 руб.;

по разовым посещениям по поводу заболевания (разовые посещения) на сумму 1 307 957,02 руб.;

по медицинской помощи, оказанной в неотложной форме (неотложная помощь) на сумму 6 369,26 руб.;

по медицинской помощи, оказанной по иным целям (посещения с иными целями) на сумму 4 698,30 руб.

Принято к оплате в рамках плана-задания на 2019 год медицинская помощь на сумму 14 164 958,06 руб., в том числе:

- в условиях круглосуточного стационара - 7 567 798 руб. 51 коп.;

- в амбулаторно-поликлинических условиях - 6 597 159,55 руб.

Страховой медицинской организацией оплачен весь объем медицинской помощи, оказанной в рамках распределенных решениями Комиссии объемов.

Медицинской организацией перевыполнен объем услуг, установленный комиссией по разработке территориальный программы ОМС Республики Алтай. Превышение объемов оказания медицинской помощи связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем медицинская организация проинформировала страховую медицинскую организацию.

ООО «Гармония здоровья» выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания, обратившимся застрахованным лицам, необходимой медицинской помощи, направив в адрес ответчика счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов на оплату:

1) за январь 2019 года - № 1 от 04.02.2019 на сумму 2 190 177, 58 руб. из них: амбулаторно-поликлиническая помощь – 774 855,83 руб., стационарная помощь - 1 415 321,75 руб.

ООО «Гармония здоровья» обратилось к ответчику с претензией (исх. № 165 от 06.12.2019), с требованием оплатить непринятую к оплате сумму за оказанную застрахованных) лицам в 2019 году медицинскую помощь. Ответчиком был направлен ответ (исх. № 1578 от 16.112019) из которого следовало, что оплата медицинской помощи сверх распределенного объема оплачиваться не будет.

Указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в суд о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуга в размере 2 513 861 руб. 63 коп.

Иск обоснован ссылками на статьи 779,781 ГК РФ.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС РА, Фонд, третье лицо).

17.08.2020 ответчик отзывом возражал против исковых требований, просил суд отказать в их удовлетворении.

Ответчик указал в отзыве, что является страховой медицинской организацией и осуществляющей свою деятельность исключительно в сфере обязательного медицинского страхования, правовое регулирование которой осуществляется Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н, а также иными нормативными правовыми актами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 3 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

В силу статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Поскольку, указанные договоры установлены Федеральным законом, типовая форма договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн, а типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

Согласно пункту 5 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», территориальный фонд обязательного медицинского страхования заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении, лишь при наличии у нее списка застрахованных лиц.

В силу пункта 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к обязанностям территориального фонда обязательного медицинского страхования отнесены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации целевых средств: в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом, а так же предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом.

Ответчик сослался в отзыве, что получает от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай целевые средства обязательного медицинского страхования, которые направляются исключительно в медицинские организации, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

В силу пункта 3 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

Поскольку, Федеральным Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», установлен порядок оплаты медицинским организациям, за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, целевыми денежными средствами, страховая медицинская организация не может оплатить медицинской организации денежных средств больше, чем она получает от Территориального фонда обязательного медицинского страхования, а так же произвести оплату за счет иных средств, включая собственные.

Оплата СМО медицинских услуг в обход установленного порядка не предусмотрена действующим законодательством и будет являться злоупотреблением правом со стороны, как СМО, так и МО.

В силу части 1 статьи 39 указанного Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

Из материалов дела следует, что стороны являются участниками системы обязательного страхования и между ними заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи № 24 от 27.12.2018, на условиях типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Размер средств на оплату медицинской помощи на территории Республики Алтай, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете Республики Алтай.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Алтай, которая в силу частью 9 статьи 36 Федерального закона разрабатывает проект территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации, создана и утверждена распоряжением Правительства Республики Алтай № 478-р от 28.08.2017.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС на 2019 год были установлены постановлением Правительства Республики Алтай от 27.12.2018 № 401 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» и распределены Комиссией по разработке территориальной программы ОМС исходя из нормативов объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019год и плановой период 2020 и 2021 годов».

Средства, утвержденные Законом Республики Алтай от 17.12.2018 N 76-РЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» на реализацию Программы 2019 года за счет субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования распределены в полном объеме решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями под утвержденные тарифы финансирования объёмов медицинской помощи на 2019год.

Согласно Приложению № 8 к Решению Комиссии Протокол № 12 от 27.12.2018, объемы и стоимость медицинской помощи в разрезе медицинских организаций на 2019, истцу было распределено объемов на оказание медицинской помощи застрахованным лицам по страховой медицинской организации ответчика:

- в круглосуточном стационаре: 98 случаев, в размере: 4 270 631,38 руб.

- амбулаторная медицинская помощь: обращение по поводу заболевания: 2 911 случаев, в размере: 6 821 393,94 руб.

- амбулаторная медицинская помощь: посещение с профилактической целью: 485 случаев, в размере: 488 724,97 руб. Истец согласился с установленными объемами, поскольку подписал Приложение № 1 к Договору, в которым установлены вышеуказанные объемы оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Решением Комиссии Протокол № 6 от 31.05.2019 и Протокол № 7 от 24.07.2019, объемы медицинской помощи в разрезе медицинских организаций оказания медицинской помощи на 2019 год, истцу были изменены и установлены:

- в круглосуточном стационаре: в размере: 7 400 964,69 руб.

- амбулаторная медицинская помощь: обращение по поводу заболевания: в размере: 6 686 788,47 руб.

- амбулаторная медицинская помощь: посещение с профилактической целью: в размере: 484 230,22 руб.

Случаев по оказанию неотложной медицинской помощи застрахованным лицам, истцу на 2019 год не устанавливалось.

ООО «Капитал МС» сослалось, что ООО «Гармония здоровья» превысило объемы оказания медицинской помощи, установленной для него решением Комиссии на 2019 г.

Как следует из положений Федерального закона и Правил ОМС, устанавливаемые объемы медицинской помощи или отказ в их установлении могут быть скорректированы Комиссией как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения на основании обращений медицинских организаций в течение соответствующего года при необходимости и обоснованности.

Согласно пункту 5.16.1 типового Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация обязуется, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, по мнению ответчика, могут быть скорректированы на основании соответствующей заявки Медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Истец обращался в Комиссию с ходатайством увеличить ему объемы на 2019 год до размера фактически оказанной медицинской помощи застрахованным лицам. Комиссия решений об установлении объемов, в полном объеме удовлетворяющих требования истца, не выносила.

Частью 1 статьи 198 АПК РФ, предусмотрено право истца обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия. Решения Комиссии, оформленные Протоколом от 27.12.2018 № 12, обладает всеми признаками ненормативного правового акта, а отсутствие у Комиссии статуса юридического лица само по себе не препятствует оспариванию ее решений в арбитражном суде, в случае если лицо, обратившееся за судебной защитой, полагает, что решение Комиссии нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Однако ООО «Гармония здоровья» в судебном порядке решение Комиссии, оформленное Протоколом от 27.12.2018 №12, не обжаловало.

В соответствии с пунктом 6 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, поступают в страховую медицинскую организацию от Территориального фонда обязательного медицинского страхования и являются средствами целевого финансирования.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется ООО «Капитал МС» после получения средств целевого финансирования и средствами целевого финансирования.

Поскольку согласно условиям договора страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь только после получения страховой медицинской организацией на это денежных средств от Территориального фонда, а такие денежные средства ответчиком от третьего лица получены не были, на стороне ответчика не возникло обязанности по перечислению спорной суммы истцу.

Договором, заключенным между истцом и ответчиком, обязанность ответчика на обращение в комиссию по разработке территориальной программы ОМС не предусмотрена.

Тем не менее, ответчик предпринял попытку к получению соответствующих средств для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом сверх объема, установленного решением Комиссии на спорный период.

Ответчик после получения претензии от медицинской организации об оплате задолженности на сумму: 2 513 861,63 рубля, обратился в Комиссию с запросом о рассмотрении возможности выделения дополнительных объемов в размере суммы задолженности для медицинской организации. Однако указанные предложения СМО по перераспределению объемов, в части увеличения объемов для истца, были отклонены.

Ответчик, действуя в рамках законодательства об ОМС, не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 13 Порядка контроля установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономического контроля являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также перечнем, указанным в Тарифном соглашении.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом для участников системы обязательного медицинского страхования, и его условия обязательны для выполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Республики Алтай на 2019 год, Перечень оснований для неоплаты медицинской помощи (уменьшения неоплаты медицинской помощи) установлен Приложением № 35.

ООО «Капитал МС» указывает, что одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи, согласно коду: 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку и пункту 5.3.2 Тарифного соглашения, является: предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. Кроме того, в сноске к коду 5.3.2 Тарифного соглашения указано: Оплата объемов медицинской помощи, превышающие плановые объемы, осуществляется по решению Комиссии.

ООО «Капитал МС» проведены мероприятия медико-экономического контроля в отношении счетов ООО «Гармония здоровья», которыми было установлено, что истец предъявил к оплате случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Поскольку указанное нарушение является основанием для применения к истцу санкций, в части уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 100% тарифа, учитывая отсутствие соответствующего решения Комиссии, ответчик применил санкции и уменьшил оплату истца по коду пункту 5.3.2, на общую сумму: 2 513 861,63 рубля, о чем ООО «Капитал МС» составлены соответствующие акты медико-экономического контроля.

В соответствии с пунктом 150 Правил ОМС, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Однако повторно ООО «Гармония здоровья» никаких счетов для оплаты ответчику не предоставляло.

В соответствии со статьей 42 Закона «Об ОМС» медицинская организация имеет право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС. При несогласии с решением ТФОМС, медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке. В нарушение статьи 10 ГК РФ, акты медико-экономического контроля истцом не оспаривались.

Учитывая вышеизложенное, ООО «Капитал МС» полагает, что отказ в оплате медицинской помощи, оказанной истцом с превышением установленного объема, предусмотрен как законом, так и договором. В отсутствие решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС о перераспределении объемов, отказ истцу в оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на общую сумму 2 513 861,63 руб. является обоснованным и правомерным.

Кроме того, полагает ответчик, требования истца об оплате суммы 2 513 861,63 руб., выходящей за пределы цены договора, направлены на одностороннее изменение цены договора, что противоречит п. 2 ст. 424 ГК РФ - изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условии, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.

Медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оплачена ответчиком в соответствии с условиями договора в полном объеме за счет целевых средств ОМС.

17.09.2020 ООО «Капитал МС» в дополнении к отзыву указало, что истец ошибочно усматривает в действиях ответчика односторонний отказ от исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Частичный отказ ответчика от оплаты спорных услуг не является односторонним отказом по смыслу статьи 310 ГК РФ.

Ответчик в дополнении к отзыву указал, что ООО «Гармония здоровья» не обращалось в ТФОМС РА с просьбой инициировать выделение дополнительных объёмов для истца, однако обращения оставлены без удовлетворения, противоречат обстоятельствам и материалами дела. Комиссия не отказывала истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Истец в дополнении от 22.09.2020 ссылался на то, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В связи с этим оказание ООО «Гармония Здоровья» медицинских услуг сверх установленного объема является страховыми случаями и подлежит оплате в заявленном размере.

Также ООО «Гармония здоровья» полагает, что в связи с тем, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС. Истец считает, что все оказанные ООО «Гармония здоровья» медицинские услуги, подлежат оплате в полном объеме за счет средств ОМС.

Ответчик не оспаривает факт оказания ООО «Гармония Здоровья» медицинских услуг лицам, застрахованным ООО «Капитал Медицинское страхование», в том числе с превышением объемов, не оспаривает и качество оказанных медицинских услуг, не представил в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств включения Учреждением в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Учреждением ненадлежащих тарифов. Доказательств оплаты оказанных медицинских услуг ООО «Капитал МС» не представило.

Типовыми правилами установлено, что при недостатке у страховой медицинской организации (ООО «Капитал МС») средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке (пункт 4.3).

20.10.2020 в судебном заседании по делу суд, в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявил перерыв до 15 час. 30 мин. 26.10.2020 для представления дополнительных доказательств по делу, обеспечения явки представителя ответчика или его участия в судебном заседании с использованием систем онлайн-связи.

Представитель Фонда в продолжение судебного заседания после перерыва не явился, хотя надлежащим образом был уведомлен о времени и месте его проведения, путем публикации данного определения на сайте Арбитражного суда Республики Алтай в сети Интернет.

В соответствии с частью 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, лица, участвующие в деле, после получения определения о принятии заявления к производству и возбуждении производства по делу, а лица, вступившие в дело или привлеченные к участию в деле позднее, и иные участники арбитражного процесса после получения первого судебного акта по рассматриваемому делу самостоятельно предпринимают меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

При таких обстоятельствах и в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд счел возможным провести настоящее судебное заседание в отсутствие представителя третьего лица.

Представитель истца настаивал на удовлетворении исковых требований в полном объеме. Дополнительно представил копии ответов ТФОМС РА на обращения ООО «Гармония здоровья» № 1521 от 11.09.2019, № 1808 от 18.10.2019, № 2103 от 27.11.2019, № 2306 от 24.12.2019, № 1288 от 15.08.2019.

Представитель ООО «Капитал МС» после перерыва принял участие в судебном заседании с использованием систем онлайн-связи, требования истца не признал в полном объеме, ссылаясь на доводы, изложенные в отзыве и дополнении к нему.

Исследовав материалы дела, суд считает исковое заявление не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, 27.12.2018 между медицинской организацией ООО «Гармония здоровья» (далее – ООО «Гармония здоровья», МО) и страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Республике Алтай (далее - ООО «Капитал МС», СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 24.

В соответствии с пунктом 1 указанного договора ООО «Гармония здоровья» приняло на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Из данного пункта договора прямо следует, что страховая организация оплачивает оказанную организацией медицинскую помощь только после получения страховой организацией на это денежных средств от территориального фонда. Соответственно, если денежные средства от территориального фонда получены страховой организацией не были, согласно условиям договора у страховой организации не возникает обязанности по перечислению предъявленных организацией к возмещению расходов на оказание медицинской помощи организацией.

При этом право граждан и иных лиц на получение медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования не нарушается, поскольку организация в силу закона должна такую помощь оказывать, однако, при предъявлении организацией к возмещению понесенных ею расходов на оказание медицинской помощи, организация должна соблюдать установленные законом и договором правила для возникновения на стороне страховой медицинской организации обязанности по возмещению указанных расходов. В том случае, если соответствующие условия соблюдены организацией не были, оснований для возмещения данных расходов страховой организацией не имеется.

В период с января по декабрь 2019 года истец оказал медицинскую помощь гражданам, застрахованным в ООО «Капитал МС», с превышением объема средств на оплату медицинской помощи общей стоимостью 2 513 861 руб. 63 коп., из них: 1) в амбулаторных условиях 1 311 439 руб. 70 коп., 2) в условиях круглосуточного стационара по хирургическому профилю общей стоимостью 1 202 421 руб. 98 коп.

В соответствии с приложением № 8 протокола № 12 заседании Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Республики Алтай от 27.12.2018 распределены объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на 2019 год.

Плановые объемы медицинской помощи для ООО «Гармония здоровья» на 2019 год, оказываемой в круглосуточном стационаре, составили 100 законченных случаев на сумму 4 355 003 руб. 69 коп., по поликлинике 3 500 обращений по поводу заболевания на сумму 5 856 295 руб. 50 коп.., и 500 посещений с профилактической и иной целью на сумму 373 206 руб. 45 коп.. Всего 10 584 505 руб. 64 коп.

На протяжении 2019 года, начиная с апреля, ООО «Гармония здоровья» направляло на заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС обращения о внесении изменений в план-задание 2019 года в части перераспределения и увеличения плановых объемов медицинской помощи по видам и условиям ее оказания. Всего направлено 7 обращений, из них отказано в 5 случаях, по 2 обращениям внесены изменения в план-задание 2019 года.

В соответствии с Протоколом заседания Комиссии № 6 от 31.05.2019 удовлетворено обращение в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническому профилю, и отказано в увеличении плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному стационару.

В соответствии с Протоколом заседания Комиссии № 7 от 24.07.2019 удовлетворено обращение в части увеличения плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному стационару, перераспределены плановые объемы медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническому профилю.

За 2019 год ООО «Гармония здоровья» оказала медицинская помощь застрахованным лицам на сумму 17 131 917 руб. 55 коп. в том числе:

- в условиях круглосуточного стационара 9 171 424 руб.80 коп.;

- в амбулаторно-поликлинических условиях 7 960 492 руб. 75 коп.

Не оплачена и снята как сверхплановые объемы медицинская помощь на сумму 2 513 861 руб. 63 коп., в том числе:

- медицинская помощь, оказанная в условиях круглосуточного стационара 1 202 421 руб. 98 коп. по профилю «Хирургия»;

- медицинская помощь, оказанная в амбулаторно-поликлинических условиях 1 322 507 руб. 21 коп.:

по обращениям по поводу заболевания (законченный случай) на сумму 3 482,63 руб.;

по разовым посещениям по поводу заболевания (разовые посещения) на сумму 1 307 957,02 руб.;

по медицинской помощи, оказанной в неотложной форме (неотложная помощь) на сумму 6 369,26 руб.;

по медицинской помощи, оказанной по иным целям (посещения с иными целями) на сумму 4 698,30 руб.

Принято к оплате в рамках плана-задания на 2019 год медицинская помощь на сумму 14 164 958,06 руб., в том числе:

- в условиях круглосуточного стационара - 7 567 798 руб. 51 коп.;

- в амбулаторно-поликлинических условиях - 6 597 159,55 руб.

Страховой медицинской организацией оплачен весь объем медицинской помощи, оказанной в рамках распределенных решениями Комиссии объемов.

Медицинской организацией перевыполнен объем услуг, установленный комиссией по разработке территориальный программы ОМС Республики Алтай. Превышение объемов оказания медицинской помощи связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем медицинская организация проинформировала страховую медицинскую организацию.

ООО «Гармония здоровья» выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи, направив в адрес ответчика счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов на оплату № 1 от 04.02.2019 на сумму 2 190 177, 58 руб. из них: амбулаторно-поликлиническая помощь – 774 855,83 руб., стационарная помощь - 1 415 321,75 руб.

ООО «Гармония здоровья» обратилось к ответчику с претензией (исх. № 165 от 06.12.2019), с требованием оплатить непринятую к оплате сумму за оказанную застрахованных) лицам в 2019 году медицинскую помощь. Ответчиком был направлен ответ (исх. № 1578 от 16.112019) из которого следовало, что оплата медицинской помощи сверх распределенного объема оплачиваться не будет.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, к обязанностям территориального фонда обязательного медицинского страхования отнесены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации целевых средств: в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом, а так же предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом.

В силу пункта 3 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ, получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

Федеральным Законом № 326-ФЗ установлен порядок оплаты медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, целевыми денежными средствами, страховая медицинская организация не может оплатить медицинской организации денежных средств больше, чем она получает от Территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также произвести оплату за счет иных средств, включая собственные.

Оплата СМО медицинских услуг в обход установленного порядка не предусмотрена действующим законодательством.

В силу части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

Из материалов дела следует, что стороны являются участниками системы обязательного страхования и между ними заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи № 24 от 27.12.2018, на условиях типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

В силу ч. 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размер средств на оплату медицинской помощи на территории Республики Алтай, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете Республики Алтай.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Алтай создана и утверждена распоряжением Правительства Республики Алтай № 478-р от 28.08.2017.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС на 2019 год были установлены постановлением Правительства Республики Алтай от 27.12.2018 № 401 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» и распределены Комиссией по разработке территориальной программы ОМС исходя из нормативов объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019год и плановой период 2020 и 2021 годов».

Средства, утвержденные Законом Республики Алтай от 17.12.2018 №76-РЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» на реализацию Программы 2019 года за счет субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования распределены в полном объеме решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями под утвержденные тарифы финансирования объёмов медицинской помощи на 2019год.

Согласно Приложению № 8 к Решению Комиссии Протокол № 12 от 27.12.2018, объемы и стоимость медицинской помощи в разрезе медицинских организаций на 2019, истцу было распределено объемов на оказание медицинской помощи застрахованным лицам по страховой медицинской организации ответчика:

- в круглосуточном стационаре: 98 случаев, в размере: 4 270 631,38 руб.

- амбулаторная медицинская помощь: обращение по поводу заболевания: 2 911 случаев, в размере: 6 821 393,94 руб.

- амбулаторная медицинская помощь: посещение с профилактической целью: 485 случаев, в размере: 488 724,97 руб. Истец согласился с установленными объемами, поскольку подписал Приложение № 1 к Договору, в которым установлены вышеуказанные объемы оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Согласно решению Комиссии - Протокол № 6 от 31.05.2019 и Протокол № 7 от 24.07.2019, объемы медицинской помощи в разрезе медицинских организаций оказания медицинской помощи на 2019 год, истцу были изменены и установлены:

- в круглосуточном стационаре: в размере: 7 400 964,69 руб.

- амбулаторная медицинская помощь: обращение по поводу заболевания: в размере: 6 686 788,47 руб.

- амбулаторная медицинская помощь: посещение с профилактической целью: в размере: 484 230,22 руб. Случаев по оказанию неотложной медицинской помощи застрахованным лицам, истцу на 2019 не устанавливалось.

Как следует из положений Федерального закона № 326-ФЗ и Правил ОМС, устанавливаемые объемы медицинской помощи или отказ в их установлении могут быть скорректированы Комиссией как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения на основании обращений медицинских организаций в течение соответствующего года при необходимости и обоснованности.

Согласно пункту 5.16.1 типового Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация обязуется, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Истец обращался в Комиссию с ходатайством увеличить ему объемы на 2019 год до размера фактически оказанной медицинской помощи застрахованным лицам. Комиссия решений об установлении объемов предоставления медицинской помощи в заявленном истцом размере не выносила, отказы истцом не обжаловались. Судом не установлено наличие нарушений условий договора, заключенного между истцом и ответчиком: ответчик средства для оплаты истцу из ТФОМС не получил, обязанность по их выплате у него не образовалась.

При указанных обстоятельствах суд не находит оснований для удовлетворения требований. Отказ в иске исключает возмещение судебных расходов истца по уплате государственной пошлины в силу положений статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

полностью отказать в удовлетворении исковых требований.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты изготовления мотивированного решения в Седьмой Арбитражный апелляционный суд (г. Томск) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Судья

И.В. Окунева