Постановление от 13 февраля 2018 г. по делу № А06-6101/2017

ДВЕНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

410002, г. Саратов, ул. Лермонтова д. 30 корп. 2 тел: (8452) 74-90-90, 8-800-200-12-77; факс: (8452) 74-90-91,

http://12aas.arbitr.ru; e-mail: info@12aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело №А06-6101/2017
г. Саратов
13 февраля 2018 года
Резолютивная часть постановления объявлена 06 февраля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 февраля 2018 года.

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего судьи Смирникова А.В.,

судей Землянниковой В.В., Кузьмичева С.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании представителя акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Астраханского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО2, действующей на основании доверенности от 21.06.2017 № 248, представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области ФИО3, действующего на основании доверенности от 31.05.2017 № 41,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Двенадцатого арбитражного апелляционного суда апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Астраханского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение Арбитражного суда Астраханской области от 23 ноября 2017 года по делу № А06-6101/2017 (судья Шарипов Ю.Р.)

по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (414040, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (117420, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице Астраханского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (414000, <...>, литер И)

о взыскании штрафа,

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Астраханской области обратился Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области (далее – ТФОМС Астраханской области, орган фонда социального страхования, заявитель) с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Астраханского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», общество) штрафа за ненадлежащее исполнение условий договора в размере 1 062 314,81 руб. за счет собственных средств страховой медицинской организации, в том числе в размере 333 249,27 руб. за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Порядком организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, в соответствии с пунктом 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств; в размере 54 000 руб. за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц 18 записей, содержащих недостоверные сведения о застрахованных лицах, в соответствии с пунктом 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств; в размере 675 065,54 руб. за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля в соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств.

Решением суда первой инстанции от 23 ноября 2017 года требования органа фонда социального страхования удовлетворены частично. Суд взыскал с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу ТОФМС Астраханской области штрафа в размере 329 494, 44 руб.

В удовлетворении заявления в остальной части отказано.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не согласилось с принятым судебным актом и обратилось в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе, и принять по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении требований органа фонда социального страхования в полном объеме.

ТОФМС Астраханской области в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, просит обжалуемый судебный акт оставить без изменения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва, проверив правильность применения арбитражным судом норм материального и соблюдение норм процессуального права, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что апелляционная жалоба налогового органа не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, 24.12.2015 между ТОФМС Астраханской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1, по условиям которого орган фонда социального страхования принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

ТОФМС Астраханской области проведена плановая комплексная проверка деятельности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по вопросам утвержденной программы за период с 01.01.2016 по 31.12.2016, по результатам которой составлен акт от 10.05.2017 № 19.

В ходе проверки органом фонда социального страхования установлено ненадлежащее исполнение обществом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 24.12.2015 № 1 за 2016 год.

30.05.2017 ТОФМС Астраханской области АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выдано предписание № 06-13/3п, согласно которому обществу уплатить штраф в размере 1 062 314,81 за ненадлежащее исполнение договора от 24.12.2015 № 1.

В связи с неисполнением обществом в установленный срок предписания ТФОМС Астраханской области орган фонда социального страхования обратился в арбитражный суд с заявлением о взыскании штрафа.

Суд первой инстанции пришел к выводу о доказанности заявителем ненадлежащего исполнения договора от 24.12.2015 № 1, в связи с чем удовлетворил заявленные требования, применив при этом положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-Ф3) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 9 приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования»).

В силу пункта 111 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, 9 экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с указанными требованиями закона между фондом и страховой медицинской организацией заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в рамках которого Фондом осуществлялся контроль за деятельностью страховой медицинской организации.

Факт перечисления органом фонда социального страхования денежных средств обществу на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается обществом.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС).

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3).

В ходе проверки ТФОМС Астраханской области установлено, что страховой медицинской организацией (далее – СМО) в Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее - PC ЕРЗ) внесено 18 записей, содержащих недостоверные сведения о лицах, подавших заявления о выборе (замене) СМО. В результате было изготовлено 18 полисов ОМС, содержащих ошибочные сведения о застрахованных лицах, что повлекло за собой повторную выдачу временных свидетельств и повторное изготовление полисов ОМС, в некоторых случаях внесение ошибочных сведений повлекло за собой неправильный расчет единого номера полиса (далее - ЕНП).

За каждый случай нарушения пункта 2.3 «Внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения» приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» (далее - Перечень санкций) к договору о финансовом обеспечении ОМС от 24.12.2015 № 1 установлен штраф в размере 3 000 руб.

Общая сумма штрафов за внесение 18 записей, содержащих недостоверные сведения о лицах, подавших заявления о выборе (замене) СМО, составила 54 000 руб.

При проведении медико-экономического контроля (далее - МЭК) органом фонда социального страхования не были выявлены дефекты на общую сумму 6 874 681,4 руб., соответствующие перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному приказом № 230 (Приложение № 2) 66 случаев оплаты неустановленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на общую сумму 25560,88 руб., 43 случая оплаты неустановленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов стационарной медицинской помощи на сумму 361 533,67 руб., 9случаев оплаты неустановленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов стационарозамещающей медицинской помощи на сумму 72 063,24 руб.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 14-3/10/1-2819 комплексное обследование в центрах здоровья гражданам проводится 1 раз в отчетном году.

При анализе оплаты медицинской помощи в центрах здоровья выявлено оплата повторных комплексных исследований в центрах здоровья внутри одной медицинской организации - 1271 случай на сумму 956761,32 руб., оплата дублей комплексных исследований в разных медицинских организациях - 61 случай на сумму 48 034,56 руб., оплата комплексных исследований детей до 12 лет в центрах здоровья - 6934 случая на сумму 4 731 076,04 руб..

В ходе проверки ТФОМС Астраханской области выявлены факты многократных оплат профилактических мероприятий: проведена проверка дублей оплаты диспансеризации определенных групп взрослого населения, выявлены случаи оплаты диспансеризации, проведенной одному застрахованному 2 и более раз.

Сумма, необоснованно выплаченная медицинским организациям средств, составила 46839,19 руб. за 54 случая (внутри одной медицинской организации).

Также проведена проверка дублей оплаты проведения профилактических медицинских осмотров взрослого населения, выявлены случаи оплаты профилактического медицинского осмотра, проведенного одному застрахованному 2 раза.

Сумма, необоснованно выплаченная медицинским организациям, составила 20785,90 руб. за 32 случая (внутри одной медицинской организации).

Кроме того, проведена проверка дублей оплаты периодических медицинских осмотров несовершеннолетних, выявлены случаи оплаты периодических медицинских осмотров несовершеннолетних, проведенных одному застрахованному 2 раза.

Сумма, необоснованно выплаченная медицинским организациям, составила 29174,12 руб. за 42 случая (внутри одной медицинской организации).

Дубли профилактических мероприятий между медицинскими организациями, по сведениям органа фонда социального страхования, составили 696 случаев на сумму 575 515,01 руб.

Кроме того, как установлено ТФОМС Астраханской области, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплачено 18 посещений взрослыми детских поликлиник на сумму 7337,47 руб.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС» выявленные нарушения соответствуют пункту 11.1 «не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля».

Сумма необоснованно выплаченных финансовых средств составила 6 874 681,4 руб.

В соответствии с пунктом 11 Перечня санкций, штраф за указанные нарушения составляет 10 % от необоснованно оплаченной суммы, что составляет 687 468,14 руб.

В ходе проверки проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) ТФОМС Астраханской области установлено исполнение Плана проведения ЭКМП, однако, в нарушение пункта 35 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФОМС от 01.10.2010 № 230, в феврале 2016 года в ГБУЗ АО «Ахтубинская районная больница» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в январе-апреле 2015 года, утвержденная Планом проверок на 2015 год.

За нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи пунктом 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств предусмотрен штраф в размере 10% от суммы на ведение дела Филиала за период, в котором допущено нарушение.

Сумма штрафа составила 333 249,27 руб.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что факт нарушения обществом договорных обязательств, правомерности начисления фондом за это штрафных санкций подтверждается материалами дела.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные требования.

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что все имеющие значение для правильного и объективного рассмотрения дела обстоятельства выяснены судом первой инстанции, всем представленным доказательствам дана правовая оценка.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы повторяют утверждения, которые являлись предметом рассмотрения в суде первой инстанции, получили соответствующую правовую оценку и обоснованно были отклонены.

Доводы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не могут служить основаниями для отмены принятого решения, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом норм права, не опровергают правильность выводов суда первой инстанции, а по существу сводятся к несогласию с оценкой доказательств и установленных обстоятельств по делу.

Судебная коллегия считает, что оснований для отмены решения суда первой инстанции в обжалуемой инспекцией части не имеется.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Астраханской области от 23 ноября 2017 года по делу № А06-6101/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа путём подачи кассационной жалобы через суд первой инстанции, принявший решение, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления постановления в законную силу.

Председательствующий судья

А.В. Смирников

Судьи

В.В. Землянникова

С.А. Кузьмичев