Постановление от 17 сентября 2018 г. по делу № А55-1189/2018

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А55-1189/2018
г. Самара
17 сентября 2018 года
Резолютивная часть постановления объявлена 10 сентября 2018 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 17 сентября 2018 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Засыпкиной Т.С.,

судей Корнилова А.Б., Рогалевой Е.М.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием:

от автономной некоммерческой организации «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья» - представитель не явился, извещена,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области – ФИО2.(доверенность от 09.01.2018),

от акционерного общества «Страховая Компания «Астро - Волга - Мед» - представитель не явился, извещено,

от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская станция скорой медицинской помощи» - ФИО3 (доверенность от 13.11.2017),

от Ассоциации медицинских страховых компаний Самарской области - представитель не явился, извещена,

от Общественной организации Самарской областной ассоциации врачей - представитель не явился, извещена,

от Самарской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации - представитель не явился, извещена,

от Министерства здравоохранения Самарской области - представитель не явился, извещено,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда дело по апелляционной жалобе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области

на решение Арбитражного суда Самарской области от 09.07.2018А55-1189/2018 (судья Мешкова О.В.)

по заявлению автономной некоммерческой организации «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья», г. Самара, ИНН <***>,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерное общество «Страховая Компания «Астро - Волга - Мед», государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская станция скорой медицинской помощи», Ассоциации медицинских страховых компаний Самарской области, Общественной организации Самарской областной ассоциации врачей, Самарской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Министерства здравоохранения Самарской области,

об оспаривании решения, об обязании,



УСТАНОВИЛ:

Автономная некоммерческая организация «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья» (далее – заявитель) обратилась в Арбитражный суд Самарской области с заявлением (с учетом принятых судом на основании ст. 49 АПК РФ уточнений требований) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС СО, фонд) о признании незаконным решения ТФОМС СО, указанного в акте реэкспертизы № 109 от 21.11.2017 по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи о применении по 982 случаям оказания медицинской помощи п. 10.1.4. Приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившему в действие с 01.01.2017 (сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты - 1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи) и обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 09.07.2018 заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с выводами суда, фонд подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе указывает, что оспариваемое решение фонда соответствует Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок контроля), и не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, не возлагает на него какие-либо обязанности, не создаёт иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности, т.к. оно адресовано страховой медицинской организации АО «СК «Астро-Волга-Мед»», а не заявителю.

Решение ТФОМС не предписывает модель поведения для СК «Астро-Волга-Мед», а только подтверждает выводы страховой компании и соглашается с ними. Решение ТФОМС не делает недействительными (незаконными) Акты медико-экономической экспертизы № 54871, № 54872 и № 54873 СК «Астро-Волга-Мед».

В рамках централизованного управления бригадами скорой медицинской помощи на территории Самарской области действует система единого номера вызова скорой медицинской помощи «03», «103», «112» через объединенный информационный диспетчерский пункт. Следовательно, все вызовы скорой помощи должны пройти через диспетчерский пункт. Диспетчер переадресовывает вызов бригаде скорой помощи, которая может обеспечить прибытие по указанному адресу в течение 20 минут. Вызов, поступивший непосредственно в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, должен передаваться в диспетчерский пункт. Передача вызова в диспетчерский пункт не является отказом в оказании медицинской помощи.

В судебном заседании представитель фонда доводы апелляционной жалобы поддержал.

Представитель государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская станция скорой медицинской помощи» поддержал доводы апелляционной жалобы фонда.

В судебное заседание представители других лиц, участвующих в деле, не явились, о дне и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

В соответствии со ст. 156 АПК РФ рассмотрение дела проводится в отсутствие их представителей.

Проверив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2017 между заявителем и АО «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18/630297/10839 (далее – договор), в соответствии с п. 1.1 которого заявитель принял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу п. 3.1 договора заявитель вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Во исполнение вышеуказанного договора заявителем в период с 01.05.2017 по 31.05.2017 фактически были выполнены обязательства по оказанию услуг скорой медицинской помощи в количестве 982 вызова. Никаких претензий к качеству и объемам фактически оказанной медицинской помощи застрахованными лицами (пациентами) предъявлено не было, услуги оказаны надлежащим образом и в полном объеме, что не оспаривается специалистами-экспертами СМО - АО «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» и ТФОМС СО.

Однако по результатам проведенной медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) (проверяемый период с 01.05.2017 по 31.05.2017) СК «Астро-Волга-Мед» счетов, выставленных заявителем в СК «Астро-Волга-Мед» для оплаты, специалистом-экспертом АО «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» были составлены: Акт МЭЭ № 54871, Акт МЭЭ № 54872 и Акт МЭЭ № 54873, согласно которым страховая компания применила по проверенным страховым случаям код дефекта 1.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» и отказала в оплате стоимости оказанной заявителем скорой медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

При этом в чем выразилась некорректность заполнения полей реестров счетов из актов МЭЭ установить невозможно.

Не согласившись с решением СК «Астро-Волга-Мед» о неоплате 982 (798+176+8) случаев оказания медицинской помощи, заявитель направил в ТФОМС претензию от 31.10.2017 № 226-01/1-17 на заключение страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы.

ТФОМС, в лице главного специалиста ФИО4, была проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной СК «Астро-Волга-Мед». Результаты реэкспертизы были оформлены Актом реэкспертизы № 109 от 21.11.2017.

В п. 5 акта реэкспертизы сделан вывод о том, что экспертное заключение СМО и ТФОМС СО совпадает в 982 случаях, а в п. 6 акта реэкспертизы принято решение ТФОМС СО: «...СМО применить по 982 случаям оказания медицинской помощи п. 10.1.4 приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившему в действие с 01.01.2017 года».

Не согласившись с данным решением фонда, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящими требованиями.

При принятии судебного акта об удовлетворении заявленных требований суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В своем решении в качестве обоснования фонд указал лишь код нарушения и суть его нарушения, выразившуюся согласно решению в нарушении оформления и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, некорректное заполнение полей реестра счетов.

Ни в актах экспертизы СМО, ни в акте реэкспертизы фонда не имеется описание того, в чем конкретно выразилась неправильность оформления и некорректное заполнение полей реестров счетов. Также не конкретизировано, какие именно поля реестра были заполнены некорректно и какие законы, нормативно-правовые акты были нарушены заявителем.

Следовательно, оспариваемое решение фонда является немотивированным и необоснованным.

Между тем, по общему правилу, закрепленному в законодательстве, решения любых административных органов должны быть законными и обоснованными и, следовательно, мотивированными.

Поскольку решение фонда по результатам реэкспертизы не содержит нормативно-правового обоснования, то оно подлежит признанию незаконным.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 20.06.2016 № 310-КГ16-5089 по делу № А23-7164/2014.

Данное обстоятельство является самостоятельным основанием для удовлетворения заявленных требований.

Кроме того, статья 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее - договоры ОМС), а также к сторонам таких договоров изложены в статье 39 Закона № 326-ФЗ. Так, часть 6 указанной статьи устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 12 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 5.6 договора закреплена обязанность заявителя представлять СМО реестр счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В пункте 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путем перечисления средств ОМС на расчетный счет заявителя на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

Судом первой инстанции установлено, материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что заявителем в страховую медицинскую организацию были поданы счета и реестры счетов по рассматриваемым спорным 982 страховым случаям.

Фонд и страховая компания указывают на то, что заявителем допущено некорректное заполнение полей реестра, а именно: неправильно указан код заказчика медицинской услуги (указан код Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская станция скорой медицинской помощи», которое услуги не заказывало).

Согласно Приложению № 18 к Тарифному соглашению на 2017 год заказчиком медицинской помощи является МО, заказавшая медицинскую помощь в порядке и на условиях, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи и настоящим регламентом применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (далее - Регламент). В силу данного Регламента является заказанной субъектом первичной медико-санитарной помощи, выбранным застрахованным лицом в порядке, определенном законодательством, для получения первичной медико-санитарной помощи и не требует оформления направления, в том числе, скорая медицинская помощь вне медицинской организации. Заказчиком экстренной и неотложной медицинской помощи считается субъект первичной медико-санитарной помощи, выбранным застрахованным лицом в порядке, определенном законодательством.

В соответствии с п. 2.3 Регламента оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Пунктом 2.10 Регламента предусмотрено, что медицинские организации формируют и направляют в ТФОМС персонифицированные реестры, содержащие сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - электронные реестры медицинской помощи); после формирования электронных ТФОМС электронных реестров счетов предоставляют плательщику на бумажном носителе счет на оплату медицинской помощи (после формирования электронного реестра счета); страховые организации проводят предварительный контроль электронных реестров медицинской помощи, полученных от ТФОМС и определяют МО - заказчика медицинской помощи в соответствии с принципами, установленными настоящим регламентом; ТФОМС формирует и передает в СМО электронные реестры медицинской помощи, полученные от МО, для проведения предварительного контроля.

В силу пункта 2.23 Регламента оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, одной ССМП (далее - ССМП-Исполнитель) на территории обслуживания другой ССМП (далее - ССМП-Заказчик), осуществляется СМО за счет средств ССМП-Заказчика, полученных им в рамках подушевого норматива финансирования. ССМП формирует и направляет в ТФОМС персонифицированные сведения об оказанных пациентам медицинских услугах, а СМО определяет ССМП-Заказчика на этапе предварительного контроля на основании информации об адресе вызова, указанной в электронном реестре медицинской помощи, передает результаты предварительного контроля в ТФОМС и уведомляет ССМП-Заказчика о вызовах скорой медицинской помощи, оказанных ССМП-Исполнителем на территории обслуживания ССМП-Заказчика после получения реестров счетов на оплату скорой медицинской помощи по форме приложения 29 Регламента. ССМП-Заказчик проводит проверку полученной информации на предмет её соответствия данным о вызовах объединенного информационного диспетчерского пункта.

Ежемесячно при формировании актов сверки расчетов за отчетный период СМО уменьшает сумму окончательного расчета с ССМП-Заказчиком на разницу в стоимости вызовов скорой медицинской помощи, оказанной ССМП-Исполнителем скорой медицинской помощи на территории, закрепленной за ССМП-Заказчиком, по тарифам, установленным Тарифным соглашением, с учетом результатов медико-экономической экспертизы.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи установлен Приложением № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Приказу ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а также Приложением № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившим в действие с 01.01.2017. Указанные перечни идентичны.

Такое основание для отказа в выплате как «неправильное указание кода медицинской организации, обслуживающей территорию» или «неправильное указание кода заказчика» и т.п. в указанных выше перечнях отсутствует.

Кроме того, статьей 126 Правил ОМС (далее – Правила ОМС), утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, предусмотрен исчерпывающий перечень сведений, подлежащий отражению в реестрах счетов на оплату.

Так, данной нормой Правил ОМС установлено, что реестр счетов должен содержать следующие сведения: 1) наименование медицинской организации; 2) ОГРП в соответствии с ЕГРЮЛ: 3) период, за который выставлен счет; 4) номер позиции реестра; 5) сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса: 6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с МКБ-10; дату начала и дату окончания лечения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).

Судом первой инстанции обоснованно отклонены доводы фонда о возможности расширения данного перечня, поскольку они противоречат буквальному содержанию ст. 126 Правил ОМС, не предусматривающей возможность указания иных сведений в реестре счетов.

Ссылка фонда на утвержденный ТФОМС СО и Минзадравом Самарской области Регламент информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области, предусматривающий раздел (колонку) для указания в электронном виде кода МО - заказчика медицинской помощи, которая должна заполняться медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь значениями из справочника (при этом данный раздел и код может быть согласно представленному фондом регламенту изменяться плательщиком), также обоснованно не принята во внимание судом первой инстанции, поскольку данный регламент разработан с учетом Приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79.

Приложение Д к данному Приказу ФФОМС от 07.04.2011 N 79 рекомендует порядок информационного взаимодействия между ТФОМС, МО и СМО, и содержит таблицу Д1 «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи», в которую входит несколько разделов: корневой элемент (сведения о медпомощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о случае, сведения о санкциях, сведения об услуге. Именно сведения об услуге (медицинской помощи) подлежат контролю в случае проведения медико-экономического контроля. Однако раздел «Сведения об услуге» не содержит информации и поля, такие как «кем направлен», «код медицинской организации заказчика», «МО, обслуживающая территорию».

Кроме того, файл со сведениями, о котором идет речь в Приказе ФФОМС от 07.04.2011 № 79, а также файл со сведениями, предусмотренными Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области, не является реестром счетов, о котором идет речь в ст. 126 Правил ОМС, а также не соответствует форме Приложения № 12 Письма ФФОМС от 30.12.2011 М-9161/30-1и.

Реестр счетов рекомендован к заполнению по форме, утвержденной Приложением № 12 к Письму ФФОМС от 30.12.2011, которая не содержит поля «кем направлен» или поля «код МО, направившего на лечение» или «МО, обслуживающая территорию».

В соответствии с п. 12 Методических указаний по предоставлению информации в сфере ОМС (Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1и) в реестр счетов медицинской организации вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрено.

Кроме того, положения Закона № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате в рамках ОМС медицинских услуг.

В рассматриваемом случае счета и реестр счетов заполнены заявителем корректно, доказательств обратного суду не представлено, поскольку иных замечаний ни в актах экспертизы СМО, ни в акте реэкспертизы не приведено, а третье лицо отказало заявителю в оплате именно по причине некорректного заполнения полей реестра, а не некорректного заполнения файла информационного обмена.

Вывод фонда о том, что имеются некорректно заполненные поля реестра счетов, сделан на основании распечаток счетов из системы информационного обмена данными.

При этом форма реестра счетов, утвержденная письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 9161/30-1/и от 30.12.2011, не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления. Включение в реестр счетов данной информации не предусмотрено и пунктом 126 Правил ОМС. Обязанность представления информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена ни договором, ни Территориальной программой.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что наличие информации об учреждении, выдавшем направление, о самом направлении в реестре счетов и иных документах медицинской организации, как и фактическое наличие такого направления, не является обязательным условием для оплаты страховой медицинской организацией медицинских услуг, оказанных медицинской организацией в рамках ОМС.

Фонд не представил доказательств, опровергающих указанные выше выводы и обстоятельства, установленные судом первой инстанции.

Довод фонда о том, что оспариваемое решение соответствует Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, опровергается указанными выше доказательствами и обстоятельствами.

Следовательно, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требования.

Арбитражным апелляционным судом отклоняются доводы фонда о том, что акт реэкспертизы не подлежит обжалованию в порядке главы 24 АПК РФ, что обжалуемое решение не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности и что решение не предписывает модель поведения для СК «Астро-Волга-Мед», а только подтверждает выводы страховой компании и соглашается с ними.

В рассматриваемом случае оспаривается не акт реэкспертизы в целом, а решение фонда, изложенное в данном акте. Иного документа, в котором было бы выражено решение фонда по результатам проведенной реэкспертизы, согласно материалам дела и объяснениям представителей ТФОМС СО, не выносилось.

Частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать такое решение в судебном порядке.

В настоящем деле оспариваемое решение фонда оформлено в виде отдельного раздела акта реэкспертизы.

В силу пункта 12 части 7 статьи Закона № 326 территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Следовательно, ТФОМС Самарской области является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 3.2 договора № 18/630297/10839 от 01.01.2017 медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Из выводов, содержащихся в акте реэкспертизы, следует, что претензия заявителя рассмотрена и что страховой медицинской организацией правильно квалифицированы выявленные в ходе проведения медико-экономической экспертизы нарушения и принято решение о применении по 982 случаям оказания медицинской помощи п. 10.1.4 приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.

В оспариваемом решении фонда прямо указано о том, что «СМО применить по указанным случаям п. 10.1.4 приложения № 16 к Тарифному соглашению».

Таким образом, оспариваемым решением непосредственно затрагиваются права и законные интересы заявителя в сфере экономической деятельности, поскольку препятствует заявителю получить оплату за оказанные медицинские услуги.

Ссылка фонда на судебные акты по делу А55-35645/2012 обоснованно отклонена судом первой инстанции, поскольку выводы суда по указанному делу сделаны по иным обстоятельствам.

Арбитражным апелляционным судом также отклоняются доводы фонда о том, что все вызовы, поступившие непосредственно в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, должны передаваться в диспетчерский пункт и что передача вызова в диспетчерский пункт не является отказом в оказании медицинской помощи, поскольку указанные обстоятельства не являлись основанием для вынесения оспариваемого в рамках настоящего дела решения.

Все остальные доводы фонда, приведенные в апелляционной жалобе, не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции, и сделанных на их основе выводов.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные требования.

С учетом изложенного оснований для отмены или изменения решения суда не имеется.

Доводы, приведенные подателем жалобы в апелляционной жалобе, основаны на ошибочном толковании закона и не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции при рассмотрении настоящего дела, и, соответственно, не влияют на законность принятого судом решения.

C позиции изложенных обстоятельств суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал представленные доказательства, установил все имеющие значение для дела обстоятельства, сделав правильные выводы по существу требований заявителя, а потому решение арбитражного суда первой инстанции следует оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Расходы по государственной пошлине распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 101, 110, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд



ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 09.07.2018 по делу №А55-1189/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.


Председательствующий Т.С. Засыпкина


Судьи А.Б. Корнилов


Е.М. Рогалева