Решение от 24 июля 2020 г. по делу № А44-1269/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Великий Новгород

Дело № А44-1269/2020

Резолютивная часть решения объявлена 22 июля 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 24 июля 2020 года

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи Л.А. Максимовой

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи В.П. Леоновой,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»

(ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконным требования,

третье лицо:

- государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная городская клиническая больница»,

при участии:

от заявителя: директора ФИО1 по дов. от 26.03.2020 № Д-193/2020, представителя ФИО2 по дов. от 13.04.2020 № Д-204/2020;

от заинтересованного лица: не явился, извещен надлежащим образом;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Новгородского филиала (далее-Общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее-Фонд) о признании незаконным требования (претензии) Фонда от 30.12.2019 об уплате финансовых санкций по акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы в сумме 11 894,60 руб.

Определением суда от 13.03.2020 заявление принято к производству, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная городская клиническая больница».

В ходе подготовки дела к судебному разбирательству 25.05.2020 суд заменил заявителя - Общество на его полного правопреемника – акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (том 2 лист 64, лист 97).

В судебном заседании представители акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» поддержали заявленные Обществом требования по основаниям, приведенным в заявлении, в возражениях на отзыв от 20.05.2020 (том 2 лист 59), утверждали, что ввиду отсутствия в жалобе застрахованного лица сведений о некачественной медицинской помощи Общество не усмотрело законных оснований для проведения экспертизы качества медицинской помощи, и провело медико-экономическую экспертизу по доступности медицинской помощи, поскольку застрахованному лицу при наличии у него направления на экстренную госпитализацию было отказано в госпитализации в стационар больницы. ГОБУЗ «ЦГКБ» не оказывало застрахованному лицу медицинскую помощь, задачей Общества как страховой медицинской организации было установление факта незаконного отказа в оказании медицинской помощи, что и было сделано в ходе медико-экономической экспертизы.

Представители Фонда в судебное заседание 22.07.2020 не явились, ранее в ходе рассмотрения дела судом присутствующие в судебном заседании представители Фонда требования Общества оспорили по мотивам, приведенным в отзыве от 25.03.2020 № 03-06/701 (том 1 лист 114), в письменных дополнениях к нему от 07.05.2020 (том 2 лист 1), от 15.06.2020 (том 2 лист 103), настаивали, что отказ в госпитализации в спорной ситуации был вызван тем обстоятельством, что врач в приемном покое больницы по результатам анализов не установил показаний к экстренной госпитализации, застрахованное же лицо полагало, что проведенных исследований недостаточно, в связи с чем, обратилось с жалобой в страховую медицинскую организацию (в Общество), в которой требовало провести дополнительные обследования в условиях стационара (том 1 лист 16). При таких обстоятельствах в силу пункта 34 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 (далее-Порядок контроля), Общество обязано было провести экспертизу качества медицинской помощи, что Обществом сделано не было; Общество провело медико-экономическую экспертизу, которая не могла показать достаточность и качество исследований застрахованного лица, результаты которых явились основанием отказа в экстренной госпитализации. По результатам проведенной Фондом реэкспертизы (акт от 21.11.2019 № 298, том 2 лист 15) Фондом принято решение о привлечении Общества к ответственности в виде применения санкций по пункту 8 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 16.01.2012 № 5, в виде штрафа в сумме 11 894,60 руб., на уплату которых Фондом в установленном порядке законно и обоснованно выставлено обжалованное требование (претензия) от 30.12.2019 (том 1 лист 10).

Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная городская клиническая больница» (ГОБУЗ «ЦГКБ») в судебное заседание 22.07.2020 не явилось, ранее в ходе рассмотрения дела судом присутствующая в судебном заседании представитель ГОБУЗ полагала позицию Фонда обоснованной по мотивам, приведенным в отзыве от 07.04.2020 (том 1 лист 136), в дополнениях к нему от 15.06.2020 (том 2 лист 108), утверждала, что исследования застрахованного лица по прибытии его в приемный покой показали отсутствие показаний к экстренной госпитализации, при проведении таких исследований врач приемного покоя действовала согласно Положению о приемно-диагностическом отделении клиники № 1, утвержденному приказом ГОБУЗ от 29.12.2017 № 593, в силу которого при поступлении больного по экстренным показаниям врач, принимающий больного, выполняет не только его осмотр, но и производит назначение и контроль проведения необходимых лабораторных исследований, установление предварительного диагноза и решает вопрос о необходимости госпитализации. В спорной ситуации застрахованная ФИО3 врачом приемного покоя была осмотрена, ей выполнена ЭКГ, общий анализ крови и анализ глюкозы крови, в результате чего врач приемного покоя не усмотрел показаний к госпитализации. Общество как страховая медицинская организация не проводило экспертизу качества медицинской помощи, которая могла бы показать или опровергнуть обоснованность отказа ФИО3 в госпитализации, Общество ограничилось лишь медико-экономической экспертизой по доступности медицинской помощи. Ввиду изложенного, у акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» нет оснований для утверждений, что ФИО3 незаконно отказали в госпитализации, поскольку такие выводы не основаны на данных экспертизы качества медицинской помощи, которая Обществом не проводилась при наличии оснований для ее проведения, предусмотренных пунктом 34 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Суд окончил рассмотрение дела в порядке статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ) в отсутствие представителей Фонда и ГОБУЗ.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы дела, суд установил следующее.

21.08.2019 в адрес Новгородского филиала Общества (вх. № 1908) поступила жалоба от ФИО3, в которой ФИО3 сообщила Обществу как страховой медицинской организации, что 16.08.2019 она обратилась в приемный покой ГОБУЗ «ЦГКБ» по поводу экстренной госпитализации по направлению поликлиники № 3 ГОБУЗ «ЦГКБ». В приемном покое ГОБУЗ ФИО3 провели экспресс-анализ крови и мочи и отказали в экстренной госпитализации. В связи с указанным ФИО3 просила о в проведении ее стационарного обследования, поскольку, по мнению ФИО3, неправомерно не были сделаны «анализ крови биохимия, АЛТ, АСТ-контроль, общий анализ крови (СОЭ), не проведены УЗИ и КТ брюшной полости» (том 1 лист 16).

Обществом по указанному обращению организовано проведение целевой медико-экономической экспертизы, по результатам которой составлен Акт медико-экономической экспертизы № MEE_CJ_192054406_530011 от 17.09.2019 (том 1 лист 43), согласно которому медико-экономическая экспертиза проведена по обращению застрахованного лица на отказ в госпитализации, сделан вывод об отсутствии причин для отказа ФИО3 в госпитализации, в связи с чем, применен пункт 1.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением 8 к Порядку контроля.

На основании Акта от 17.09.2019 Обществом принято решение № П_MEE_CJ_19205406_530011/-l от 17.09.2019 (том 1 лист 45) об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в соответствии с которым ГОБУЗ «ЦГКБ» было оштрафовано Обществом на сумму 11 894,6 руб. по коду дефекта 1.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся Приложением 8 к Порядку контроля, за необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания (том 1 лист 45).

Наложенный Обществом штраф в сумме 11 894,60 руб. ГОБУЗ уплатило 15.11.2019 платежным поручением № 197162.

При этом ГОБУЗ не согласилось с актом и принятым Обществом решением по жалобе ФИО3, направила в адрес Общества протокол разногласий от 08.10.2019 (исх. № 3015) с просьбой отменить результаты медико-экономической экспертизы и провести экспертизу качества медицинской помощи по данному случаю оказания медицинской помощи, исходя из того, что проведение медико-экономической экспертизы по данному случаю оказания медицинской помощи необоснованно (том 2 лист 7); Общество ч разногласиями не согласилось (письмо от 14.10.2019 года (исх. № 3207).

В связи с указанным ГОБУЗ 24.10.2019 года (исх. № 3220) в соответствии с Порядком контроля обратилось в Фонд с претензией (том 2 листы 13, 14).

Фонд по обращению ГОБУЗ организовал проведение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы, составил акт от 21.11.2019 № 298 (том 2 лист 15).

Согласно акту реэкспертизы от 21.11.2019 № 298 Фонд установил, что проведенная Обществом по жалобе ФИО3 медико-экономическая экспертиза не отвечает содержанию жалобы застрахованной. Так, в жалобе ФИО3 указала, что, по ее мнению, в ГОБУЗ ей не выполнено должного подтверждающего обследования, а именно: «не сделаны: анализ крови биохимия АЛТ, ACT- контроль, анализ общий крови — СОЭ, так как ранее они были повышены; не проведено обследование УЗИ и КТ брюшной полости по поводу тромбоза верхней брыжеечной вены и воротной вены», был проведен только один анализ, которого недостаточно; «не провели должного подтверждающего обследования на подтверждение или опровержение достаточно серьёзных отклонений и заболеваний» (том 1 листы 16-17), в связи с чем, ФИО3 просила в жалобе о в проведении ей недостающего обследования в стационарных условиях («анализ крови биохимия, АЛТ, АСТ-контроль, общий анализ крови (СОЭ), УЗИ и КТ брюшной полости») (том 1 лист 17). Поскольку жалоба ФИО3 как застрахованного лица была направлена не столько на обжалование доступности медицинской помощи в виде госпитализации, как на обжалование качества (достаточности) медицинского обследования ее в приемном покое ГОБУЗ, то Фонд расценил, что в силу пункта 34 Порядка контроля имелись основания для проведения Обществом как страховой медицинской организацией экспертизы качества медицинской помощи, которую Общество по указанной жалобе в нарушение Порядка контроля не провело.

Исходя из результатов реэкспертизы по акту от 21.11.2019 № 298, Фонд сделал вывод о допущенных Обществом нарушениях, ответственность за которые предусмотрены Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств, являющимся Приложением № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 16.01.2012 № 5, заключенному между ТФОМС НО и Заявителем (далее - Перечень санкций):

- пункт 8 Перечня санкций: отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, недоведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи) влечет наложение на страховую медицинскую организацию штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения;

- пункт 11.5 Перечня санкций необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования влечет наложение на страховую медицинскую организацию штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Учитывая, что подушевой норматив финансирования территориальной программы в 2019 году за счет средств обязательного медицинского страхования утвержден постановлением Правительства Новгородской области от 24.04.2019 № 139 в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов и составляет 11 894,60 руб., Фонд, по акту реэкспертизы от 21.11.2019 № 298, применив к Обществу в соответствии с пунктом 8 Перечня санкций ответственность за отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, принял решение от 21.11.2019 № 90 (том 2 лист 19), которым потребовал от Общества:

1) восстановить ГОБУЗ отдельным платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 11 894,60 руб.;

2) перечислить за счет собственных средств на счет Фонда санкции в размере 11 894,60 руб.;

3) организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи застрахованного лица (том 2 лист 19).

В связи с указанным, Фонд направил Обществу требование (претензию) от 30.12.2019 об уплате финансовых санкций по акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы в сумме 11 894,60 руб. (том 1 лист 10).

Общество не согласилось с требованием (претензией) от 30.12.2019, обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В силу части первой статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ для признания арбитражным судом недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из изложенных норм права, для признания арбитражным судом требования Фонда недействительным (незаконным) необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие его требованиям закона или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В Определениях Конституционного Суда Российской Федерации от 05.11.2002 № 319-О и от 03.04.2007 № 363-О-О указано на то, что при рассмотрении судебного дела об обжаловании ненормативного акта государственного органа суды обязаны выяснить, затрагивает ли он права субъекта хозяйственной деятельности, соответствует ли актам законодательства, регулирующим правоотношения в соответствующей сфере деятельности, и должны в каждом конкретном случае реально обеспечивать эффективное восстановление нарушенных прав.

Оценив доводы лиц, участвующих в деле, в совокупности и взаимной связи с имеющимися в деле письменными доказательствами, суд полагает заявление Общества необоснованным и неправомерным в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля).

В пункте 6 Порядка контроля определены цели такового, согласно которым контроль проводится в целях, в том числе:

- обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- предупреждения нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом: несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая; невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи; несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов; - проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с указанной программой;

- защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи

Согласно пункту 7 Порядка контроля контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ определено:

4.Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5.Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

6.Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

9.Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

10.По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 2 пункта 17 Порядка контроля целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях: получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно подпункту 1 пункта 34 Порядка контроля целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях: получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Как установлено судом, Общество, расценив жалобу ФИО3 от 21.08.2019 (том 1 лист 16) в качестве жалобы на доступность медицинской помощи в ГОБУЗ, организовало проведение целевой медико-экономической экспертизы по факту отказа ГОБУЗ ФИО3 в госпитализации, по результатам которой составило акт медико-экономической экспертизы № MEE_CJ_192054406_530011 от 17.09.2019 (том 1 лист 43), сделав вывод об отсутствии у ГОБУЗ оснований и причин для отказа ФИО3 в госпитализации, приняло решение № П_MEE_CJ_19205406_530011/-l от 17.09.2019 (том 1 лист 45) об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в соответствии с которым ГОБУЗ «ЦГКБ» было оштрафовано Обществом на сумму 11 894,6 руб. по коду дефекта 1.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся Приложением 8 к Порядку контроля, за необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания (том 1 лист 45).

Фонд при проведении реэкспертизы по акту от 21.11.2019 № 298 сделал вывод, что жалоба ФИО3 как застрахованного лица направлена не столько на обжалование доступности медицинской помощи в виде госпитализации, как на обжалование качества (достаточности) медицинского обследования ее в приемном покое ГОБУЗ, вменил Обществу нарушение пункта 34 Порядка контроля ввиду непроведения Обществом (отказав проведении) при наличии на то законных оснований экспертизы качества медицинской помощи.

Суд полагает позицию Фонда правомерной, основанной на приведенных выше положениях Правил контроля в совокупности с содержанием жалобы застрахованного лица.

При этом не исключает данный вывод ссылка страховой организации, что отказа экспертизы качества медицинской помощи как такового не было, а Общество лишь воспользовалось правом проведения экспертизы доступности медицинской помощи, поскольку отсутствие письменного отказа в проведении надлежащей экспертизы не исключает факт ее непроведения по жалобе застрахованного лица.

Так, в материалах дела имеется жалоба ФИО3, представленная в Общество 21.08.2019 (том 1 лист 16), в которой ее податель указала, что 16.08.2019 она обратилась в приемный покой ГОБУЗ «ЦГКБ» по поводу экстренной госпитализации по направлению поликлиники № 3 ГОБУЗ «ЦГКБ» (направление от 16.08.2019, том 1 лист 28). В приемном покое ГОБУЗ ФИО3 провели экспресс-анализ крови и мочи и отказали в экстренной госпитализации, не установив оснований для таковой. ФИО3 указала, что, по ее мнению, в ГОБУЗ ей не выполнено должного подтверждающего обследования, а именно: «не сделаны: анализ крови биохимия АЛТ, ACT- контроль, анализ общий крови — СОЭ, так как ранее они были повышены; не проведено обследование УЗИ и КТ брюшной полости по поводу тромбоза верхней брыжеечной вены и воротной вены», был проведен только один анализ, которого недостаточно; «не провели должного подтверждающего обследования на подтверждение или опровержение достаточно серьёзных отклонений и заболеваний» (том 1 листы 16-17). В связи с указанным ФИО3 просила в жалобе о проведении ей недостающего обследования в стационарных условиях («анализ крови биохимия, АЛТ, АСТ-контроль, общий анализ крови (СОЭ), УЗИ и КТ брюшной полости») (том 1 лист 17).

Действительно, из содержания жалобы усматривается, что данная жалоба ФИО3 как застрахованного лица направлена не только на обжалование доступности медицинской помощи ввиду отказа в госпитализации, но на обжалование качества (достаточности) медицинского обследования ее в приемном покое ГОБУЗ, которое было проведено в объеме меньшем, чем застрахованное лицо полагало необходимым.

При таком содержании жалобы застрахованного лица Общество как страховая медицинская организация обязано было в силу положений пункта 34 Порядка контроля провести экспертизу качества медицинской помощи, которая в силу приведенных выше положений Федерального закона № 326-ФЗ и Порядка контроля проводится во всех случаях: получения жалобы от застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации, что имело место в спорном случае.

Представители акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в судебном заседании утверждали, что врач приемного покоя ГОБУЗ не имела достаточных оснований при тех анализах, что были проведены, отказать ФИО3 в госпитализации.

Однако, для безусловного признания правомерности таких утверждений страховой медицинской организации Общество должно было провести экспертизу качества медицинской помощи, которую проводит в силу части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ врач-специалист, обладающий специальными познаниями и способный дать объективную оценку действиям врача приемного покоя ГОБУЗ по отказу в госпитализации при наличии тех исследований, которые ФИО3 были проведены, по их достаточности и по тем результатам анализов, которые у врача имелись по данному застрахованному лицу.

Общество же, проведя медико-экономическую экспертизу, ограничилось проверкой самого факта отказа ФИО3 в госпитализации, признав его необоснованным на том основании, что у Ильиной имелось направление на госпитализацию с пометкой «срочно».

Действительно, у ФИО3 при обращении в приемный покой ГОБУЗ имелось направление на госпитализацию с пометкой «срочно», выданное поликлиникой № 3 ГОБУЗ «ЦГКБ» (направление от 16.08.2019, том 1 лист 28) (сахарный диабет).

Однако, Общество не опровергло доводы ГОБУЗ, что при поступлении больного в приемный покой приемно-диагностического отделения ГОБУЗ, даже с направлением с пометкой «срочно», врач приемного покоя должна провести ряд действий, которые регламентированы Положением о приемно-диагностическом отделении клиники № 1, утвержденным приказом ГОБУЗ от 29.12.2017 № 593 (том 2 лист 122), полномочия ГОБУЗ на издание которого страховая медицинская организация не оспаривала.

Так, согласно разделу 7 «Технология работы» Положения о приемно-диагностическом отделении клиники № 1 (том 2 лист 124) при поступлении больного по экстренным показаниям врач, принимающий больного, выполняет не только его осмотр, но и производит: назначение и контроль проведения необходимых лабораторных и специальных иструментальных методов исследования (общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, УЗИ, эндоскопию, ЭКГ и др.), установление предварительного диагноза, запись результатов исследования в историю болезни (том 2 лист 124).

В спорной ситуации застрахованная ФИО3 в соответствии с нормами Положения о приемно-диагностическом отделении клиники № 1 врачом приемного покоя была осмотрена, ей выполнена ЭКГ, общий анализ крови и анализ глюкозы крови (данное обстоятельство подтверждается имеющимися в материалах дела документами, копией медицинской карты № 512498/18721 (том 2 лист 110) и не оспорено Обществом.

В результате анализа данных проведенных исследований врач приемного покоя не усмотрел показаний к экстренной госпитализации ФИО3, в связи с чем, ФИО3 было отказано в госпитализации.

Указанные действия регламентированы пунктом 7.7 Положения о приемно-диагностическом отделении клиники № 1, в котором закреплено, что отсутствие у доставленного больного показаний к экстренной госпитализации является основанием отказа в таковой. Врач приемного отделения обязан объяснить больному отсутствие необходимости в экстренной госпитализации (том 2 лист 125).

Приведенное формально не противоречит положениям Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокрионология», утвержденному приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 899н (том 2 лист 104), согласуется с нормами статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым оказание медицинской помощи осуществляется в форме экстренной, неотложной и плановой медицинской помощи:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Не оспаривая правомерность действий врача приемного отделения по проведению исследований поступившего больного, как и право принятия решения о необходимости в экстренной госпитализации, Общество ограничилось проведением медико-экономической экспертизы, что не соответствовало приведенным выше положениям законодательства в совокупности с содержанием жалобы застрахованного лица и обстоятельствами спорной ситуации. Правомерны доводы Фонда, что для оценки качества действия врача приемного покоя ГОБУЗ ввиду наличия жалобы ФИО3 необходимо было проведение в силу положений пункта 34 Порядка контроля экспертизы качества медицинской помощи, при которой врач-специалист в соответствующей медицинской области дал бы объективную профессиональную оценку качества тех действий и той помощи, которые были осуществлены в ГОБУЗ застрахованному лицу.

Согласно пункту 105 Порядка контроля проведение экспертизы качества медицинской помощи осуществляется с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию

Поскольку Общество не выполнило по жалобе ФИО3 экспертизу качества медицинской помощи, то правомерны выводы Фонда по акту реэкспертизы от 21.11.2019 № 298, что Обществом допущено нарушение, ответственность за которое предусмотрена Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств, являющимся Приложением № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 16.01.2012 № 5, заключенному между ТФОМС НО и Заявителем, в частности, пунктом 8 Перечня санкций, как отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, который влечет наложение на страховую медицинскую организацию штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Наложенный Фондом на Общество решением от 21.11.2019 № 90 (том 2 лист 19), штраф в размере 11 894,60 руб. соответствует размеру санкции пункта 8 Перечня санкций, поскольку подушевой норматив финансирования территориальной программы в 2019 году за счет средств обязательного медицинского страхования утвержден постановлением Правительства Новгородской области от 24.04.2019 № 139 в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов и составляет 11 894,60 руб., что не оспаривалось Обществом.

В связи с указанным, Фонд направил Обществу обжалованное требование (претензию) от 30.12.2019 об уплате финансовых санкций по акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы в сумме 11 894,60 руб. (том 1 лист 10) правомерно и обоснованно.

Существенных процессуальных нарушений при выставлении данного требования (претензии) от 30.12.2019, которые могли бы свидетельствовать о незаконности требования, Фондом не допущено, иное не следует из материалов дела.

Согласно части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (зарегистрировано в Минюсте России 26.04.2012 № 23953) (далее-Положение № 73), разработанное в соответствии с Законом № 326-ФЗ, о чем имеется указание в пункте 1 Положения № 73.

Согласно пункту 2 Положения № 73 территориальным фондом проводятся проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

Разделом VI. «Реализация результатов проверки» Положения № 73 предусмотрено выставление требования для уплаты страховой медицинской организацией штрафов, пеней на основании акта проверки и решения, принятого по нему.

Действия Фонда при выставлении обжалованного требования не противоречили приведенным нормативным актам, Фонд действовал в пределах предоставленных законом полномочий. Иное не доказано заявителем.

Исходя из изложенного, заявление о признании незаконным требования (претензии) Фонда от 30.12.2019 об уплате финансовых санкций по акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы в сумме 11 894,60 руб. необоснованно и удовлетворению судом не подлежат.

Проверив требование (претензию) Фонда от 30.12.2019 на соответствие положениям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36, руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

1.В удовлетворении требований отказать.

2.Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Вологда) в течение месяца со дня его принятия; в Арбитражный суд Северо-Западного округа решение может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья

Л.А. Максимова