Решение от 23 мая 2017 г. по делу № А40-241948/2016

именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

23. 05. 2017 года. Дело № А40-241948/16-151-2203

Резолютивная часть решения объявлена 17. 05. 2017 года.

Решение изготовлено в полном объеме 23. 05. 2017 года.

Арбитражный суд г. Москвы

в составе председательствующего Чекмарёва Г.С., единолично,

протокол судебного заседания вёл помощник судьи Шнайдер И.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело № А40-241948/16

по иску ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" к АО ВТБ Медицинское страхование

о взыскании 1 200 395,89 руб. – долга,

с участием представителей: от истца – ФИО1, дов. от 08.07.2016 г.;

от ответчика – ФИО2, дов. от 27.03.2017 г.,

от третьего лица - ФИО3, дов. от 09.01.2017 г.

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 1 200 395,89 руб. – долга на основании статей 309, 310, 314, 779, 781 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который иск поддержал, повторив доводы, изложенные в исковом заявлении, представил пояснения и возражения на отзыв.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал, представил отзыв.

Третье лицо направило в судебное заседание представителя, который поддержал правовую позицию ответчика.

Дело рассмотрено по имеющимся в деле документам, представленным истцом и ответчиком.

ООО «Центр Диализа» (Медицинская организация) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. В январе месяце 2015 года медицинские услуги оказывались Истцом на основании Лицензии серии ФС N 77-01-002354 от 17.07.2007 г., выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и лицензии N ЛО-50-01-004855 от 27.11.2013г., выданной Министерством здравоохранения Московской области.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией АО «ВТБ Медицинское страхование» (Страховая медицинская организация) был заключен Договор N S2-500/03-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.12.2015 г.

Предметом договора является оказание Истцом медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и ее оплата Ответчиком в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

В соответствии с положениями Договора, Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1.Договора).

Согласно положениям Договора Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2.Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1.Договора).

Также, в соответствии с положениями пункта 5.6. Договора, Истец обязался представлять Ответчику реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложении N 10 к Тарифному соглашению, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы 25.12.2014 г. в следующем размере: гемодиализ – 6 821,92 руб., перитонеальный диализ – 4 832,91 руб.

За период с 01.01.2015 г. по 31.01.2015 г. за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 13 застрахованных лиц, в связи с чем, Истцом было выполнено 154 процедуры гемодиализа и 31 процедура перитонеального диализа, в целом за январь месяц 2015 года, застрахованным лицам было оказано 185 процедуры заместительной почечной терапии.

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за январь месяц 2015 г. составила 1 200 395,89 руб.

С 01 января 2015 года учет оказанной медицинской помощи, а также формирование счетов и реестров счетов медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, осуществляется с использованием «Прикладного программного обеспечения, реализующего функции по ведению медицинской организацией персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ППО ОМС)».

Программным обеспечением при формировании счетов и реестров счетов оказанных услуг заместительной почечной терапии в условиях дневного стационара технически был установлен лимит на включение в счет и реестр счета медицинских услуг, что не позволило Истцу в электронной форме сформировать достоверные данные о медицинской помощи, оказанной в спорный период застрахованным лицам.

Истцом в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС) были направлены письма исх. N 3112/01 от 31.12.2014 г. и N 0602/01 от 06.02.2015 г., которым Истец просил МГФОМС внести изменение в Программное обеспечение

Однако МГФОМС не были внесены изменения в Программное обеспечение, позволяющие Истцу сформировать персонифицированные сведения об оказанной медицинской помощи в электронной форме в срок, установленный пунктом 5.6. Договора.

Однако в положениях пункта 5.6. Договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования отсутствуют ограничение или запрет на предоставление к оплате счета и реестра счетов за оказанную медицинскую помощь позднее срока, установленного положениями пункта 5.6. Договора.

В связи с отсутствием технической возможности сформировать в Программном обеспечении в электронном виде счет и реестр счетов, отражающих фактически оказанную Истцом медицинскую помощь в спорный период, Истцом сопроводительным письмом от 12.02.2015 г. N 1202/02 были представлены Ответчику к оплате на бумажном носителе: Счет N 201501/S2 от 12.02.2015 г. на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам г. Москвы за январь 2015 года; Паспорт счета N 201501 МО ООО «Центр Диализа» (1306624) за медицинскую помощь, оказанную по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным СМО ЗАО ВТБ Медицинское страхование (S2) за январь месяц 2015 г.; Выборка карт выбывших из стационара.

Указанное сопроводительное письмо было получено Ответчиком 17.02.2015 г., что подтверждается отметкой о его получении.

Ответчик отказался от оплаты Счета за медицинские услуги, оказанные Истцом в январе месяце 2015 года. При этом результаты медико-экономического контроля, в соответствии с которыми Ответчик мог отказать в оплате за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договора, Истцу не направлялись.

В адрес Ответчика Истцом были направлены претензии N 1604/01 от 16.04.2015 г., N 1305/01 от 13.05.2015 г., N 2209/09 от 22.09.2015 г., N 04-07/01 от 04.07.2016 г. о погашении задолженности, которые Ответчик также оставил без удовлетворения.

До настоящего времени Ответчик 1 200 395,89 руб. – долга Истцу не выплатил.

Ответчик, возражая против иска, в отзыве указал, что в обоснование своих требований Истец ссылается на Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию NS2-500/03-2015 от 25.12.2015 г., заключенный с Ответчиком. Согласно п. 9 Договора, срок его действия определен как период с 01.01.2016 по 31.12.2016 и не распространяет свое действие на период с 01.01.2015 по 31.01.2015. Таким образом, требования Истца не основаны на Договоре

Однако согласно положениям пункта 9 Договора, настоящий Договор вступает в силу с 1 января 2015 года и действует по 31 декабря 2015 года. Соответственно, в спорный период отношения между Истцом и Ответчиком регулировались указанным Договором.

Отношения между Истцом и Ответчиком в 2016 году регулировались положениями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию NS2-133/03-2016 от 31.12.2015 г., заключенном между Истом и Ответчиком.

Также Ответчик указывает, что Истцом были нарушены требования информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования. В подтверждение чего Ответчик приводит положения пункта 2 статьи 20 и статьи 47 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон об ОМС).

Положениями подпункта 2 части 2 статьи 20 Закона об ОМС установлено, что медицинские вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Положениями подпункта 3 части 2 статьи 20 Закона об ОМС установлена обязанность медицинских организаций по предоставлению страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с положениями части 1 статьи 47 Закона об ОМС медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные пунктами 1 - 13 части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 г. N 29н.

Ответчик приводит в подтверждение своих доводов положения подпункта 5.2.2. пункта 5.2 «Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования» приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 г. N 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (Приказ о функционировании ИС), согласно которым информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства РФ в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В соответствии с положениями пункта 5.2.2 Приказа о функционировании ИС информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Также, положениями пункта 5.2.2 Приказа о функционировании ИС установлено, что в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях, что также подтверждает Ответчик в своем Отзыве.

Положениями пункта 137 Правил ОМС установлено, что при технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде.

Согласно части 5 пункта 137 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 г. N 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Положениями пункта 5.13. Договора также предусмотрена возможность представления Истцом к оплате Ответчику счета и реестра счетов на бумажном носителе.

Как судом уже указывалось выше, в связи с отсутствием технической возможности сформировать в Программном обеспечении в электронном виде счет и реестр счетов, отражающих фактически оказанную Истцом медицинскую помощь в спорный период, Истцом сопроводительным письмом от 12.02.2015 г. N 1202/02 были представлены на бумажном носителе Ответчику к оплате Счет N 201501/S2 от 12.02.2015 г., Паспорт счета N 201501 МО ООО «Центр Диализа» (1306624) за медицинскую помощь, оказанную по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным СМО ЗАО ВТБ Медицинское страхование (S2) за январь месяц 2015 г.; Реестр счета.

Указанное сопроводительное письмо Истца было получено Ответчиком, что подтверждается отметкой о его получении и не оспаривается Ответчиком.

Кроме того, Счет, Паспорт счета и Реестр счета был направлен Истцом Ответчику 18.02.2015 г. в электронной форме, что подтверждается PrintScreen Программного обеспечения.

Также, Истец представляет в материалы дела PrintScreen вкладки «Подготовленные данные счета-фактуры» Программного обеспечения, подтверждающего соответствие персонифицированных сведений о медицинской помощи, оказанной Истцом в спорный период застрахованным лицам, требованиям Приказа N 29н и PrintScreen информационного сообщения Программного обеспечения, подтверждающего корректность персонифицированных данных, направленных Истцом, и их получение Ответчиком 18.02.2015 г.

В связи с чем, положения действующего законодательства и Договора при представлении Ответчику сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи были исполнены Истцом в полном объеме.

По получении Реестра счета, Счета и Паспорта счета на бумажном носителе и в электронной форме Ответчик не сообщил Истцу о некорректности представленных персонифицированных сведений о медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным лицам в спорный период.

Доводы Ответчика о том, что обязанность Истца по направлению сведений об оказанной медицинской помощи, счетов и реестров счетов по электронным каналам связи в установленных правовыми актами формах, с соблюдением условий, Истцом не была исполнена, не состоятельны.

Ссылка Ответчика на то, что отсутствие сведений, необходимых для проведения контроля оказанной медицинской помощи не позволяет Ответчику установить соответствие оказанных услуг условиям обязательства и принять их, также признается судом несостоятельной.

Во исполнение положений действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и Договора Истцом были представлены Ответчику сведения о медицинской помощи, оказанной Истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком.

Доказательства представления Истцом Ответчику персонифицированных сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорный период, представлены в материалы дела.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные актом медико-экономического контроля по форме приложения N 1 Порядка проведения контроля, Истцу не были направлены. Соответственно, односторонний и не обоснованный актом медико-экономического контроля отказ Ответчика от оплаты Истцу оказанной медицинской помощи не правомерен.

Довод Ответчика о том, что пунктом 5.6. договора установлен срок для представления счетов и реестров счетов – в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, в связи с чем, обязанность по представлению счетов и реестров счетов должна была быть исполнена истцом до 06.02.2015 г., судом отклоняется.

Согласно положениям пункта 5.6. Договора, Истец обязался представлять Ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

При этом, в положениях пункта 5.6. Договора отсутствуют ограничение или запрет на предоставление медицинской организаций в страховую медицинскую организацию к оплате счета и реестра счетов за оказанную медицинскую помощь позднее срока, установленного положениями пункта 5.6. Договора.

В Отзыве Ответчиком не указаны положения действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 г. N 1355н, предусматривающие ограничение или запрет на предоставление медицинской организаций в страховую медицинскую организацию к оплате счета и реестра счетов за оказанную медицинскую помощь позднее срока, установленного положениями пункта 5.6. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

В соответствии с положениями части 6 статьи 39 Закона об ОМС и пункта 4.1. Договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования.

Положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС отсылают к порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (положениям VIII раздела Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г.N 158н) и применяются с учетом данного порядка.

Пунктом 110 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами ОМС.

Согласно ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми

Согласно ст. 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Истец в соответствии со ст. 65 АПК РФ подтвердил обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование заявленных требований, ответчик в нарушение указанной статьи не представил никаких доказательств в подтверждение своих возражений.

Требование истца о взыскании долга в сумме 1 200 395,89 руб. – законное, обоснованное, подтверждено имеющимися в материалах дела доказательствами, не оспорено и не опровергнуто Ответчиком и подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате госпошлины подлежат распределению в соответствии со ст.ст. 110,112 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 4, 41, 65, 66, 71, 75, 81, 102-104, 110, 112, 121-124, 155, 156, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с АО ВТБ Медицинское страхование (ИНН <***>) в пользу ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (ИНН <***>) 1 200 395,89 руб. – долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 25 004 руб.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья Г.С. Чекмарёв