Решение от 23 ноября 2022 г. по делу № А56-27179/2022

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-27179/2022
23 ноября 2022 года
г.Санкт-Петербург



Резолютивная часть решения объявлена 16 ноября 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 23 ноября 2022 года.


Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Кармановой Е.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (196084, <...>, помещение 20-Н, ОГРН: <***>);

ответчик: акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (107045, <...>, помещение 3.01, ОГРН: <***>);

третье лицо: Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного Медицинского страхования Санкт-Петербурга» (196006, <...>, литер А, ОГРН: <***>);

о взыскании 34 276 516 руб. 00 коп.,


при участии

- от истца: ФИО2, дов. от 10.01.2022;

- от ответчика: ФИО3, дов. от 01.01.2022;

- от третьего лица: ФИО4, дов. от 04.07.2022;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (далее – Истец, ООО «Диагностический центр «Энерго», Общество) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – Ответчик, АО «СК «Согаз-Мед») о взыскании 34 276 516 руб. 00 коп.

Определением суда от 24.03.2022 исковое заявление принято к производству. К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – Третье лицо, ТФОМС Санкт-Петербурга, Фонд).

Определением от 13.07.2022 отказано в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в деле в качестве Третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Правительство Санкт-Петербурга, Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

В судебном заседании Истцом повторно заявлено аналогичное ходатайство, без приведения новых доводов в обоснование необходимости его удовлетворения.

Суд, повторно изучив ходатайство Истца, не находит оснований для привлечения Третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, в соответствии со ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Исследовав обстоятельства дела, оценив представленные доказательства в порядке, предусмотренном статьями 65-71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 28 января 2021 года между Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», страховой медицинской организацией АО «ГСМК», страховой медицинской организацией ООО СК «Капитал-полис Медицина», страховой медицинской организацией АО «МАКС-М», страховой медицинской организацией ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед», страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС», страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Страховые медицинские организации) и ООО «Диагностический центр «Энерго»,был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 780361/2021 (далее - Договор).

Согласно Договору, Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с Договором.

В соответствии с п. 8.1 Договора Общество обязано обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Обществу комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Общества.

На основании пункта 8.8 Договора Общество обязуется представлять в Страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).

В силу п. 7.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Обществом застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Обществу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Обществом в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

При этом пп. 2 ст. 123 Правил ОМС предусмотрено, что Страховая в соответствии с договором представляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В свою очередь пп. 2 ст. 128 Правил ОМС Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов.

Согласно ст. 142 Правил ОМС Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпункту 2 пункта 128 настоящих Правил.

Согласно п. 23, действие Договора распространяется на 2021 год и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по договору. Таким образом, Договор является действующим.

Как указывает Истец, в соответствии с п. 8.1 Договора Обществом в 2021 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 8 026 исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.

За 2021 год Обществом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 44 012 153 руб. 00 коп.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, Общество в установленный в п. 8.8 Договора срок, направляло на оплату соответствующие счета и реестры счетов пролеченных больных, в том числе:

- сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/03 от 01.04.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6004 от 23.03.2021;

- сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/04 от 01.05.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6059 от 07.04.2021, 10/6091 от 21.04.2021, 10/6103 от 29.04.2021;

- сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/05 от 01.06.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6124 от 14.05.2021, 10/6146 от 26.05.2021, 10/6147 от 26.05.2021;

- сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/06 от 01.07.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6172 от 01.06.2021, 10/6173 от 04.06.2021, 10/6174 от 04.06.2021, 10/6200 от 24.06.2021, 10/6201 от 24.06.2021, 10/6222 от 29.06.2021, 10/6223 от 29.06.2021;

- сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/07 от 06.08.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6263 от 07.07.2021, 10/6264 от 07.07.2021, 10/6276 от 27.07.2021, 10/6292 от 30.07.2021, 10/6293 от 30.07.2021, 10/6323 от 04.08.2021, 10/6324 от 04.08.2021;

- сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/08 от 07.09.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6335 от 17.08.2021, 10/6336 от 17.08.2021, 10/6347 от 20.08.2021, 10/6359 от 27.08.2021, 10/6360 от 27.08.2021, 10/6386 от 03.09.2021, 10/6387 от 03.09.2021;

- сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/09 от 07.10.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6414 от 10.09.2021, 10/6426 от 17.09.2021, 10/6427 от 17.09.2021, 10/6438 от 24.09.2021, 10/6439 от 24.09.2021, 10/6456 от 01.10.2021, 10/6457 от 01.10.2021, 10/6517 от 06.10.2021;

- сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/10 от 12.11.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6557 от 22.10.2021, 10/6571 от 28.10.2021, 10/6558 от 22.10.2021, 10/6572 от 28.10.2021, 10/6559 от 22.10.2021, 10/6625 от 08.11.2021, 10/6624 от 08.11.2021;

- сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/11 от 07.12.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6704 от 03.12.2021, 10/6705 от 03.12.2021, 10/6643 от 15.11.2021, 10/6644 от 15.11.2021, 10/6655-п от 17.11.2021, 10/6659 от 19.11.2021, 10/6660 от 19.11.2021, 10/6685 от 26.11.2021, 10/6686 от 26.11.2021;

- сводный счет № цЭнерго/25958-СОГАЗ-Мед/2021/12 от 14.01.2022, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6722 от 10.12.2021, 10/6723 от 10.12.2021, 10/6734 от 17.12.2021, 10/6735 от 17.12.2021, 10/6779 от 24.12.2021, 10/6780 от 24.12.2021, 10/6791 от 29.12.2021, 10/6792 от 29.12.2021, 10/6803 от 10.01.2022, 10/6804 от 10.01.2022.

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в Общество от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

За оказанную Обществом в 2021 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 9 735 637 руб. 00 коп.

Таким образом, на 11.03.2022 сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 34 276 516 руб. 00 коп.

Поскольку задолженность оплачена не была, Истец обратился в суд с настоящим иском.

Оценив собранные по делу доказательства в совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), согласно которому, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами

Таким образом, по условиям заключенного договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом.

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования.

Как указывает Ответчик и не оспаривает Истец, Решениями Комиссии №21 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге от 29.12.2021 распределены (скорректированы) объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2021 год для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, в том числе в отношении ООО «Диагностический центр «Энерго», которому на 2021 год скорректирован итоговый объем финансирования в размере 64 819 196 руб. 00 коп., в том числе 34 054 443 руб. 00 коп. на медицинскую помощь, оказываемую в МО гражданам, застрахованным в Санкт-Петербурге; 30 764 753 руб. 00 коп. на медицинскую помощь, оказываемую в МО гражданам, застрахованным вне Санкт-Петербурга.

Пунктом 3.1.4. Решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге №19 от 17.12.2021 установлено, что случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате страховой медицинской организации сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2021 год, установленного решением Комиссии для медицинской организации, не подлежит оплате (отказываются в оплате) в соответствии с п. 1.6.3. Приложения №20/август-декабрь к Генеральному тарифному соглашению на 2021 год.

В соответствии с п. 1.6.3. Приложения №20/август-декабрь к Дополнительному соглашению №9 к ГТС при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС размер неоплаты, не полной оплаты затрат на оказание медицинской помощи составляет 100 % размера тарифа.

Санкт-Петербургским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по сводным счетам за 2021 год, выставленным ООО «Диагностический центр «Энерго» и принятым к оплате ТФОМС, были перечислены денежные средства в размере 10 053 083 руб. 00 коп.

Таким образом, обязательства АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» перед ООО «Диагностический центр «Энерго» в пределах утвержденных Комиссией финансовых средств ОМС на 2021 год были исполнены в полном объеме.

Доказательства невыплаты распределенного объема материалы дела не содержат.

В соответствии с положениями статьи 4 Закона № 326-ФЗ основным принципам осуществления ОМС, является: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС.

Законом № 326-ФЗ установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи).

Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС: предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда. Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения комиссии.

Материалы дела не содержат доказательства наличия оснований для применения в рассматриваемом случае положений, предусматривающих обязанность страховой компании по обращению для выделения денежных средств на оплату медицинской помощи оказанной с превышением объемов (повышенность заболевания и увеличение тарифа).

Истец указывает, что оказывал услуги по направлению медицинских учреждений, однако возможность перенаправлять пациентов у Общества отсутствовала. При этом, Истец указывает, что превышение объемов оказанной им в спорный период медицинской помощи произошло в результате увеличения роста заболеваемости, что в соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС является основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной Обществом сверх выделенных объемов.

Из материалов дела следует, что, пользуясь нормативно предусмотренной возможностью, Общество оспаривало Решение комиссии, однако оно не было признано в судебном порядке необоснованным.

Материалами дела установлено, что Фонд в соответствии с пунктом 6.4. договора и статьи 40 Закона № 326-ФЗ провел медико-экономический контроль полученных от истца реестров счетов, по результатам которого отказал в оплате оказанных медицинских услуг в спорной сумме в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации.

Из положений Закона № 326-ФЗ и условий заключенного договора следует, что оплата медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС осуществляется страховой медицинской организацией за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС.

Пунктом 7.1 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Закона №326-Ф3, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона №326-Ф3, на основании представленных в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет не позднее 25 числа месяца (включительно).

В соответствии с п. 14 Договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-Ф3, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В рассматриваемых случаях ни на один акт МЭК, проведенный ТФОМС, Истцом не направлялся протокол разногласий в ТФОМС, также заключения по результатам медико-экономического контроля не обжаловались Истцом в судебном порядке, доказательств обратного в материалы дела Истцом не предоставлено.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Закона № 323-ФЗ.

В соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее -Положение о деятельности Комиссии) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Пунктом 157 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Пределы объемов медицинской помощи по ТП ОМС, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи устанавливаются Комиссией по разработке ТП ОМС, и только ею могут быть изменены.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Правом производить оплату медицинской помощи сверх предоставленного объема и объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного для медицинской организации Комиссией по разработке ТП ОМС, страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов, установленных для медицинской организации Комиссией, как было указано выше, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенного между сторонами Договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между Сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и Фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре на ООМП, как и доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также соблюдения установленного Законом порядка по обращению за увеличением лимита финансирования согласованного территориальной программой и договором, Обществом при рассмотрении дела не представлено. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, то до принятия Комиссией соответствующего решения, Ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Таким образом, принимая во внимание, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения, Ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией

Ответчик исполнил обязательства по оплате оказанной в пределах распределенных Истцу решением Комиссии медицинской помощи, действуя в строгом соответствии с условиями принятого на себя обязательства и требованиями законодательства в сфере ОМС (Закона об ОМС, Правил ОМС, Порядка), и не имел правовых оснований для оплаты медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии, а именно в нарушение условий заключенного Договора.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, который регулируется положениями статей 779, 781 ГК РФ, определяющими, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить данные услуги.

В силу статьи 424 ГК РФ договор оплачивается по цене, установленной соглашением сторон. Условия по оплате по договору в пределах распределенных Истцу решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения является существенным условием договора и не может быть изменено Истцом в одностороннем порядке.

В силу ч. 1 статьи 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим кодексом, другими законами или договором.

Применительно к спорному Договору возможность одностороннего изменения условий Договора действующим законодательством РФ и условиями Договора не предусмотрена.

Требование Истца об оплате суммы, выходящей за пределы цены Договора, является намерением Истца изменить цену Договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424, ст.450 ГК РФ.

Законом и Договором не предусмотрено возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для Истца решением Комиссии, а у Истца отсутствует право требовать такой оплаты от Ответчика.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, однако Обществом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

При указанных обстоятельствах суд не находит оснований для удовлетворения иска.


Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области,

решил:

В иске отказать.


Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.


Судья Карманова Е.О.