Решение от 5 июля 2022 г. по делу № А16-2595/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область, 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: https://eao.arbitr.ru, тел./факс: (42622) 2-37-98, 3-82-40, факс 2-11-23

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-2595/2021
г. Биробиджан
05 июля 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 28 июня 2022 года. Полный текст решения изготовлен 05 июля 2022 года.


Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Серовой О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Лобовым Д.М.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>) от 11.06.2021,

при участии от учреждения – ФИО1, представителя по доверенности от 16.05.2022,

УСТАНОВИЛ:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Онкологический диспансер" (далее – заявитель, ОГБУЗ «Онкологический диспансер») обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС ЕАО) о результатах рассмотрения претензии от претензии от 11.06.2021 в части сохранения (оставления) дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 52 697,70 рубля по коду 4.2 «В листе назначений препарат записан не по Международному непатентованному наименованию».

ТФОМС ЕАО представил в суд мотивированный отзыв на заявление, в котором просило суд отказать в удовлетворении заявленных требований. Указало, что решение вынесено законно.

Представитель заявителя требования поддержала.

Представители ТФОМС, извещенного надлежащим образом, в судебное заседание не явились.

Судебное заседание на основании статьи 200 АПК проведено в их отсутствие.

Как следует из материалов дела, между страховой медицинской организацией акционерное общество «Страховая компания» «Согаз-Мед» (далее - Согаз) и ОГБУЗ «Онкологический диспансер» (организация) заключен договор от 20.12.2018 № 15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пунктов 2.1, 2.2 договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи.

Пунктом 4.3 договора установлено, что страховая организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Организация, в свою очередь, вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 3.2 договора).

В целях исполнения договорных обязательств АО Согаз проведена целевая МЭЭ медицинской помощи, оказанной ОГБУЗ «Онкологический диспансер»: проверены данные лечения пациентов.

Согласно актам медико-экономических экспертиз от 05.02.2021 и от 26.04.2021 (повторные) выявлены следующие дефекты / нарушения:

в части сохранения (оставления) дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 52 697,70 рубля по коду 4.2 «В листе назначений препарат записан не по Международному непатентованному наименованию».

ОГБУЗ «Онкологический диспансер» направило в адрес ООО «КМС» протокол разногласий на акты.

Не согласившись с позицией страховой компании, ОГБУЗ «Онкологический диспансер» обратилось в ТФОМС ЕАО с претензией.

ТФОМС в решении, оформленном в письме, отказал в ее удовлетворении.

Заявитель, полагая, что решение заинтересованного лица является незаконным в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи, обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Изучив материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов органов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 2, 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Раскрыто понятие "Медико-экономическая экспертиза" под которой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (части 2, 4, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 1, 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

На момент проведения экспертизы действовал Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950) (далее – Порядок).

Приложение 8 к нему содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно пункту 93 Порядка территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В рассматриваемом случае страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического экспертизы выявила нарушения, которые сохранены ТФОМС ЕАО.

Между тем, суд считает сохранение вменяемых (оспариваемых) нарушений необоснованным в силу следующего.

Пунктом 11 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено понятие медицинской организации, под которой понимается юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В силу частей 1 – 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (часть 6 стать 33 Закона № 323-ФЗ).

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (часть 2 стать 34 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно пункту 2 вышеуказанной статьи Закона № 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 утвержден Порядок № 915н.

Согласно приложению № 7 к Порядку № 915н диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга.

В структуре Диспансера рекомендуется предусмотреть диагностические отделения; лечебные отделения (стационар).

Таким образом, онкологический диспансер – это самостоятельная медицинская организация, в состав которой входят необходимые отделения, в том числе поликлиническое, а также противоопухолевой лекарственной терапии, онкологические отделения хирургических методов лечения, радиотерапевтическое, фотодинамической терапии и т.д.

В рассматриваемом случае, суду представлены доказательства того, что в медицинской организации – ОГБУЗ «Онкологический диспансер», в отношении всех спорных случаев оказания медицинской помощи, тактика медицинского обследования и лечения устанавливалась врачами-специалистами.

ТФОМС ЕАО не представило в материалы дела доказательств того, что в отношении спорных случаев оказания медицинской помощи онкологическим больным имелись затруднения при установлении диагноза или выбора метода лечения в стационаре, либо лечение не имело смысл и результат.

При таких обстоятельствах, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства по правилам, предусмотренным статьей 71 АПК РФ, суд пришел к выводу о том, что оспариваемое решение заинтересованного лица в части сохранения (оставления) дефектов/нарушений медицинской помощи, является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, поскольку в оспариваемой части решение ТФОМС ЕАО противоречат требованиям Закона № 323-ФЗ, Правил № 915н и нарушают права и законные интересы заявителя, гарантированные Законом № 326-ФЗ, требования ОГБУЗ «Онкологический диспансер» подлежат удовлетворению в полном объеме.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

заявление областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" удовлетворить.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области о результатах рассмотрения претензии от 11.06.2021 в части сохранения (оставления) дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 52 697,70 рубля по коду 4.2 «В листе назначений препарат записан не по Международному непатентованному наименованию».

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.





Судья


О.Н. Серова