Решение от 12 февраля 2025 г. по делу № А03-16466/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Барнаул, пр. Ленина, д. 76, тел.: (3852) 29-88-01

http:// www.altai-krai.arbitr.ru, е-mail: a03.info@arbitr.ru


Именем Российской Федерации



Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А03-16466/2024
г. Барнаул
13 февраля 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 30 января 2025 года. Полный текст решения изготовлен 13 февраля 2025 года.


Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Прохорова В.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем Дмитриевской Н.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Москва,

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная городская больница, г. Бийск» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Бийск,

о взыскании 266 377 руб. 81 коп. штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 88 от 30.12.2022,

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Барнаул,

при участии в судебном заседании:

от истца –  не явился, извещен надлежащим образом,

от ответчика –  не явился, извещен надлежащим образом,

от третьего лица –  не явился, извещен надлежащим образом,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» обратилось в Арбитражный суд Алтайского края к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная городская больница, г. Бийск» с исковым заявлением о взыскании 266 377 руб. 81 коп. штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 88 от 30.12.2022.

Исковые требования обоснованны статьями 309, 310, Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 30, ст. 37 Федерального закона  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и мотивированы нарушением ответчиком обязательства возврату излишне перечисленных денежных средств.

К участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечено в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

Стороны в судебное заседание не явились. Ответчик отзыв на исковое заявление не предоставил. В соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации извещены надлежащим образом, в связи с чем, в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.

Третье лицо в отзыве на исковое заявление против удовлетворения исковых требований не возражало, считает, что расчет штрафов, подлежащих взысканию с ответчика, произведен истцом верно с учетом требований специального законодательства.

Исследовав письменные материалы дела, оценив доказательства и доводы, приведенные истцом в обоснование своих требований, суд установил следующие обстоятельства, имеющие значение для дела.

Между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице АСП ООО «Капитал МС» - Филиала в Алтайском крае (страховая медицинская организация), медицинской организацией КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Бийск» (организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее - фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2022 № 88 по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 за № 62056).

Согласно условиям договора, медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1, 1.1, 2, 7.1 договора).

Согласно пунктам 4, 4.3 договора, общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № Э26-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Общий размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с пунктом 154 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пунктам 7, 7.3 договора, в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьёй 40 Федерального закона № 326-ФЭ, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной застрахованным в период май, июнь, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь 2023 года в ходе которой установлено нарушение медицинской организацией условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи»).

Пунктом 24 договора установлено, что стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения.

Истцом была проведены экспертизы качества медицинской помощи/медико-экономическая экспертиза оказанной медицинской помощи ответчиком в 2023 году, в ходе которой установлено нарушение медицинской организацией условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

На этом основании по результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 266 377 руб. 81 коп.

Ответчик не обжаловал акты в установленном законом порядке.

Претензии направленные в адрес ответчика оставлены без удовлетворения,  требование об уплате штрафных санкций ответчиком не исполнено, в связи с чем истец обратился в суд с настоящим иском.

На основании анализа установленных фактических обстоятельств, норм действующего законодательства, изучив представленные доказательства, суд полагает, что требование истца подлежит удовлетворению.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № Э26-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЭ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЭ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЭ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЭ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЭ).

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЭ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утверждённым приказом Министерства здравоохранение Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок контроля).

Страховой медицинской организацией контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (части 2, 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЭ, пункт 7 Порядка контроля).

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЭ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. (Приложение к Порядку контроля «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи»).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЭ, взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Общий размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с пунктом 154 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества рассчитывается в соответствии с пунктом 155 Правил ОМС и рассчитывается по формуле: Сшт = РП х Кшт.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в Приложении 12 к Тарифному соглашению в системе ОМС Алтайского края на 2023 год, заключенному 30.12.2022 между Министерство здравоохранения Алтайского края, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края, Общественная организация «Медицинская палата Алтайского края», Алтайская краевая организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Алтайский филиал ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО - Мед», АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Алтайском крае (далее - Тарифное соглашение на 2023 год).

Пунктом 20 договора, установлено ответчик несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ согласно перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся Приложением № 12 к Тарифному соглашению на 2023 год.

В соответствии с пунктом 69.2 Порядка контроля страховая медицинская организация доводит до медицинской организации заключения по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней со дня их завершения.

Согласно пункту 71 Порядка контроля, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней с даты его получения.

Пунктом 71.2 Порядка контроля установлено, что при согласии медицинской организации с заключением и мерами, применяемыми к медицинской организации по результатам экспертизы качества медицинской помощи, медицинская организация в течение тридцати дней со дня завершения плановой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в медицинской организации, в том числе с учетом нарушений, выявленных при проведении внеплановой экспертизы качества медицинской помощи, или по истечению шести месяцев после оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, формирует по форме, утверждаемой Федеральным фондом, план мероприятий по устранению выявленных нарушений и направляет в страховую медицинскую организацию план мероприятий по устранению выявленных нарушений.

В соответствии с пунктом 71.3 Порядка контроля при согласии медицинской организации с заключением и мерами, применяемыми к медицинскими организации по результатам медико-экономической экспертизы, медицинская организация в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд скорректированные по результатам медико-экономической экспертизы сведения об оказании медицинской помощи.

Согласно пункту 71.1. Порядка контроля при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Ответчик заключения не обжаловал в установленном законном порядке, соответственно, ответчик с результатами заключений согласен.

Таким образом, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 ГК РФ).

В силу статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий  совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которое оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

При таких обстоятельствах суд пришел к выводу, что исковые требования  заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Вопросы распределения судебных расходов, разрешаются арбитражным судом соответствующей судебной инстанции в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу (ч. 1 ст. 112 АПК РФ). 

Согласно абзацу 1 части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истцом, при подаче искового заявления была оплачена государственная пошлина в размере 8 328 руб., в связи с чем, она подлежит взысканию с ответчика в пользу истца в возмещение его расходов.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Решил:

взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная городская больница, г. Бийск» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» 266 377 руб. 81 коп. неустойки, а также 8 328 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в апелляционную инстанцию – Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения, либо в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья                                                                                                   В.Н. Прохоров