Решение от 18 февраля 2019 г. по делу № А43-43844/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-43844/2018

г. Нижний Новгород 18 февраля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 11 февраля 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 18 февраля 2019 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе Вершининой Екатерины Игоревны (вн. шифр 56 - 313), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №12 Сормовского района г.Нижнего Новгорода", г. Нижний Новгород (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области по претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода" от 31 августа 2018 года № 29, а финансовые санкции в размере 470 702,61 руб. - не подлежащими применению к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода",

при участии представителей сторон:

от заявителя: ФИО2 (доверенность от 17.12.2018),

от ответчика: Зотова Ю.И. (доверенность от 26.12.2018), Пестова М.Ю. (доверенность от 26.12.2018),

от третьего лица: ФИО5 (доверенность от 09.01.2019), ФИО6 (доверенность от 22.01.2019), ФИО7 (доверенность от 17.01.2019),

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №12 Сормовского района г.Нижнего Новгорода" (далее – заявитель, Учреждение) с заявлением, содержащим указанное выше требование.

Заявитель полагает оспариваемое решение не соответствующим требованиям статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон №326-ФЗ), пунктов 6, 7, 9, 11, 45 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее – Порядок №230), пункта 2.1 Приложения №7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017 и на 2018 год, положениям Инструкции по группировке случаев, в том числе правил учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (письмо ФОМС от 12.12.2017 №14531/26-2/и).

Заявитель полагает, что ответчиком допущено нарушение порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, поскольку вмененное Учреждению нарушение в виде необоснованного применения кода МКБ-10 G55.1* подлежало установлению на этапе медико-экономического контроля. Однако на данном этапе установлены не были, акты медико-экономического контроля по реестрам счетов, в которых содержались спорные случаи оказания медицинской помощи, подписаны страховой медицинской организацией без замечаний. На этапе медико-экономической экспертизы, по мнению заявителя, установление вмененных нарушений не допускается, поскольку на данном этапе может осуществляться исключительно проверка соответствия кода МКБ-10 записям в первичной документации и учетно-отчетной документации. Также заявитель отмечает рассмотрение ответчиком акта реэкспертизы без привлечения медицинской организации и страховой медицинской организации.

Относительно вмененного нарушения заявитель отмечает, что расшифровкой групп КСГ (группировщиком и группировщиком детальным) заболевание по коду G55.1* установлено как самостоятельная нозологическая единица и отнесено к определенной КСГ, в связи с чем, полагает правомерным указание кода G55.1* в реестре счетов и применение в спорных 99 случаях оказания медицинской помощи тарифа, включенного в КСГ 85 (для 2017 г. – 83) с коэффициентом относительной затратоемкости 1,02. По мнению заявителя, в соответствии с положениями Тарифного соглашения размер оплаты за оказанную медицинскую помощь подлежит определению в соответствии с тем диагнозом, по которому осуществляет лечение, даже если он не является основным. Ссылку ответчика и страховой медицинской организации на пункт 3.13 тома 2 «Сборника инструкций» заявитель полагает необоснованной, поскольку полагает, что МКБ-10 подлежит применению в целях статистического учета, для целей оплаты оказанной медицинской помощи применению не подлежит.

Подробно позиция Учреждения изложены в заявлении, дополнениях к заявлению и поддержана представителем в судебном заседании.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – ответчик, Фонд) с требованием заявителя не согласен, просит суд отказать заявителю в его удовлетворении, поскольку оспариваемое решение является законным и обоснованным, вынесенным в соответствии с требованиями статей 40, 42 Закона №326-ФЗ, пунктов 45, 75 Порядка №230, приказа Минздрава РФ от 27.05.1997 №170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра» (далее – Приказ №170). Ссылаясь на пункт 3.13 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома 2 «Сборник инструкций» МКБ-10, ответчик отмечает, что принципом Международной классификации болезней является применение кода со значком «+» в качестве основного и невозможность применение кода со значком «*» в качестве самостоятельного. В связи с чем, применение заявителем в реестре счетов кода G55.1* «Сдавление нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков» в 99 случаях является неправомерным.

Подробно доводы ответчика изложены в отзыве на заявление и поддержаны представителями в судебном заседании.

ООО «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «КМС», страховая медицинская организация), привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, просит суд отказать заявителю в удовлетворении заявленного требования, поскольку полагает оспариваемое решение Фонда соответствующим требованиям статьи 40 Закона №326ФЗ, пунктов 7, 8, 11, 18, 38, 39 Порядка №230, Приказа №170, пункта 3.13 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома №2 «Сборник инструкций» МКБ. ООО «КМС» отмечает, что в ходе медико-экономической экспертизы страховой медицинской организацией установлены 99 случаев нарушения по коду 4.6.1 «некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы», а именно: вместо выставления случаев оказания медицинской помощи на оплату по КСГ 95 (97 в 2018 г.) Учреждением применен тариф для КСГ 83 (85 в 2018 г.), что повлекло увеличение стоимости оплаты. При этом во всех спорных случаях диагноз был установлен, причинами сдавления нервных корешков (код G55.1*) были поражения межпозвоночных дисков (М50 и М51), в связи с чем, оплата должна осуществлять по КСГ, сформированной на основе диагноза «поражение межпозвоночных дисков». Доводы заявителя о нарушении порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ООО «КМС» считает необоснованными, поскольку в соответствии действующим законодательством не установлено ограничений для применения оснований к отказу в оплате медицинской помощи.

Подобно доводы ООО «КМС» изложены в отзыве на заявление и поддержаны представителями в судебном заседании.

Изучив материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, судом установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, 30.12.2016 между страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» (в настоящее время – ООО «КМС») и Учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №116/2017, 29.12.2017 – договор №115/2018.

В июне 2018 года страховой медицинской организацией проведены тематические медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной Учреждением в условиях стационара, по темам: «законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу», «дневное пребывание в стационаре», «анализ соответствия примененных тарифов (КСГ) коду номенклатуры медицинских услуг». Результаты экспертиз оформленны актами медико-экономической экспертизы страхового случая №056-э/т-68623-04/18 от 22.06.2018, №056-э/т-68626-04/18 от 22.06.2018, №056-э/т-69618-05/18-04/18 от 28.06.2018, №056-э/т-69617-05/18-04/18 от 28.06.2018. По результатам медико-экономической экспертизы в 99 случаях оказания медицинской помощи страховой медицинской организацией установлено нарушение по коду 4.6.1 «некорректное применение тарифа, требующее замены по результатам экспертизы» и уменьшен размер оплаты оказанной медицинской помощи на 470 702,61 руб.

Как установлено страховой медицинской организацией, Учреждением на оплату медицинской помощи 99 случаев выставлены по тарифу законченного случая заболевания, включенному в клинико-статистическую группу заболевания (КСГ) 83 ( для 2018 года – КСГ 85) «Расстройства периферической нервной системы» с коэффициентом относительной затратоемкости, равным 1,02, тогда как должны были быть выставлены на оплату по КСГ 95 (для 2018 года – КСГ 97) «Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии» с коэффициентом относительной затратоемкости 0,68.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, зафиксированными в указанных актах, Учреждение направило в адрес ООО "КМС" протоколы разногласий, а также претензию в адрес Фонда.

На основании претензии Учреждения Фондом проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией. В соответствии с актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 09.08.2018 №34 экспертное заключение Фонда совпало с заключением страховой медицинской организации в 99 случаях, выявлены нарушения в оказании медицинской помощи, соответствующие коду 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы» за период с октября 2017 года по май 2018 года.

На основании указанного акта по претензии Учреждения 31.08.2018 Фондом вынесено решение №29 о применении к 99 случаям медицинской помощи кода нарушения 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», а также о применении к медицинской организации финансовых санкций в размере 470 702 руб. 61 коп..

Не согласившись с указанным решением, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

В соответствии с пунктом 2 статьи 29 и частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершении действия (бездействие).

Правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н (далее -Правила ОМС), приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230) и иными нормативно-правовыми актами.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом №326-ФЗ.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», в рамках своих полномочий, территориальный фонд:

- рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;

- осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Пунктом 45 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, что предусмотрено в части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2.1 Приложения №7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017 и на 2018 соответственно «Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения)» оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

Согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденным Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1.Основные классификационные критерии:

a.Диагноз (код по МКБ 10);

b.Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии;

2.Дополнительные классификационные критерии:

a.Возрастная категория пациента;

b.Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

c.Пол;

d.Длительность лечения.

Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе, правила учета дополнительных классификационных критериев, представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В соответствии с пунктами 3.1.3, 3.1.5 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома 2 «Сборник инструкций» МКБ-10 принцип Международной классификации болезней состоит в том, что код со значком «+» является основным и должен использоваться всегда. Код со значком «*» никогда не должен употребляться самостоятельно.

Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования «Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико - профильных групп (КПГ)», направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2017 Министерства здравоохранения Российской Федерации №11-7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №13572/26-2/и (далее - Методические рекомендации), в качестве основных критериев группировки в модели КСГ используются код диагноза только в соответствии со справочником МКБ-10.

В соответствии с методическим пособием "Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины", изданной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Научно-исследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 2002 год, основным кодом заболевания является код общего заболевания помеченный значком "крестик" (+).

Код со "звездочкой" никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с "крестиком".

В соответствии с МКБ-10 код G55.1* относится к классу болезней «G00-G99», блок болезней «G50-G59 Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений». При этом согласно расшифровке указанного кода ему соответствует «Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков (M50-M51+)».

Болезни с кодами «М50-М51+» входят в класс болезней «М00-М99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», блок болезней «М50-М54» «Другие дорсопатии».

В соответствии с пунктами 3.1.3, 3.1.5 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома 2 «Сборник инструкций» МКБ-10 принцип Международной классификации болезней состоит в том, что код со значком «+» является основным и должен использоваться всегда. Код со значком «*» никогда не должен употребляться самостоятельно.

Таким образом, в силу МКБ-10 и инструкции по ее применению код болезни G55.1*, как отмеченный «звездочкой», отражает синдром при заболеваниях, кодируемых по МКБ-10 по кодам М50-М51(+), и не может применяться самостоятельно.

В нарушение указанных требований в рассматриваемом случае, при формировании реестров применен код со "звездочкой" - G55.1* по МКБ-10 без основного кода заболевания (М50-М51+), в связи с чем, вывод медико-экономической экспертизы, а также реэкспертизы о нарушении тарифного соглашения в сфере ОМС на территории Нижегородской области является законным.

Довод заявителя о том, что МКБ-10 и "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" носят рекомендательный характер и применяются для формирования статистических данных заболеваемости, судом отклоняется как необоснованный, поскольку согласно приложению №7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017 год, 2018 год установлен Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения), в пункте 2.1 которого установлено, что оплата стационарной помощи осуществляется за незаконченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ. Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов, основным классификационным критерием которого является диагноз (код по МКБ 10).

Кроме того, приказом Минздрава РФ от 27.05.1997 N 170 "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра" установлена обязательность применения МКБ – Х как единого международного нормативного документа органами и учреждениями здравоохранения для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении с 01.01.1999.

Ссылку заявителя абзац 3 подпункта 2 пункта 2.1 Приложения №7 Тарифного соглашения на 2018 года суд не принимает по следующим основаниям.

В соответствии с указанным пунктом Тарифного соглашения, в случае, если поводом для госпитализации служит не основной диагноз пациента, то для отнесения случая лечения к КСГ в качестве основного диагноза указывается код МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации, также лечебно-диагностические мероприятия должны соответствовать диагнозу, указанному как основной.

Таким образом, в соответствии с указанным положением Тарифного соглашения также следует руководствоваться МКБ-10 при отнесении лечения к КСГ. Указанное заявителем положение Тарифного соглашения данное обстоятельство не опровергает, поскольку не отменяет порядок применения кода болезни, отмеченного «звездочкой», установленного МКБ-10 и инструкцией по ее применению.

Рассмотрев доводы заявителя о допущенных Фондом нарушениях порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, суд отклоняет их как необоснованные по следующим основаниям.

В силу приведенных положений статьи 40 Закона №326-ФЗ при осуществлении медико-экономического контроля осуществляется проверка соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетовусловиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации осуществляется в ходе медико-экономической экспертизы.

Таким образом, выбор тарифа и коэффициентов при формировании реестра на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется медицинской организацией на основании первичной медицинской документации, проверка которой при осуществлении медико-экономического контроля не предусмотрена. Следовательно, проверка первичной медицинской документации осуществляется в ходе медико-экономической экспертизы, в том числе, в целях проверки обоснованности выбранного медицинской организацией тарифа и коэффициентов при формировании реестра на оплату оказанной медицинской помощи.

При этом в силу подпункта 4 пункта 9 Порядка №230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В силу подпункта «в» пункта 16 Порядка №230 при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Выявить на этапе медико-экономического контроля без исследования первичной медицинской документации нарушения при формировании реестров счетов на оплату не представляется возможным. Следовательно, результаты проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги в ходе медико-экономического контроля могут повлечь за собой проверку порядка формирования реестров счетов медицинской организацией путем исследования первичной медицинской документации в ходе медико-экономической экспертизы.

В связи с чем, в рассматриваемом случае выявление страховой медицинской организацией в ходе медико-экономического контроля на основании предоставленных к оплате Учреждением реестров счетов некорректного применения кода диагноза повлекло проведение экспертизы первичной медицинской документации. С указанной целью страховой медицинской организацией запрошены у Учреждения медицинские карты стационарных больных, по результатам исследования которых страховая медицинская организация пришла к выводу о допущенных Учреждением в 99 случаях нарушениях по коду 4.6.1 «некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы».

Ссылку заявителя на подписание страховой медицинской организацией без замечаний актов медико-экономического контроля суд не принимает, поскольку, как следует из приведенных положений Закона №326-ФЗ и Порядка №230 указанное заявителем обстоятельство само по себе об отсутствии нарушений в части примененных медицинской организацией тарифов при формировании реестров счетов не свидетельствует.

Материалами дела подтверждается, что акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 09.08.2018 №34 вручен главному врачу Учреждения. 23.08.2018 Учреждение представило Фонду протоколы разногласий к указанному акту реэкспертизы. Предоставленное медицинской организации право обжалования решения территориального фонда реализовано заявителем при рассмотрении настоящего дела.

При этом действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушении со стороны лечебного учреждения и отсутствия доказательств нарушения его прав со стороны Фонда.

Аналогичный вывод содержится в постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 11.12.2017 по делу №А43-5308/2017.

На основании изложенного суд отклоняет как необоснованный и опровергающийся материалами дела довод заявителя о нарушении порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выразившийся в выявлении нарушения на этапе контроля, на котором установление вмененного нарушения не допускается, а также в рассмотрении акта реэкспертизы с протоколами разногласий без привлечения медицинской организации и страховой медицинской организации.

Принимая во внимание изложенное, оспариваемое решение Фонда от 31.08.2018 № 29 является законным и обоснованным, и не нарушает права и законные интересы заявителя.

В соответствии со статьей 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд удовлетворяет заявление о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц при одновременном наличии двух обстоятельств: нарушения норм права и нарушения прав и охраняемых законом интересов заявителя.

В рассматриваемом случае наличие совокупности двух условий, необходимых для удовлетворения заявленных требований, не имеется, в связи с чем, требование заявителя в силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленного требования заявителю – Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №12 Сормовского района г.Нижнего Новгорода», г. Нижний Новгород (ОГРН <***>, ИНН <***>) отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000рублей отнести на заявителя.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в месячный срок со дня принятия решения.

Судья Е.И.Вершинина