Решение от 13 апреля 2024 г. по делу № А20-4014/2022

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-4014/2022
г. Нальчик
13 апреля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 11 апреля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 13 апреля 2024 года.

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи Э.Х.Браевой

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кертбиевой А.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Лечебно-диагностический центр ФИО1" (ИНН <***>), г.Нальчик

к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики,

к Правительству Кабардино-Балкарской Республики, Министерству здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»

к страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал медицинское страхование» в КБР.

о признании незаконными действий (бездействий) комиссии

при участии в заседании представителей:

при участии в судебном заседании представителей: от заявителя - ФИО2 по доверенности от 09.01.2023, от комиссии – ФИО3 по доверенности №23-01-43/12211 от 12.12.2022, от Минздрава КБР - ФИО3 по доверенности №23-01-43/20 от 09.01.2023, от ТФОМС КБР – ФИО4 по доверенности №278 от 28.12.2023,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью "Лечебно-диагностический центр ФИО1" (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением, в котором просит:

- признать незаконным бездействие Комиссии по разработке Территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики,выразившееся в уклонении от рассмотрения обращения общества с ограниченнойответственностью «Лечебно-диагностический центр «ФИО1» за исходящим № 104 от23.06.2022 о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансовогообеспечения для оплаты медицинской помощи в количестве 132 случая на общую сумму3 413 662 рублей 41 копейки, оказанной в 2021 году лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС», в количестве 117 случаев на сумму 3 070 884 рублей 81 копейки; застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 15 случая на сумму 342 777 рублей 60 копеек;

- обязать Комиссию по разработке Территориальной программы обязательногомедицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – Комиссия) распределить обществу с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр «ФИО1» дополнительные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения для оплаты не принятых к оплате счетов и реестров счетов за медицинскую помощь в количестве 132 случая на общую сумму 3 413 662 рублей 41 копейки, оказанную в 2021 году лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС», в количестве 117 случаев на сумму 3 070 884 рублей 81 копейки (счёт №070519-4-2103-И от 30.04.2021, заключение МЭК № № 07051907004202104 от 11.05.2021; счёт №70519-4-2108-И от 01.10.2021, заключение МЭК № 07051907004202109 от 14.10.2021; счёт 070519-4-2110-О от 03.12.2021, заключение МЭК № 07051907004 от 09.12.2021; счёт № 070519-4-2111 от 01.12.2021, заключение МЭК № 07051907004 от 09.12.2021; счёт № 070519-4-2112 от 06.01.2022, заключение МЭК№ 07051907004 от 12.01.2022); застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 15 случая на сумму 342 777 рублей 60 копеек (счёт №070519-5-2103-И от 30.04.2021 г., заключение МЭК № 07051907005202104 от 11.05.2021г.; счёт № 070519-5-2106 от 01.07.2021, заключение МЭК №07051907005202106 от 16.07.2021; счёт №70519-5-2108-И от 01.10.2021, заключение МЭК №07051907005202109 от 14.10.2021; счёт №070519-5-2110 от 03.11.2021, заключение МЭК №07051907005 от 17.11.2021; счёт №070519-5-2111 от 01.12.2021г., заключение МЭК №07051907005 от 09.12.2021; счёт №070519-5-2112 от 06.01.2022, заключение МЭК №07051907005 от 12.01.2022).

От заявителя в суд 04.03.2024 (л.д.25-29 т.6) поступило ходатайство об уточнении исковых требований, в котором просит:

1. Признать незаконным бездействие Комиссии по разработке Территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики,выразившееся в уклонении от рассмотрения обращения общества с ограниченнойответственностью «Лечебно-диагностический центр «ФИО1» за исходящим № 104 от23.06.2022 о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансовогообеспечения для оплаты медицинской помощи в количестве 131 случая на общую сумму3 394 465 рублей 83 копейки, оказанной в 2021 году лицам:

застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС», в количестве 117 случаев на сумму 3 070 884 рубля 81 копейка;

застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 14 случаев на сумму 323 581 рубль 2 копейки.

2. Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики выделить денежные средства в размере 3 394 465 рублей 83 копейки на финансирование медицинской помощи, оказанной обществом с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр «ФИО1» в 2021 году застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию.

3. Обязать Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики распределить обществу с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр «ФИО1» дополнительные объёмы медицинской помощи и финансового обеспечения для оплаты не принятых к оплате счетов и реестров счетов за медицинскую помощь в количестве 131 случая на общую сумму 3 394 465 рублей 83 копейки, оказанную в 2021 году лицам:

застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС», в количестве 117 случаев на сумму 3 070 884 рубля 81 копейка (счёт № 070519-4-2103-И от 30.04.2021, заключение МЭК № № 07051907004202104 от 11.05.2021; счёт № 70519-4-2108-И от 01.10.2021, заключение МЭК № 07051907004202109 от 14.10.2021; счёт 070519-4-2110-О от 03.12.2021, заключение МЭК № 07051907004 от 09.12.2021; счёт № 070519-4-2111 от 01.12.2021, заключение МЭК № 07051907004 от 09.12.2021; счёт № 070519-4-2112 от 06.01.2022, заключение МЭК № 07051907004 от 12.01.2022);

застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 14 случаев на сумму 323 581 рубль 2 копейки (счёт № 070519-5-2103-И от 30.04.2021, заключение МЭК № 07051907005202104 от 11.05.2021; счёт № 70519-5-2108-И от 01.10.2021, заключение МЭК № 07051907005202109 от 14.10.2021; счёт № 070519-5-2110 от 03.11.2021, заключение МЭК №07051907005 от 17.11.2021; счёт №070519-5-2111 от 01.12.2021, заключение МЭК № 07051907005 от 09.12.2021; счёт № 070519-5-2112 от 06.01.2022, заключение МЭК№ 07051907005 от 12.01.2022).

Представитель заявителя уточненные требования поддержал в полном объеме, просил их удовлетворить.

Судом в порядке статьи 49 АПК РФ принимаются уточненные требования заявителя к рассмотрению.

Представитель Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее – министерство) поддержал доводы отзыва и дополнения к отзыву на иск, просил отказать в удовлетворении требований, применив срок давности, установленный статьей 198 АПК РФ.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд) считает, что обращение заявителя было рассмотрено, отказ комиссии о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения обществу соответствует действующему законодательству и не нарушает права и законные интересы общества. Также считает, что общество пропустило трехмесячный срок обжалования отказа комиссии от 23.09.2022.

От Правительства КБР поступил отзыв на заявление, в котором просило отказать обществу в удовлетворении требований в полном объеме.

От ООО «Капитал МС» поступил отзыв, в котором просит в удовлетворении требований отказать.

Изучив материалы дела, оценив доводы представителей сторон, суд считает, что требования заявителя не подлежат удовлетворению.

Как видно из материалов дела, постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 25.12.2020 № 303-ПП утверждена Территориальная Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Кабардино-Балкарской Республике на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, и перечень медицинских организаций, проводящих профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, в том числе углубленную на территории Кабардино-Балкарской Республики на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов определен в главе VIII Территориальной Программы.

Согласно данному Перечню общество включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 07.02.2012 №18-ПП образована Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике.

В 2021 года общество осуществляло свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании трехстороннего договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 30 (далее – договор № 30), заключенного со страховыми медицинскими организациями – ООО «Капитал МС» в Кабардино-Балкарской Республике и ООО «СМК РЕСО-Мед», с одной стороны, и фондом, с другой.

По условиям договора общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Данный договор является типовым и его форма утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Распределение объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных в соответствии с территориальной программой, между медицинскими организациями представлены в приложении 25 к Тарифному соглашению. Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные обществу решением комиссии, приведены в приложении № 1 и № 2 к договору (пункт 2).

В дальнейшем объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи неоднократно перераспределялись комиссией в 2021 году, что отражено в протоколах комиссии от № 4 от 11.02.2021, № 6 от 01.04.2021, № 7 от 29.04.2021, № 9 от 24.05.2021, № 14 от 26.07.2021, № 19 от 30.08.2021, № 29 от 30.11.2021, № 32 от 22.11.2021.

В 2021 году в рамках договора общество в соответствии с Приказом Минздрава КБР от 27.03.2020 № 112-П общество оказало медицинскую помощь по профилю «Акушерство и гинекология», в том числе лицам, нуждающихся в экстренной медицинской помощи, с признаками респираторной вирусной инфекции, внебольничной пневмонии, с подозрением на коронавирусную инфекцию, в объёме 343 случая на общую сумму 8 497 607рублей 82 копейки: из которых: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» в КБР, в количестве 313 случаев на сумму 7 765 818 рублей 29 копеек; застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 30 случаев на сумму 731 869 рублей 53 копейки.

Из них приняты и оплачены 211 случаев на общую сумму 5 083 945 рублей 41 копейка.

Фонд по результатам медико-экономического контроля (МЭК) не принял к оплате 132 случая на общую сумму 3 413 662 рубля 41 копейка за медицинскую помощь, оказанную в 2021 году лицам: застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал МС», в количестве 117 случаев на сумму 3 070 884 рубля 81 копейка (счёт № 070519-4-2103-И от 30.04.2021, заключение МЭК № 07051907004202104 от 11.05.2021; счёт № 70519-4-2108-И от 01.10.2021, заключение МЭК № 07051907004202109 от 14.10.2021; счёт 070519-4-2110-О от 03.12.2021, заключение МЭК №07051907004 от 09.12.2021; счёт № 070519-4-2111 от 01.12.2021, заключение МЭК № 07051907004 от 09.12.2021; счёт № 070519-4-2112 от 06.01.2022, заключение МЭК № 07051907004 от 12.01.2022); застрахованным в страховой медицинской организации ООО «СМК РЕСО-Мед» в количестве 15 случая на сумму 342 777 рублей 60 копеек (счёт № 070519-5-2103-И от 30:04.2021, заключение МЭК № 07051907005202104 от 11.05.2021; счёт № 070519-5-2106 от 01.07.20212, заключение МЭК № 07051907005202106 от 16.07.2021; счёт № 70519-5-2108-И от 01.10.2021, заключение МЭК № 07051907005202109 от 14.10.2021; счёт № 070519-5-2110 от 03.11.2021, заключение МЭК № 07051907005 от 17.11.2021; счёт № 070519-5-2111 от 01.12.2021, заключение МЭК № 07051907005 от 09.12.2021; счёт № 070519-5-2112 от 06.01.2022, заключение МЭК № 07051907005 от 12.01.2022).

По отклонённым позициям к оплате счетов в заключениях МЭК указан код нарушений 1.6.2 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» и 1.6.3 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

В результате обращений общества о распределении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения, объёмы медицинской помощи, выделенные на начало года, Комиссией корректировались в течение года по письмам общества № 26 от 20.04.2021, №30 от 10.05.2021, № 31 от 10.05.2021, № 32 от 12.05.2021, № 33 от 07.05.2021, № 34 от 17.05.2021, № 35 от 18.05.2021, № 42 от 02.06.2021, № 43 от 10.06.2021, № 50 от 03.09.2021, № 69 от 16.12.2021, № 71 от 20.12.2021 (л.д.20-43 т.3). Однако больные с гинекологическими заболеваниями, нуждающиеся в том числе в экстренной медицинской помощи продолжали поступать.

В результате превышения объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в 2021 году общество письмом исх. № 104 от 23.06.2022 обратилось в Комиссию за выделением дополнительных объёмов и финансового обеспечения для оплаты оказанной экстренной медицинской помощи застрахованным щам по профилю «Акушерство и гинекология» с признаками респираторной вирусной инфекции, внебольничной пневмонии, с подозрением на короновирусную инфекцию в условиях стационара в количестве 132 случая на сумму 3 413 662 рубля 41 копейка.

В ходе заседания Комиссии 29.06.2022 обращение общества было рассмотрено и принято решение согласно приложениям 6, 12, 14 к протоколу от 29.06.2022 № 10, о чём было сообщено заявителю письмом исх. № 23-01-38/7616 от 02.08.2022.

Согласно приложению 10 к протоколу Комиссии от 29.06.2022 № 10 решение Комиссии на обращение общества № 104 от 23.06.2022 содержит следующую формулировку: «Вне компетенции Комиссии».

Полагая, что на заседании Комиссии 29.06.2022 обращение заявителя не рассматривалось, а повестка заседания была посвящена корректировке объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на 2022 год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе медицинских организаций, посчитав, что в результате действия комиссии, выразившегося в отказе в выделении дополнительного объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, общество понесло убытки в виде неоплаченной медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при реализации территориальной программы ОМС, общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

На основании части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Судом установлено, что обращение общества было рассмотрено и принято решение Комиссией 29.06.2022, о чём было сообщено заявителю письмом исх. № 23-01-38/7616 от 02.08.2022.

Общество обратилось в суд с настоящим заявлением 26.09.2022. То есть в пределах срока обращения в суд в порядке, установленным статьей 198 АПК РФ.

В связи с указанным, судом отклоняются доводы министерства и фонда о пропуске обществом срока обращения в суд с оспариванием действий по рассмотрению письма от 29.06.2022.

Вместе с тем, учитывая, что обращение общества было рассмотрено и принято решение Комиссией 29.06.2022, о чём было сообщено заявителю письмом исх. № 23-01-38/7616 от 02.08.2022, является необоснованным довод заявителя о бездействие Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, выразившееся в уклонении от рассмотрения обращения общества с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр «ФИО1» за исходящим № 104 от 23.06.2022 о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи, а потому в удовлетворении требования в этой части следует отказать.

Суд находит необоснованными требования заявителя и в части обязания выделить и перераспределить дополнительные объёмы медицинской помощи за 2021 год.

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 39 Федерального закона от 19.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее-Закон № 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС, а также участники ОМС, к которым относятся: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с федеральным законом организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

В части 2 статьи 15 Закона №326-Ф3 предусмотрено, что медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет».

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно статье 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ указанные объемы распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

Согласно пункту 4 Положения Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

-разрабатывает проект территориальной программы;

-разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

-распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более 2/3 членов Комиссии. Правомочность Комиссии подтверждается протоколами заседаний. Состав Комиссии в КБР утвержден распоряжением Правительства КБР от 09.12.2014 № 753-рп.

Оспариваемое решение принято на заседании Комиссии при наличии необходимого кворума, решение принято по вопросам, включенным в повестку дня.

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории КБР.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

При формировании территориальной программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

В силу пункта 8 Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Как указано в пункте 9 Положения, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской 12 организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 Правил ОМС, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Пунктом 6, подпунктом 1 пункта 9 Положения, Пунктом 9 Порядка установлено, что при разработке проекта территориальной программы Комиссией учитываются уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики.

Согласно подпункту 3 пункта 10 Положения медицинскими организациями в целях распределения объемов предоставляются, в том числе, сведения о фактически выполненных объемах медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций).

Предложения по планируемым объемам с учетом фактических объемов за предыдущий год и первое полугодие текущего года предоставляются страховыми медицинскими организациями (пп.2 п. 10 Положения).

Таким образом, указанные в Уведомлении объемы являются предельными при принятии решения Комиссией о распределении объемов. При этом, нормы права не возлагают на комиссию обязанность устанавливать объемы в количестве, согласно предложениям, указанным медицинской организацией в уведомлении.

Пунктом 121 Правил ОМС предусмотрено, что в соответствии с частью 5 статьи 39.1 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу прямого указания пункта 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи, само по себе, не влечет незаконность и необоснованность решений о выделении объемов, в рассматриваемом случае подлежат выяснению вопросы:

-инициирования медицинской организацией перераспределения выделенных объемов медицинской помощи;

-обоснования медицинской организацией целесообразности перераспределения выделенных объемов медицинской помощи на момент формирования и подачи медицинской организацией соответствующего заявления;

-наличия возможности перераспределения Комиссией выделенных объемов медицинской помощи в рамках общих объемов медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

-иных обстоятельств, касающихся вопросов планового распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, участвующими в программе обязательного медицинского страхования.

Гарантии оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования обеспечиваются, в том числе за счет планирования объемов медицинской помощи.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования, в пользу медицинских организаций, бесконтрольно превышающих установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Критерии распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи Комиссией определены Положением, частью 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ.

Согласно приложению 24 к тарифному соглашению от 18.01.2021 на 2021 год; приложению к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), Приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ № 36), приложениям к Договору коды дефекта 5.3.2, 1.6.2, 1.6.3 устанавливаются при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема и финансового обеспечения предоставления медицинской помощи. Санкция за нарушение применяется в размере отказа в оплате (уменьшения оплаты) 100% медицинской помощи.

Содержащиеся в обращении от 23.06.2022 требования выделить объемы и финансовое обеспечение о выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения для оплаты медицинской помощи в количестве 132 случая на общую сумму 3 413 662 рублей 41 копейки, оказанной в 2021 году, не удовлетворены исходя из отсутствия средств территориальной программы

Решения о распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями комиссии в срок до 30 декабря текущего года. О принятых решениях комиссия информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Увеличение объёма медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования должно производиться с учётом критериев распределения объемов медицинской помощи и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Само по себе несогласие заявителя с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи (пункт 9 Положения), и критериев распределения объемов медицинской помощи (пункт 11 Положения) не свидетельствует о том, что принятое комиссией решение от 29.06.2022 содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации.

Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС и Положением о комиссии не установлена обязанность комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей медицинских организаций.

Согласно правовой позиции, содержащейся в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.03.2020 № 302-ЭС20-2873 по делу № АЗЗ-35920/2018, от 19.09.2019 № 308-ЭС19-16645 по делу № А63-13791/2018 и от 04.06.2019 № 302-ЭС19- 9406 по делу № А19-4819/2018, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, носящее императивный характер, не содержит положений, обязывающих органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, помимо имеющегося регулирования, разработать и реализовать механизм (систему) распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, предусматривающий обязательные для комиссии объективные критерии распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Суд принимает во внимание, что при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтена потребность населения по профилям и клинико-статистическим группам медицинской помощи.

При распределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения комиссией учитывалось фактическое выполнение объемов медицинской помощи в предыдущие периоды.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 4, подпунктом 2 пункта 5, подпунктом 2.3 пункта 10, подпунктом 4 пункта 11 Положения при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи учитываются также показатели эффективности деятельности медицинских организаций, фактический объем медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года (2019 год и до 01.09.2020 – дата подачи уведомления), соотношение фактически оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации.

В соответствии с данными фонда медицинские организации выполнили план 2021 года по дневному стационару по объемам на 97%, по стоимости на 99,7%. По частным медицинским организациям выполнение объемов составило 97,2%, стоимости 99,8%, общество в дневном стационаре выполнило план (с учетом отказов по сверхобъемам) по объемам на 105,1%, по стоимости на 111,6%. Данные сведения документально не опровергнуты.

Общество, не предпринимая мер по решению вопроса направления к ним пациентов в условиях исчерпанного годового финансового обеспечения медицинской помощи, продолжало оказывать медицинскую помощь и только 23.06.2022 (исх. № 104) обратилось в комиссию с требованием выделить объемы и финансовое обеспечение в объеме 132 –х случаев на сумму 3 413 662 рубля 41 копейка для возмещения затраченных средств за оказанную медицинскую помощь в 2021 году.

В соответствии с пунктом 144 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сформировала и направила в территориальный фонд счета на оплату медицинской помощи и реестры счета за март, июнь, август, октябрь ноябрь и декабрь 2021 года.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ 11.01.2022 проведен медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе за март, июнь, август, октябрь ноябрь и декабрь 2021 года, заключения по его результатам, в соответствии с пунктом 6.4, направлены в медицинские организации.

Обращение медицинской организации в комиссию от 23.06.2022 с предложениями увеличить объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи за 2021 год поступили после представления медицинскими организациями счетов и реестров счетов за 2021 год, что не позволило комиссии в рамках действующего законодательства Российской Федерации принять решение по изложенным в обращениях вопросам.

При этом суд также учитывает следующие обстоятельства (л.д.85-150 т.3):

- в течение 2021 года комиссией были произведены перераспределения по заявлению общества «ФИО1» по следующим протоколам: от 11.02.201 № 4 на 167 случаев на 1 604 063 рубля, от 01.04.2021 № 6 – на 184 случая на сумму 2 382 215 рублей 58 копеек, протоколом от 24.05.2021 №9 заявителю перераспределены в объеме 268 случаев на сумму 4 466 199 рублей 57 копеек, увеличив выделенный ранее объем на 84 случая на сумму 2 9083 984 рубля, протоколом от 26.07.2021 № 14 на 286 случаев, протоколом от 30.08.2021 № 19 на 286 случаев на 4 427 869 рублей 57 копеек, протоколом от 30.11.2021 № 29 на 210 случаев на 4 328 790 рублей 77 копеек, протоколом от 22.01.2021 – на 210 случаев на 4 328 621 рубль 98 копеек;

- заявленная обществом сумма складывается из оказанных не оплаченных услуг в 2021 году в связи с предъявлением к оплате сверх распределенного объема, в том числе: в марте за 23 случая, в августе – за 35 случаев, в октябре – 24 случая, в ноябре – за 25 случаев, в декабре – за 24 случая.

Таким образом, заявленные по данному делу объемы по мере обращения комиссией были рассмотрены, но не удовлетворены; обществом они суммированы и письмом заявлены 23.06.2022 по истечении отчетного года; при этом отказы в перераспределении объемов и отказы в оплате своевременно обществом не были обжалованы.

При этом финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2021 год выполнено на 100%.

Иное в материалах дела отсутствует.

Решение об участии в системе обязательного медицинского страхования принимается медицинской организацией добровольно, подписывая договор, медицинские организации соглашаются с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Следовательно, заявитель должен соблюдать установленные правила и порядок деятельности в системе обязательного медицинского страхования, в том числе условие оказание услуг в пределах выделенных объемов.

Средства бюджета фонда ОМС, предназначенные для оплаты оказанной медицинской помощи, имеют конечный характер, поскольку бюджет фонда утверждается законом Кабардино-Балкарской Республики.

Реализация территориальной программы на 2021 год осуществляется исключительно в пределах и за счет субвенции, предоставленной из бюджета Федерального фонда, а корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществляется комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи.

Распределение субвенций на очередной финансовый год утверждается федеральным законом о бюджете ФОМС на очередной финансовый год и плановый период.

Согласно Федеральному закону от 08.12.2020 № 391-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» размер субвенции Кабардино-Балкарской Республики установлен в размере 9 730 295,3 тыс. рублей.

В соответствии с частью 6 статьи 26 Закона 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас.

Отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда согласно части 9 статьи 38 Закона 326-ФЗ является основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса.

Согласно служебной записке «Об остатке средств субвенции» от 14.10.2022 денежные средства нормированного страхового запаса на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС по состоянию на 30.12.2021 отсутствуют, остаток на лицевом счете составил 0 рублей.

Доказательства, опровергающие сведения данной справки, в деле отсутствуют.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не предусмотрена. Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Кабардино-Балкарской Республики на 2021 год определен Законом Кабардино-Балкарской Республики от 28.12.2020 № 49-рз «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

Утвержденная стоимость территориальной программы на 2021 году установлена приложением № 6 к территориальной программе. Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи. При этом вся стоимость Территориальной программы распределена между медицинскими организациями.

При этом суд указывает, что решения комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой.

Вместе с тем такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым комиссией выделены объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

При названных обстоятельствах у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворении заявленных обществом требований.

Принимая во внимание изложенное, руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении заявления отказать.

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия через Арбитражный суд КБР.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.


Судья Э.Х. Браева