Решение от 27 мая 2019 г. по делу № А50-8385/2019

Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

город Пермь

27.05.2019 года Дело № А50-8385/19

Резолютивная часть решения объявлена 20.05.2019 года. Полный текст решения изготовлен 27.05.2019 года.

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Торопицина С.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кузнецовой Л.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению акционерного общества «Городская стоматологическая поликлиника № 5» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третье лицо - Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (акционерное общество) в лице филиала в г. Пермь (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании частично недействительным решения от 17.12.2018 № 153/176,

при участии представителей:

от заявителя – ФИО1 по доверенности 23.04.2019, предъявлен паспорт; ФИО2 по доверенности от 23.10.2015, предъявлен паспорт;

от Фонда – ФИО3 по доверенности от 09.01.2019, предъявлен паспорт;

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 01.01.2018, предъявлен паспорт; ФИО5 по доверенности от 13.11.2018, предъявлен паспорт,

лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом путем направления в их адрес копий определения заказным письмом с уведомлением, а также размещения данной информации на официальном сайте суда, ссылка на который имеется в определении о принятии заявления к производству,

установил:

акционерное общество «Городская стоматологическая поликлиника № 5» (далее – заявитель, Общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными решения о признании частично недействительным решения от 17.12.2018 № 153/176, вынесенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – заинтересованное лицо, Фонд) (с учётом принятых судом уточнений заявленных требований).

Определением от 20.03.2019 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (акционерное общество) в лице филиала в г. Пермь (далее – третье лицо, страховая медицинская компания)

В обосновании заявленных требований Общество указывает на неверное вменение санкции по пункту 1.2.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Перечень) к случаям оказания медицинской помощи 06.08.2018, 13.08.2018, 16.08.2018.

Фонд с требованиями заявителя не согласился, ссылаясь на неправомерный отказ Общества в бесплатном применении обезболивании пациентке, поскольку применение анестезии при лечении зубов входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Вследствие выполнения медицинских манипуляций без анестезии, пациентка во время лечения испытывала резкую боль, что квалифицировано как вред здоровью, а потому к заявителю правомерно применена санкция по пункту 1.2.2 Перечня.

Третье лицо представило отзыв, полагает, что со стороны Общества имеются явные нарушения норм законодательства, которыми охраняются и защищаются права и законные интересы лиц, не достигших 18 лет, в связи с чем, считает решение Фонда правомерным и не подлежащим признанию недействительным.

В судебном заседании 15.05.2019 объявлялся перерыв до 20.05.2019, после перерыва судебное заседание продолжено тем же составом суда, при ведении протокола помощником судьи Кузнецовой Л.В., при участии представителей сторон: от заявителя – ФИО1, ФИО2; от Фонда – ФИО3; от третьего лица – ФИО4, ФИО5

В судебном заседании 15.05.2019 в качестве свидетеля допрошена ФИО6; в судебном заседании 20.05.2019 в качестве свидетеля допрошена ФИО7

В судебном заседании представители заявителя на требованиях настаивали; представители заинтересованного лица и третьего лица поддержали позиции, изложенные в отзывах, просили требования Общества оставить без удовлетворения.

Исследовав представленные доказательства, заслушав объяснения сторон, показания свидетеля, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и показаний свидетелей, несовершеннолетняя пациентка обратилась к заявителю за выдачей справки по санированию полости рта. При осмотре пациентки выявлена необходимость в лечении 6 зубов. Лечение проводилось 06.08.2018 - 2.6 и 2.7 зуба; 13.08.2018 - 1.7 и 1.6 зуба; 16.08.2018 - 4.7 и 4.6 зуба.

Дневники в медицинской карте стоматологического больного заполнены однотипно. Описаны жалобы на кратковременную боль от химических и механических раздражителей в течение 2 дней; зондирование стенок кариозных полостей болезненно или чувствительно; выставлен диагноз: кариес дентина, средний кариес.

Согласно записям лечащего врача (ФИО7), во всех трех случаях выполнялась анестезия (аппликационная в сочетании с инфильтрационной или проводниковая) с последующей санацией кариозных полостей и пломбированием зубов. В реестре пролеченных больных каждое посещение отражено как отдельный законченный случай. Объем медицинской помощи, предъявленной к оплате, соответствует дневниковым записям. Оплата медицинской помощи произведена отдельно за каждое посещение.

29.09.2018 законный представитель несовершеннолетней пациентки обратилась в страховую медицинскую компанию с жалобой на ненадлежащее качество лечения, указав, что через две недели после посещения поликлиники пломбы раскрошились, потребовалось повторное лечение. Кроме того, изложены претензии по ограничению объема медицинской помощи: врач ФИО7 перед началом лечения предложила оплатить анестезию в сумме 350 руб. за одну инъекцию. Ввиду отсутствия у семьи финансовой возможности оплатить инъекции анестетика лечение выполнялось без обезболивания.

На основании жалобы законного представителя застрахованного лица страховая медицинская компания выполнила экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), результаты которой оформлены тремя актами ЭКМП от 22.10.2018 №№ 6348/2, 6348/3, 6348/4. По всем трем случаям выявлены дефекты оказания медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, соответствующие пунктам 1.2.2 и 4.4 Перечня. Дополнительно по случаям за 13.08.2018 и 16.08.2018 выявлен дефект, соответствующий пункту 3.2.3 Перечня.

Заявитель обжаловал указанные акты ЭКМП в Фонд в части применения пункта 1.2.2 Перечня.

Решением от 17.12.2018 № 153/176 применение страховой медицинской компанией пункта 1.2.2 Перечня по всем трем случаям признано правомерным.

В обоснование применения пункта 1.2.2 Перечня Фондом указано, что отказ в бесплатном обезболивании является отказом в медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Вследствие выполнения медицинских манипуляций без анестезии несовершеннолетняя пациентка во время лечения испытывала резкую боль, что квалифицировано как вред здоровью.

Считая, что решение от 17.12.2018 № 153/176 в части применения пункта 1.2.2 Перечня, не соответствует законодательству, Общество обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением о признании его недействительным в указанной части.

Суд, с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, исследованных согласно требованиям, предусмотренным статьями 9, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) полагает, что требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Учитывая, что оспариваемое решение вынесено 17.12.2018, а с заявлением об оспаривании названного решения Общество обратилось в арбитражный суд 15.03.2019 (л.д. 4-11), следовательно, заявителем соблюден трехмесячный срок, предусмотренный частью 4 статьи 198 АПК РФ.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС).

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из части 7 статьи 14, статьи 37 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 4 Закона об ОМС одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертизы, экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

С учётом приведённых положений, оспариваемое решение является ненормативным актом, который может быть оспорен в арбитражном суде.

В соответствии с пунктом 1.2.2 Перечня необоснованный отказал застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе повлекший за собой причинение вреда здоровью, влечёт за собой штраф в размере РП*Кшт 3,0.

Согласно приложению № 12 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 № 1496н, в стандарт оснащения стоматологического отделения (кабинета) входят расходные стоматологические материалы и медикаментозные средства не менее двух наименований каждого вида на кабинет.

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1526н, и стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1490н, предусматривают использование артикаина (ультракаина) для анестезии.

В рамках Территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляется оказание терапевтической и хирургической стоматологической помощи (включая все виды обезболивания) взрослым и детям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Стоматологическая помощь гражданам оказывается с использованием стоматологических материалов в соответствии с Перечнем стоматологических материалов для использования медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденным Приказом Минздрава Пермского края от 27.03.2015 № СЭД-34-01-06-170.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя расходы медицинской организации, в том числе на приобретение лекарственных препаратов и расходных материалов.

Таким образом, при оказании стоматологической помощи в рамках Программы ОМС, т.е. бесплатно, должно применяться обезболивание, например лидокаин либо другой анестетик, входящий в группу амидов (бупивакаин, ропивакаин), включенного в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», а при наличии показаний в соответствии со стандартами медицинской помощи - использование ультракаина.

На основании вышеизложенного, отказ в оказании бесплатной стоматологической медицинской помощи надлежащего качества с использованием адекватного обезболивания является нарушением, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, что является недопустимым и является нарушением действующего законодательства в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации.

Из материалов дела следует и лицами, участвующими в деле, не оспаривается, что при проведении лечащим врачом Общества (ФИО7) 06.08.2018, 13.08.2018, 16.08.2018 лечения зубов несовершеннолетней пациентке, анестезия не применялась, что также подтверждено свидетельскими показаниями допрошенных лиц, соответственно, Общество необоснованно отказало застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе повлекшее за собой причинение вреда его здоровью, а потому указанное нарушение правомерно квалифицировано Фондом по пункту 1.2.2 Перечня.

Доводы Общества об отсутствии у него обязанности при проведении медицинских манипуляций применять анестезию, судом исследованы и не приняты во внимание по вышеуказанным основаниям.

Более того, лечащий врач ФИО7 показала, что ни несовершеннолетняя пациентка, ни её законный представитель не отказывались от бесплатного применения анестезии.

Ссылки заявителя на отсутствие причинения вреда здоровью пациентки, как квалифицирующего признака для применения пункта 1.2.2 Перечня, судом рассмотрены и отклонены, как противоречащие материалам дела.

Как следует из показаний законного представителя несовершеннолетней пациентки, последняя при лечении зубов 06.08.2018, 13.08.2018, 16.08.2018 испытывала физическую боль, у неё шли слёзы, наблюдалось повышение давления, что априори предполагает причинение вреда здоровью.

Согласно пункту 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

С медицинской точки зрения причинение физической боли является незначительным, но ухудшением состояния здорового организма, соответственно, физическая боль представляет собой вред здоровью человека, крайней степенью которой может явиться болевой шок. Физическая боль имеет свою материальную основу, она свидетельствует о нарушениях правильного функционирования тканей человеческого организма и о нанесении вреда здоровью.

С учётом изложенного, доводы заявителя в указанной части подлежат отклонению, как основанные на неверном толковании норма права и противоречащие материалам дела.

Положения уголовного законодательства (статьи 111-115 Уголовного кодекса Российской Федерации, постановление Правительства России от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека») применительно к обстоятельствам настоящего дела не подлежат применению.

Ссылки Общества на письмо ФФОМС от 05.05.1998 № 1993/36.1-и судом исследованы, но не приняты во внимание, т.к. разъяснения, содержащиеся в указанном письме, даны применительно к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Закону Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», которые утратили силу. В настоящее время действует Закон № 323-ФЗ, содержащий легальное определение здоровья (пункт 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Иные доводы лиц, участвующих в деле, судом рассмотрены и не приняты во внимание, как не опровергающие законность оспариваемого решения Фонда.

Принимая во внимание изложенное, требования заявителя следует оставить без удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку заявленные требования Общества оставлены без удовлетворения, расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей, перечисленной платёжным поручением от 13.03.2019 № 246 (л.д.40), подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 168-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

РЕШИЛ:

1. Требования акционерного общества «Городская стоматологическая поликлиника № 5» (ОГРН <***>, ИНН <***>) оставить без удовлетворения.

2. Признать решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 17.12.2018 № 153/176 в части вменения нарушения кода дефекта 1.2.2 Перечня, соответствующим законодательству.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Пермского края.

Судья С.В. Торопицин