Постановление от 14 декабря 2023 г. по делу № А28-6105/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Нижний Новгород

Дело № А28-6105/2022

14 декабря 2023 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 07.12.2023.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шемякиной О.А.,

судей Бердникова О.Е., Соколовой Л.В.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле,


рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева»

на решение Арбитражного суда Кировской области от 21.10.2022 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 05.09.2023

по делу № А28-6105/2022

по иску Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Слободская центральная районная больница имени академика

А.Н. Бакулева»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о признании заключений не соответствующими требованиям действующего законодательства и о взыскании денежных средств,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования,

и у с т а н о в и л :

Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева» (далее – Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – Общество) о признании не соответствующими действующему законодательству заключений по результатам медико-экономических экспертиз от 09.07.2021 № РГ22021.55641, № РГ22021.55642, № РГ22021.55643, № РГ22021.55644, № РГ22021.55645, № РГ22021.55646, № РГ22021.55647, № РГ22021.55648, № РГ22021.55649, № РГ22021.55650, № РГ22021.55651, № РГ22021.55652, № РГ22021.55653, № РГ22021.55654, № РГ22021.55655, № РГ22021.55656, № РГ22021.55657, № РГ22021.55658, № РГ22021.55659, № РГ22021.55660, № РГ22021.55661, № РГ22021.55662, № РГ22021.55663, № РГ22021.55664, № РГ22021.55665, № РГ22021.55666 и № РГ22021.55667 и о взыскании 857 825 рублей 92 копеек финансовых санкций за непредставление медицинской документации.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Кировской области от 21.10.2022 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 05.09.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Учреждение не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По мнению Учреждения, применение финансовых санкций неправомерно, поскольку медицинская документация имеется в полном объеме; обстоятельства, свидетельствующие о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, не установлены.

Подробно доводы Учреждения изложены в кассационной жалобе.

Общество в отзыве на кассационную жалобу отклонило доводы Учреждения; извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, представителей в суд не направило.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу не согласился с доводами Учреждения; заявил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Учреждение заявило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Законность решения Арбитражного суда Кировской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Фонд и страховые медицинские организации, в том числе Общество и Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 22.01.2021 № 49/2021, согласно которому Учреждение обязуется с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

На основании пункта 4.1 договора Общество вправе получать от Учреждения сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы Учреждения, видах оказываемой им медицинской помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности.

В соответствии с пунктом 4.3 договора при выявлении нарушений Учреждением обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, Общество вправе применять санкции, предусмотренные статьей 4 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Учреждение вправе обжаловать при несогласии заключения Общества по результатам медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения. Учреждение вправе обжаловать при несогласии заключения Фонда по результатам МЭЭ и ЭКМП по базовой программе, а также решения Фонда по результатам повторной МЭЭ и ЭКМП в судебном порядке (пункты 5.3 и 5.4 договора).

В пункте 7.3 договора установлено, что Общество обязано проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ МЭЭ и ЭКМП, оказанной Учреждению по Территориальной программе застрахованному лицу.

Учреждение обязано вести в соответствии с законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать сохранность и конфиденциальность указанных сведений, их представление в Территориальный фонд и в Общество в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере ОМС, а также представлять в Территориальный фонд, Общество медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 8.5 и 8.9 договора).

Общество в июне 2021 года направило Учреждению запрос о предоставлении медицинской документации для проведения ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в феврале – мае 2021 года и МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи в марте – мае 2021 года.

Учреждение в письме от 18.06.2021 № 1415 просило Общество внести изменения в реестр ЭКМП, указав на превышение количества запрошенных карт стационарного больного объема, установленного в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н).

Общество повторно направило Учреждению запрос о предоставлении в срок до 08.07.2021 запрашиваемой медицинской документации по реестру, направленному 17.06.2021 (письмо от 30.06.2021 № 02-05/575-1).

Учреждение, сославшись на отсутствие обязанности по предоставлению медицинской документации в форме электронного документа или копий, сообщило Обществу о возможности ознакомления с медицинской документацией в заранее согласованное время по адресу: <...> (письмо от 14.07.2021 № 1608).

Согласно заключениям по результатам МЭЭ в связи с непредставлением медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса, к Учреждению применены финансовые санкции на общую сумму 857 825 рублей 92 копейки (акты МЭЭ от 09.07.2021 № РГ22021.55637 – РГ22021.55667 получены Учреждением 16.07.2021).

Учреждение 13.10.2021 направило Обществу счета на оплату затрат за оказание медицинской помощи, которые были оплачены частично – без учета суммы 857 825 рублей 92 копеек (акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.10.2021 № 10 за период с 01.10.2021 по 31.10.2021).

Учреждение направило Обществу возражения по акту сверки расчетов (письмо от 10.11.2021 № 2489) и 16.11.2021 обратилось в Фонд с заявлением о проверке обоснованности применения финансовых санкций в размере 857 825 рублей 92 копеек.

Фонд уведомил Учреждение о пропуске срока для обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля (письмо от 16.11.2021 № 2557).

Учреждение направило Обществу претензии от 01.03.2022 № 498 и от 12.04.2022 № 994 с требованием о снятии финансовых санкций в сумме 857 825 рублей 92 копеек.

Общество претензии не удовлетворило, в связи с этим Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 40, 41 и 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), Порядком № 231н, Арбитражный суд Кировской области отказал в удовлетворении иска.

Второй арбитражный апелляционный суд оставил решение суда первой инстанции без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел оснований для ее удовлетворения.

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП.

Результаты медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В пунктах 31 и 32 Порядка № 231н установлено, что экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме плановой экспертизы качества медицинской помощи, а также внеплановой экспертизы качества медицинской помощи. Объем плановых и внеплановых экспертиз качества оказанной по территориальной программе ОМС стационарной медицинской помощи составляет 3 процента от числа принятых к оплате случаев оказания такой медицинской помощи.

В силу подпунктов 5 и 7 пункта 37 Порядка № 231н мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае перевода застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь. Такая экспертиза поводится в связи с поручением Федерального фонда/ территориального фонда ОМС (в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения).

В подпункте 8 пункта 35 Порядка № 231н предусмотрена возможность проведения внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи в связи с поручением Федерального фонда/территориального фонда ОМС (в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения).

В разделе 2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку № 231н, определено, что одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) при проведении МЭЭ является непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда ОМС или территориального фонда ОМС, либо СМО или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению (код нарушения/дефекта 2.12).

Как усматривается из материалов дела, основанием для вынесения Обществом заключения об отказе в оплате медицинской помощи на общую сумму 857 825 рублей 92 копейки послужил факт непредставления Учреждением медицинской документации в отношении 27 застрахованных лиц (код нарушения/дефекта 2.12).

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства, суды установили, что документация, которая не была представлена Учреждением, запрошена Обществом в связи с переводом в другое ЛПУ четырех застрахованных лиц с выявленной пневмонией, возбудитель которой не уточнен, а также в связи с выявлением у 23 застрахованных лиц новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Согласно совместному письму Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.03.2021 № 11-8/11/2-3254 и № 00-10-30-1-04-1 до органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, а также территориальных фондов ОМС доведена необходимость в целях контроля за доступностью и качеством медицинской помощи при заболевании граждан 70 лет и старше новой коронавирусной инфекцией COVID-19 проведения экспертизы качества медицинской помощи по всем случаям оказания медицинской помощи указанной категории застрахованных лиц и предоставления результатов проведенных экспертиз в федеральный фонд.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 29.03.2021 № 00-10-26-2-04/1636, направленным директорам территориальных фондов ОМС, указал, что в целях усиления контроля за расходами на лечение в стационарных условиях пациентов с новой коронавирусной инфекцией СOVID-19 целесообразно проводить МЭЭ и при необходимости ЭКМП по случаям ее оказания, отобранным по результатам МЭЭ, на предмет соблюдения средней длительности пребывания пациентов в стационаре, а также применения соответствующих схем лечения при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания (данное письмо в апреле 2021 года письмом Территориального фонда № 2706/06 доведено до сведения руководителей СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области, в целях использования в работе при организации и проведении плановых тематических МЭЭ и при необходимости ЭКМП).

С учетом изложенного суды пришли к выводу о том, что Общество в соответствии с подпунктом 5 пункта 37 и пункта 8 пункта 35 Порядка № 231н правомерно истребовало у Учреждения документацию в отношении четырех застрахованных лиц в связи с переводом их в другое ЛПУ и 23 застрахованных лиц с выявленной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

При таких обстоятельствах суды обоснованно отказали Учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Материалы дела исследованы судами полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемых судебных актах выводы соответствуют обстоятельствам дела и нормам права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для непринятия которой у суда кассационной инстанции отсутствуют.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Кировской области от 21.10.2022 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 05.09.2023 по делу № А28-6105/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, относятся на Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева».

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий


О.А. Шемякина

Судьи

О.Е. Бердников

Л.В. Соколова