Решение от 9 ноября 2019 г. по делу № А17-6489/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Б.Хмельницкого, 59-б, г.Иваново, 153022

тел/факс (4932) 42-96-65, http://ivanovo.arbitr.ru, е-mail: info@ivanovo.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А17-6489/2019
09 ноября 2019 года
г. Иваново


Резолютивная часть решения объявлена 06 ноября 2019 года.

Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Никифоровой Г.М.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала о признании недействительным акта внеплановой тематической проверки страховой медицинской организации - Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала от 25.10.2018 в части требования об уплате штрафных санкций, вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области

при участии в судебном заседании:

от АО акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО2 (на основании доверенности от 09.02.2019 и паспорта);

установил:

страховая медицинская организация Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала (далее – Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – Фонд,ТФОМС) о признании недействительными выводов акта внеплановой тематической проверки страховой медицинской организации- Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала от 25.10.2018.

Определением от 19.02.2019 заявление принято к производству, назначено предварительное судебное заседание, назначено судебное заседание арбитражного суда первой инстанции (дело А17-964/2019).

Определением от 01.08.2019 требование АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала о признании недействительным акта внеплановой тематической проверки страховой медицинской организации - Акционерного общества «Страховая группа «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала от 25.10.2018 в части требования об уплате штрафных санкций выделено в отдельное производство (дело А17-6489/2019).

В рамках дела А17- 914/2019 стороны мировое соглашение. Определением суда от 02.08.2019 представленное сторонами мировое соглашение утверждено судом, производство по делу прекращено.

Заявитель уточнил заявленные требования (заявление в новой редакции, поступило в суд 19.09.2019 л.д.28), указав в качестве их обоснования следующее.

Общество не согласно с привлечением к ответственности за нарушение невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2017 №1-05-2018 (далее, Договор финансового обеспечения) в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2.23 договора, 11.1 Приложения №3).

Заявитель указывает, что при проведении медико-экономического контроля (далее, МЭК) Общество не имело возможности выявить несоответствие указанных медицинской организацией в счетах кодов медицинской услуги номеру клинико-статистической группы(далее, КСГ).

Предоставленные медицинскими организациями счета соответствовали критериям, установленным нормативным документам, действовавшим в проверяемый период.

Медицинские организации, направлявшие Заявителю счета и реестры счетов в проверяемый период, на основании действовавших в тот период тарифных соглашений, передавали сведения об оказанной медицинской помощи в данной документации с указанием кодов заболеваний по МКБ-10.

Данный способ не позволяет учитывать наличие диагностических услуг при отнесении случая лечения к конкретной КСГ. Отнесение случая оказания медицинской помощи к конкретной КСГ с применением только кодов, установленных в номенклатуре медицинских услуг не дает возможности установить основные и возможные сопутствующие диагнозы заболеваний, в связи с которыми застрахованным лицам оказывалась медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию, так как кодировка, установленная Номенклатурой, позволяет определить только вид примененной медицинской технологии (медицинского вмешательства), а не то заболевание, в связи с которым данная технология была применена (данное вмешательство было произведено).

Заявитель указывает, что как следует из акта проверки, медицинские организации фактически в ходе лечения соответствующие услуги не оказывали по причине отсутствия необходимых медицинских технологий (оборудования для проведения ангиографических исследований).

Между тем, отсутствие необходимых медицинских технологий страховая медицинская организация могла выявить лишь при осуществлении иного вида контроля, а именно медико-экономической экспертизе.

Согласно п. 17 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения составляет не менее при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев, при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.

Следовательно, медико-экономической экспертизе подвергаются не все случаи, поданные медицинскими организациями на оплату. Поскольку спорные случаи не вошли в данный вид контроля (МЭЭ), заподозрить отсутствие оборудования у медицинских организаций, страховая медицинская организация не могла.

Обязательные реквизиты для реестров счетов предусмотрены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС) пунктом 126, информации о необходимости включения в реестр счетов кодов медицинских услуг данный пункт не содержит.

Указанная норма обязывает внести в реестр сведения о диагнозе в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10); форма реестра счетов, утвержденная Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 N 9161/30-1/и, не содержит графы, в которой могла бы отражаться информация о кодах медицинских услуг в совокупности с определенной КСГ.

С учетом изложенного, Заявитель полагает, что у Фонда отсутствовали правовые основания для привлечения Общества к ответственности за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2.23 договора, 11.1 Приложения №3).

Указал, на имеющиеся основания для снижения предъявленных санкций.

Более подробно позиция Общества изложена в заявлении.

Фонд, ОБУЗ «Кардиодиспансер» признанные судом, в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, надлежащим образом извещенными о времени и месте рассмотрения дела, в суд представителей не направили.

Согласно положениям статей 136, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствии представителей указанных лиц.

Ранее, Фонд направил в суд письменный отзыв, из существа которого следует, что с заявленными требованиями Фонд не согласен.

Указывает, что заключив в рамках дела А17-914/2019 мировое соглашение, Заявитель признал факт необоснованно выплаченных сумм медицинским организациям на основании спорных счетов.

Рассмотрев имеющиеся в материалах дела документы, заслушав представителя Заявителя, судом установлено следующее.

В соответствии с приказом ТФОМС Ивановской области от 12.10.2018 № 122 «О проведении внеплановой тематической проверки страховой медицинской организации филиала «Ивановский» АО «Страховая компания «Согаз-Мед» на основании поручения ФФОМС ТФОМС по Ивановской области проводилась внеплановая тематическая проверка организации и выполнения филиалом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части выполнения и проведения медико-экономического контроля, в том числе путем проведения повторного медико-экономического контроля принятых к оплате реестров счетов по оплате случаев госпитализации с применением кодов клинико-статистических групп в 2016 году 179 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы», 195 «Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2)» и в 2017 году - 185 «Диагностическое исследование сердечно-сосудистой системы», 201 «Стенокардия» (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2).

В ходе проверки установлено, что в ряде случаев медицинскими организациями (в подавляющем случае ОБУЗ «Кардиодиспансер») при применении тарифов на оплату медицинской помощи в 2016 по КСГ 179/195, в 2017 по КСГ 185/201 коды медицинских услуг, являющихся обязательным квалификационным критериев для данных КСГ, в реестры счетов не включались, фактически в ходе лечения соответствующие услуги неоказывались по причине отсутствия в данных медицинских организацияхнеобходимых медицинских технологий (оборудования для проведенияангиографических исследований).

Фонд указал, что указанные счета подлежали отклонению страховой медицинской организацией от оплаты на этапе МЭК с применением кодов дефектов, установленных разделом 5 Перечня оснований приложения 8 (дефектов, связанных с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь), но фактически не отклонялись, а оплачивались.

В результате не выявления дефектов, связанных с необоснованным применением тарифов на оплату медицинской помощи, Обществом в адрес медицинских организаций необоснованно было перечислено за 2016 год – 11 853 356,28 рублей, за 2017 год – 6 516 691,83 руб.

Применив положения договора о финансовом обеспечении (пункт 2.23, 11.1 Приложения №3), Фонд привлек Общество к ответственности за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля - 100% необоснованно оплаченной суммы - штраф в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы, что составляет за 2016 год -1 185 335,63 руб.; за 2017 год – 651 669,18 руб.

Не согласившись с выводами, сделанными проверяющими в акте проверки в части применения штрафных санкций, Общество обратилось с настоящим иском в суд.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, между фондом и Обществом по месту нахождения филиала в г. Иваново заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2013 N 1-05-2014, в соответствии с которым фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации, а СМО обязуется оплатить за счет целевых средств медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Впоследствии был заключен договор в новой редакции от 29.12.2017 №1-05-2018.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона №326 территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона №326 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи.

Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Обязательные реквизиты для реестров счетов предусмотрены пунктом 126 Правил ОМС №158н, информации о необходимости включения в реестр счетов кодов медицинских услуг данный пункт не содержит. Указанная норма обязывает внести в реестр сведения о диагнозе в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

При этом суд исходит из того, что форма реестра счетов, утвержденная Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 N 9161/30-1/и, не содержит графы, в которой могла бы отражаться информация о кодах медицинских услуг в совокупности с определенной КСГ.

Как следует из материалов дела, Фондом были сделаны в отношении спорных доначислений выводы о неправильном применении КСГ с учетом данных о том, что данная услуга не могла быть оплачена в связи с отсутствием у медицинских организации соответствующего оборудования.

В соответствии с п.4.2 Приложения 25 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2016 год при отнесении заболевания к конкретной группе (терапевтической, хирургической, комбинированной) учитываются следующие основные параметры:- наличие или отсутствие хирургических операций;- диагноз по МКБ-10;- возрастная категория пациента; сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10; код применяемой медицинской технологии.

В соответствии с п.4.3 указанного соглашения, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической КСГ. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом МКБ-10 или кодом Номенклатуры медицинских услуг. Аналогичные условия содержит Тарифное соглашение от 2017.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что на стадии проведения МЭК в данном случае Общество было лишено возможности установить необоснованное применение медицинской организацией соответствующего тарифа.

Судом отклоняется довод Фонда о том, что заключив мировое соглашение в рамках дела А17-964/2019, Заявитель фактически признал факт необоснованного перечисления денежных средств по спорным счетам медицинских организаций.

Действительно, по условиям заключенного мирового соглашения, утвержденного судом (определение от 02.08.2019 дело А17-964/2019) стороны пришли к соглашению о порядке удержания с медицинских организаций и перечислению в ТФОМС спорных сумм. Между тем то обстоятельство, что медицинскими организациями неверно применен тариф, страховой медицинской организации стало известно в ходе проведения проверки ТФОМС, ходе рассмотрения настоящего дела и аналогичного А17-425/2018.

Оснований для привлечения страховой медицинской организации к ответственности по основаниям указанным в акте проверки от 25.10.2018 у ТФОМ отсутствовали.

Кроме того, суд считает заслуживающими внимания доводы Общества о том, что страховая компания Фондом уже проверялась за 2016 в том, числе по вопросам проведения МЭК (акт плановой комплексной проверки от 09.02.2017 за 2016 год, акт плановой комплексной проверки от 27.04.2018 за 2017 год ) нарушений не выявлено.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу об обоснованности требований Общества.

Руководствуясь статьями 170 - 176, 198,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Требования акционерного общества «Страховая группа «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала удовлетворить.

2. Признать недействительным акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области внеплановой тематической проверки страховой медицинской организации - Акционерного общества «Страховая группа «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала от 25.10.2018 в части требования об уплате штрафных санкций.

3. Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 4. Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

5. Жалобы подаются через Арбитражный суд Ивановской области. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте Арбитражного суда Ивановской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Судья Никифорова Г.М.