Решение от 19 сентября 2023 г. по делу № А38-1462/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

424002, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола, Ленинский проспект 40


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



РЕШЕНИЕ

арбитражного суда первой инстанции


«

Дело № А38-1462/2023
г. Йошкар-Ола
19» сентября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена «12» сентября 2023 года

Полный текст решения изготовлен «19» сентября 2023 года


Арбитражный суд Республики Марий Эл

в лице судьи Коновалова И.М.

при ведении протокола и аудиозаписи судебного заседания

помощником судьи Костюниной Г.В.

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор»

(ИНН <***>, ОГРН <***>)

к ответчику Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

о признании решений незаконными

третьи лица Управление Федеральной службы безопасности России по Республике Марий Эл, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

с участием представителей:

от заявителя – ФИО1 по доверенности,

от ответчика – ФИО2 по доверенности, ФИО3 по доверенности,

от третьего лица, УФСБ России по Республике Марий Эл, – ФИО4 по доверенности,

от третьего лица, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – не явился, просил рассмотреть дело в его отсутствие



УСТАНОВИЛ:

Заявитель, общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор», обратился в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением о признании незаконными и не соответствующими Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл № 55 от 17.02.2023 «О проведении повторной экспертизы» и приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл № 157 от 06.04.2023 «О результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи в ООО Медицинском центре «Умный доктор».

В заявлении и дополнении к нему изложены доводы об отсутствии у ТФОМС Республики Марий Эл оснований для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи: пункт 49 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), поименованный в приказе № 55 от 17.02.2023 не допускает проведение реэкспертизы на основании поручения УФСБ России по Республике Марий Эл.

Кроме того, нарушение с кодом дефекта 2.12 может быть выявлено только в ходе медико-экономической экспертизы, а не экспертизы качества оказания медицинской помощи (т. 1, л.д. 6-8, 38-39).

В судебном заседании заявитель поддержал доводы заявления и дополнения к нему (протокол и аудиозапись судебного заседания от 12.09.2023).


Ответчик в отзыве на заявление, в дополнениях к нему и в судебном заседании требования заявителя не признал, указывая на законность оспариваемых решений.

ТФОМС Республики Марий Эл сообщил о наличии двух самостоятельных оснований для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи: выявление нарушений, которые допущены страховой медицинской организацией при проведении внеплановой экспертизы качества медицинской помощи (подпункт 1 пункта 49 Порядка № 231н), а также получение требования органа дознания, Управления Федеральной службы безопасности России по Республике Марий Эл, о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания материалам (подпункт 8 пункта 35 Порядка № 231н) (т. 1, л.д. 59-63, 86-88, т. 2, л.д. 58-61, протокол и аудиозапись судебного заседания от 12.09.2023).


К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Управление Федеральной службы безопасности России по Республике Марий Эл и акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Третье лицо, УФСБ России по Республике Марий Эл, в отзыве на заявление и в судебном заседании сообщило о том, что является органом дознания и уполномочено требовать от ТФОМС Республики Марий Эл проведения внеплановой проверки оказания медицинскими организациями медицинской помощи (т. 2, л.д. 30-31, протокол и аудиозапись судебного заседания от 12.09.2023).

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отзыве на заявление поддержало позицию ответчика и не оспаривало нарушение Порядка № 231н при проведении экспертизы качества медицинской помощи (т. 2, л.д. 76-77).

Третье лицо, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, для участия в деле не явилось, представило ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие (т. 2, л.д. 113, 114). По правилам статей 156 и 200 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие третьего лица по имеющимся в деле доказательствам.


Рассмотрев материалы дела, выслушав объяснения участников спора, исследовав доказательства, арбитражный суд считает необходимым отказать в удовлетворении заявления по следующим правовым и процессуальным основаниям.


Из материалов дела следует, что между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Марийского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и обществом с ограниченной ответственностью Медицинским центром «Умный доктор» 18.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 2, л.д. 78-93). Медицинская организация обязалась со дня вступления договора в силу и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (медицинскую помощь в амбулаторных условиях, специализированную медицинскую помощь, высокотехнологичную медицинскую помощь), в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. Кроме того, медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

30 декабря 2021 года сторонами был заключен на аналогичных условиях договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 38, действующий до 31 декабря 2022 года (включительно) (т. 2, л.д. 94-109).


Страховая медицинская организация, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», на основании поручения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 23.08.2022 (т. 2, л.д. 50), подготовленного на основании подпункта 8 пункта 35 Порядка № 231н и в соответствии с требованием Управления Федеральной службы безопасности России по Республике Марий Эл от 12.08.2022 (т. 2, л.д. 51), провела внеплановую экспертизу качества медицинской помощи принятых к оплате и оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования 45 случаев высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной обществом с ограниченной ответственностью Медицинским центром «Умный доктор».

В ходе проведения страховой медицинской организацией экспертизы были признаны бездефектными 28 случаев оказания медицинской помощи, а в 17 случаях выявлены нарушения с кодом дефекта 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» (оказанная медицинская помощь не соответствует тарифу оказания высокоспециализированной медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи рекомендовал произвести оплату в рамках специализированной медицинской помощи). По результатам экспертизы качества составлены заключения от 07.11.2022 (т. 1, л.д. 89, 90-91, 92-122).

ООО МЦ «Умный доктор», выявив допущенные АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» нарушения при проведении экспертизы и не согласившись с нарушением по коду дефекта 2.16.1, отправил в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл претензии по 17 случаям оказания медицинской помощи от 08.12.2022 с сопроводительным письмом (т. 1, л.д. 123-124, 124, оборот – 149).

На основании претензий общества ТФОМС Республики Марий Эл проведена реэкспертиза 17 случаев оказания медицинской помощи и выявлены нарушения, не установленные страховой медицинской организацией.

Кроме того, доводы, изложенные в сопроводительном письме, и претензиях общества рассмотрены 26.01.2023 экспертной комиссией ТФОМС Республики Марий Эл, которая признала их не подлежащими удовлетворению. При этом комиссией частично подтверждены нарушения, допущенные страховой медицинской организацией при оформлении документов по результатам контрольно-экспертных мероприятий, на которые указывала медицинская организация в сопроводительном письме к претензиям (т. 1, л.д. 150-161).

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл № 42 от 03.02.2023 признаны не подлежащими удовлетворению претензии общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (т. 2, л.д. 39).

Письмом от 02.03.2023 ТФОМС Республики Марий Эл сообщил страховой медицинской организации о допущенных нарушениях при оформлении заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи (т. 1, л.д. 64-65).


16 февраля 2023 года Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл получено требование Управления Федеральной службы безопасности России по Республике Марий Эл о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи по случаям высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в 2021 – 2022 годах по профилю «травматология и ортопедия» обществом с ограниченной ответственностью Медицинским центром «Умный доктор», по которым акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не выявлено нарушений при проведении первичной экспертизы (т. 1, л.д. 162).

17 февраля 2023 года в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), подпунктом 1 пункта 49 Порядка № 231н, а также во исполнение требования УФСБ России по Республике Марий Эл от 16.02.2023 ТФОМС Республики Марий Эл издан приказ № 55 о проведении в медицинской организации повторной экспертизы качества медицинской помощи по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией по случаям высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара по профилю «травматология и ортопедия» в марте – июне, октябре, декабре 2021 года и в феврале – июле 2022 года (т. 1, л.д. 13).

Уведомлением от 22.02.2023, полученным адресатом 27.02.2023, общество извещено о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи с 09.03.2023 по 25.04.2023. В уведомлении содержался перечень документов, истребуемых для проведения экспертизы (т. 1, л.д. 14-16, 66-67).

Между тем медицинская организация в течение пяти рабочих дней после получения уведомления не представила медицинскую документацию, поименованную в уведомлении.

Письмом от 15.03.2023 ТФОМС Республики Марий Эл сообщил заявителю об истечении 07.03.2023 срока представления документов (медицинских карт стационарного больного) и рекомендовал незамедлительно их отправить (т. 1, л.д. 17). ООО МЦ «Умный доктор» в ответном письме указал о направлении обращения в УФСБ России по Республике Марий Эл (т. 1, л.д. 68).

Экспертом качества медицинской помощи подготовлены экспертные заключения (протоколы) от 05.04.2023, в которых указано, что повторная экспертиза качества медицинской помощи не проведена в связи с непредставлением первичной медицинской документации ООО МЦ «Умный доктор» (т. 2, л.д. 7, оборот – 21). Территориальным фондом на основании экспертных заключений составлено заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (т. 2, л.д. 1-7).

6 апреля 2023 года в соответствии с пунктом 51 Порядка № 231н и на основании решения экспертной комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (т. 2, л.д. 68-69) ТФОМС Республики Марий Эл издан приказ № 157 о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи в обществе с ограниченной ответственностью Медицинском центре «Умный доктор», которым признана подлежащей применению к медицинской организации финансовая санкция по 28 страховым (экспертным) случаям с кодом нарушения 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению» (т. 1, л.д. 18-19).

Письмом от 21.04.2023 медицинская организация направила в ТФОМС Республики Марий Эл запрашиваемую первичную медицинскую документацию, в приеме которой отказано в связи с истечением срока представления, возбуждением арбитражным судом производства по делу № А38-1462/2023 (т. 1, л.д. 43).

Общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор», не согласившись с решениями Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, оформленными приказами от 17.02.2023 № 55 «О проведении повторной экспертизы» и от 06.04.2023 № 157 «О результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи в ООО Медицинском центре «Умный доктор», обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании их незаконными.


Законность и обоснованность оспариваемых решений проверена арбитражным судом по правилам статей 197-201 АПК РФ.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ общество вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения организации, наделенной федеральным законом отдельными публичными полномочиями, если полагает, что оспариваемое решение не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает его права в сфере предпринимательской деятельности, незаконно возлагает на него какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Предмет судебной проверки и оценки представленных сторонами доказательств определен частью 4 статьи 200 АПК РФ, согласно которой при рассмотрении дел об оспаривании решений организаций, наделенных федеральным законом отдельными публичными полномочиями, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого решения или его отдельных положений и устанавливает его соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемое решение, а также устанавливает, нарушает ли оспариваемое решение права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Обязанность доказывания соответствия оспариваемого решения закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли решение.


В соответствии со статьей 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Медицинская организация является участником ОМС (часть 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ).


Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Кроме того, территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (часть 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Пунктами 47 – 49 Порядка № 231н предусмотрено, что повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

При этом реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Кроме того, согласно подпункту 8 пункта 35 Порядка № 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится по поручению Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи).


Материалами дела подтверждается, что страховой медицинской организацией на основании поручения территориального фонда была проведена внеплановая экспертиза качества медицинской помощи принятых к оплате и оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования 45 случаев высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией.

Экспертом качества в 17 случаях оказания медицинской помощи были выявлены нарушения с кодом дефекта 2.16.1, 28 случаев признаны бездефектными (т. 1, л.д. 89, 90-91, 92-122).

Медицинская организация обжаловала заключение страховой медицинской организации путем направления претензий в территориальный фонд по 17 случаям оказания медицинской помощи с сопроводительным письмом. В письме изложены доводы о допущенных страховой медицинской организацией нарушениях при проведении экспертизы по всем 45 проверяемым случаям оказания медицинской помощи, а в претензиях – об отсутствии в действиях медицинской организации нарушений по коду дефекта 2.16.1 (т. 1, л.д. 123-124, 124, оборот – 149).

Территориальным фондом проведено заседание экспертной комиссии, которая обоснованно подтвердила нарушения, допущенные страховой медицинской организацией при оформлении документов по результатам контрольно-экспертных мероприятий, указанные медицинской организацией в письме (т. 1, л.д. 150-161).


Во-первых, страховой медицинской организацией были представлены экспертные заключения в единственном экземпляре.

Пунктом 43 Порядка № 231н предусмотрено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае составления экспертного заключения (протокола) и заключения о результатах медико-экономической экспертизы в форме документа на бумажном носителе, они составляются в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде/Федеральном фонде. Копия заключения (заключений) о результатах экспертизы качества медицинской помощи направляется инициатору проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с подпунктом 8 пункта 35 настоящего Порядка.

Между тем страховой медицинской организацией реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 07.11.2022 № 00000 8816, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 07.11.2022 № 8816/2186, экспертные заключения к заключению № 8816/2186 (протоколы) выполнены на бумажном носителе и составлены в одном экземпляре.


Во-вторых, представленные копии экспертных заключений (протоколов) не соответствуют форме, утвержденной Приложением № 3 Приказа Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н «Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи».

Так, из экспертных заключений (протоколов) исключены пункты 6 и 7, а шрифт пункта 5 не поддается прочтению (т. 1, л.д. 92-122).


Тем самым, территориальным фондом обоснованно установлено нарушение страховой медицинской организацией Порядка № 231н при организации внеплановой экспертизы качества медицинской помощи, что послужило законным основанием для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи и вынесения приказа № 55 от 17.02.2023 «О проведении повторной экспертизы».


Кроме того, повторная экспертиза качества медицинской помощи проведена в соответствии с требованием органа дознания.

Согласно подпункту 8 пункта 35 Порядка № 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится по поручению Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи).

Пунктом 1 части 1 статьи 40 УПК РФ к органам дознания отнесены органы внутренних дел Российской Федерации и входящие в их состав территориальные, в том числе линейные, управления (отделы, отделения, пункты) полиции, а также иные органы исполнительной власти, наделенные в соответствии с федеральным законом полномочиями по осуществлению оперативно-розыскной деятельности.

На территории Российской Федерации право осуществлять оперативно-розыскную деятельность предоставляется оперативным подразделениям Органов федеральной службы безопасности (пункт 2 части 1 статьи 13 Федеральный закон от 12.08.1995 № 144-ФЗ «Об оперативно-розыскной деятельности»).

Статьей 2 Федерального закона от 03.04.1995 № 40-ФЗ «О федеральной службе безопасности» установлено, что к органам федеральной службы безопасности относятся управления (отделы) федерального органа исполнительной власти в области обеспечения безопасности по отдельным регионам и субъектам Российской Федерации (территориальные органы безопасности).

Следовательно, требование Управления Федеральной службы безопасности России по Республике Марий Эл от 16.02.2023 (т. 1, л.д. 162) также послужило основанием для проведения территориальным фондом повторной экспертизы качества медицинской помощи.


Таким образом, арбитражный суд приходит к итоговому выводу о том, что приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл № 55 от 17.02.2023 «О проведении повторной экспертизы» соответствует закону и не нарушает права общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» в сфере предпринимательской деятельности.


Согласно пункту 50 Порядка № 231н территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения:

1) основание проведения реэкспертизы;

2) тему реэкспертизы;

3) сроки проведения реэкспертизы;

4) проверяемый в рамках реэкспертизы период;

5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Пунктом 51 Порядка № 231н предусмотрено, что в течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 50 настоящего Порядка, территориальному фонду представляются:

медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.


27 февраля 2023 года территориальный фонд вручил медицинской организации уведомление от 22.02.2023 о проведении с 09.03.2023 по 25.04.2023 повторной экспертизы качества медицинской помощи. Медицинской организации предлагалось представить документы, необходимые для проведения экспертизы (т. 1, л.д. 14-16, 66-67).

Срок представления документов, установленный пунктом 51 Порядка № 231н, истек 7 марта 2023 года. Однако общество уклонилось от передачи территориальному фонду медицинских карт стационарного больного.

Письмом от 15 марта 2023 года ответчик сообщил заявителю об истечении срока представления первичной медицинской документации и рекомендовал незамедлительно представить документы (т. 1, л.д. 17). Между тем общество исполнило требование ТФОМС Республики Марий Эл лишь 21 апреля 2023 года (т. 1, л.д. 43).

Тем самым, ООО МЦ «Умный доктор» не представлена без объективных причин в территориальный фонд медицинская документация в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса от территориального фонда обязательного медицинского страхования, что образует нарушение с кодом дефекта 2.12. ТФОМС Республики Марий Эл правомерно принято решение, оформленное приказом от 06.04.2023 № 157 «О результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи в ООО Медицинском центре «Умный доктор».


Арбитражным судом отклоняется довод заявителя о том, что такое нарушение может быть выявлено исключительно в ходе проведения медико-экономической экспертизы, а не экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Перечень оснований). Перечень оснований разделен на три самостоятельных раздела в целях упорядочивания организации и проведения контрольно-экспертных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования.

Порядком № 231н установлены конкретные меры, которые могут быть применены к медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы, – применение кодов дефектов, установленных разделом II Перечня оснований (пункт 26 Порядка № 231н).

Из логического толкования норм права, содержащихся в Порядке № 231н, следует, что Минздравом России не установлены такие же ограничительные правила о санкциях, применяемых по результатам экспертизы качества оказанной медицинской помощи, – к медицинской организации могут быть применены коды нарушений, установленные как разделом II Перечня оснований, так и разделом III.

Кроме того, из пункта 76 Порядка № 231н также усматривается возможность применения в рамках экспертизы качества медицинской помощи кодов нарушений раздела II Перечня оснований.

Эксперт качества может провести оценку необходимых параметров, рассматриваемых в рамках медико-экономической экспертизы. Исходя из частей 5 и 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ эксперт качества медицинской помощи обладает достаточной квалификацией, чтобы при проведении экспертизы качества медицинской помощи без привлечения дополнительных ресурсов по организации проведения медико-экономической экспертизы выявлять и отражать в заключении любые нарушения, отнесенные к разделу II Перечня оснований.

Следовательно, позиция общества об обратном признается арбитражным судом ошибочной, основанной на неверном толковании законодательства об обязательном медицинском страховании.


Таким образом, исследовав материалы дела, оценив доводы спорящих сторон, арбитражный суд приходит к итоговому выводу о том, что оспариваемые решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл соответствуют закону и не нарушают права заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт государственного органа соответствует закону или иному нормативному правовому акту и не нарушает права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Поэтому требование общества удовлетворению не подлежит.


В связи с отказом в удовлетворении заявленного требования государственная пошлина в сумме 6 000 рублей, уплаченная платежным поручением от 25.04.2023 № 290 (т. 1, л.д. 42), на основании части 1 статьи 110 АПК РФ относится на заявителя и возмещению в его пользу не подлежит.

Арбитражным судом не рассматривается вопрос о возвращении заявителю государственной пошлины в размере 6 000 рублей, уплаченной платежным поручением № 258 от 17.04.2023 (т. 1, л.д. 12), поскольку плательщиком допущена ошибка в части указания верного КБК получателя и не представлена справка налогового органа о зачислении денежных средств на расчетный счет Управления Федерального казначейства по Тульской области (Межрегиональной инспекции Федеральной налоговой службы по управлению долгом).


Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 АПК РФ, арбитражный суд



РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании незаконными решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.02.2023, оформленного приказом № 55 «О проведении повторной экспертизы», и решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 06.04.2023, оформленного приказом № 157 «О результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи в ООО Медицинском центре «Умный доктор».


Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Марий Эл.



Судья И.М. Коновалов