Постановление от 14 января 2026 г. ФАС ВСО (ФАС Восточно-Сибирского округа)

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, https://fasvso.arbitr.ru тел./факс <***>, 210-172


ПОСТАНОВЛЕНИЕ Ф02-4648/2025

Дело № А78-15452/2023
15 января 2026 года
город Иркутск


Резолютивная часть постановления объявлена 15 января 2026 года.

Полный текст постановления изготовлен 15 января 2026 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Курочкиной И.А.,

судей: Левошко А.Н., Шелёминой М.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края

на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 29 августа 2025 года по делу № А78-15452/2023, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда

от 17 октября 2025 года по тому же делу,

установил:

государственное автономное учреждение здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее – учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее – фонд) о признании незаконными действий в части направления в адрес учреждения письма № 10/пб/726 от 03.10.2023 вместо заключения или решения, об обязании провести реэкспертизу

и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 15.08.2023 № 375000123377, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 18.08.2023 № 375000123399.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: государственное учреждение

здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро»

(ОГРН <***>, ИНН <***>, далее – ГУЗ «ЗКПАБ», патологоанатомическое бюро), государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>,

ИНН <***>).

Определением суда от 09.12.2024 произведена замена третьего лица - государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» на его правопреемника - общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее – ООО «Забайкалмедстрах», страховая организация).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 29 августа 2025 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 17 октября 2025 года, заявленные требования удовлетворены. На Фонд возложена обязанность устранить нарушения прав и законных интересов больницы путем оформления решения с представлением заключения реэкспертизы и /или экспертного заключения в соответствии с пунктом 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Фонд обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального и процессуального права, просит отменить принятые по делу судебные акты и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Заявитель кассационной жалобы полагает, что судами не приведены мотивы невозможности применения положений пункта 65 Порядка № 231н и пункта 29 Порядка ведения учетной формы № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 № 530н (далее – Порядок № 530н), предусматривающих возможность предоставления учреждением копий медицинских карт для проведения экспертизы качества медицинской помощи, что, по мнению Фонда, является нарушением части 4 статьи 15 АПК РФ.

В представленном отзыве учреждение отклонило доводы кассационной жалобы, просило оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

Третьи лица отзывы на кассационную жалобу не представили.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 АПК РФ (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru), однако своих представителей в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не направили, в связи

с чем кассационная жалоба рассматривается в их отсутствие.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ, правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам,

а также с учетом доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзыве на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, страховой организацией в отношении учреждения были проведены экспертизы качества медицинской помощи и выданы:

- заключение № 375000123377 от 15.08.2023, которым установлено, что

не подлежит оплате 1 случай на сумму 54 689 рублей 62 копейки по коду нарушения 3.11 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи»;

- заключение № 375000123359 от 18.08.2023, которым установлено, что

не подлежит оплате 10 случаев на сумму 1 003 011 рублей 12 копеек по коду нарушения 2.12 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса страховой медицинской организации».

Письмами страховой организации от 08.09.2023 и 21.09.2023 по результатам рассмотрения протоколов разногласий учреждения от 28.08.2023 и от 07.09.2023, соответственно, учреждению сообщено об обоснованности применения кодов нарушения

2.12 и 3.11, поскольку в установленный срок необходимая медицинская документация

не была представлена для проведения экспертных мероприятий.

29.09.2023 учреждение обратилось в фонд с претензией со ссылкой на необоснованность применения страховой организацией кодов нарушения 2.12. и 3.11.

В ответ на претензию фонд письмом № 10/пб/726 от 03.10.2023 сообщил учреждению об отсутствии оснований для организации и проведения реэкспертизы.

Не согласившись с действиями фонда, выраженными в письме от 03.10.2023, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя требования, суды исходили из наличия у фонда обязанности

по проведению реэкспертизы, в связи с чем признали оспариваемые действия несоответствующими действующему законодательству и нарушающими права и законные интересы учреждения.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа считает обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене по следующим основаниям.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 15 Федерального закона

от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, является обязанностью страховой медицинской организации.

Статьей 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 27 Порядка № 231н определено, что проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения

и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой

программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) включены нарушения с кодом 2.12 и с кодом 3.11 (приложение к Порядку № 231н).

В соответствии с частью 11 и 12 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно частям 3 и 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Основания и порядок проведения, задачи реэкспертизы регламентированы пунктами 45 - 51 Порядка № 231н.

При несогласии медицинской организации с заключением фонда, с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Из приведенных положений Закона № 326-ФЗ следует, что допущенные медицинской организацией нарушения не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Основанием для обращения больницы в суд послужил отказ фонда в проведении реэкспертизы и отказ в выдаче заключения (решения) по результатам повторной экспертизы.

Относительно нарушения, выраженного в непредставлении медицинской организацией для организации первичных контрольно-экспертных мероприятий медицинской документации (медицинских карт), судами верно отмечено, что при

применении кода нарушения 2.12 необходимо устанавливать наличие или отсутствие объективных причин, по которым документация не могла быть представлена

в установленный срок.

Судами установлено и материалами дела подтверждается, что учреждение в установленный срок не предоставило страховой организации требуемую медицинскую документацию в отношении 10 случаев по летальным исходам (из 68 запрошенных) для проведения первичных контрольно-экспертных мероприятий.

Вместе с тем, проанализировав пояснения учреждения, направленные страховой организации (о причинах невозможности предоставления всех запрошенных карт),

а также имеющиеся в материалах дела запрос учреждения о возврате стационарных карт от 02.08.2023 и ответное письмо ГУЗ «ЗКПАБ» от 08.08.2023 о невозможности своевременного возврата стационарных карт в связи с увеличенной нагрузкой, кадровой проблемой, а также наличием других приоритетных исследований, суды первой

и апелляционной инстанций признали объективными причины не предоставления учреждением медицинских карт для проведения страховой организацией первичных контрольно-экспертных мероприятий, с учетом, в том числе отсутствия у учреждения возможности повлиять на сроки возврата карт.

Факт того, что по мере поступления карт от патологоанатомического бюро они были незамедлительно направлены учреждением в страховую организацию, также подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Таким образом, по результатам исследования и оценки в порядке, предусмотренном главой 7 АПК РФ, представленных доказательств и доводов сторон, установив, что

в структуре больницы отсутствует самостоятельное патологоанатомическое отделение, запрашиваемые страховой организацией стационарные карты вместе с умершими направлены в патологоанатомическое бюро и своевременно не были возвращены, при принятии учреждением мер по их возврату, суды пришли к правомерному выводу, что

в данном случае страховая организация и фонд ограничились формальным подходом к вопросу привлечения к ответственности, что привело к лишению учреждения права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие его вины.

Отклоняя доводы фонда о том, что учреждение при проведении дистанционной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с пунктом 65 Порядка № 231н имело возможность предоставить копии медицинской документации в электронном виде, суды обоснованно отметили, что учреждение на тот период времени осуществляло только частичное ведение документов в электронном виде ввиду его необязательности, а потому

не имело возможности представить медицинские карты в форме электронного документа или копий, заверенных электронной подписью руководителя медицинской организации.

Ссылка заявителя кассационной жалобы на положения пункта 29 Порядка № 530н также обоснованно отклонена судами, поскольку случаи, указанные в пунктах 8, 10 части 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), когда медицинская организация делает копии медицинской карты в целях сохранности сведений, не подлежат применению в рассматриваемой ситуации.

Судами верно отмечено, что случай, поименованный в пункте 8 вышеуказанной статьи, предусмотрен в целях оказания медицинской помощи пациенту, тогда как в данном случае учреждение в соответствии с пунктом 9 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н (далее – Порядок № 354н), направляло тела умерших вместе с их медицинскими картами в патологоанатомическое бюро.

По пункту 10 части 4 статьи 13 Закона № 323-ФЗ также следует отметить, что

на момент проведения страховой организацией экспертиз оригиналы медицинских карт были направлены в патологоанатомическое бюро, соответственно, снятие копий с карт ввиду их отсутствия было невозможно.

Относительно нарушения по коду дефекта 3.11 в связи с отсутствием в медицинской документации, представленной в страховую медицинскую организацию, протокола патолого-анатомического вскрытия, судами отмечено следующее.

В силу положений пункта 30 Порядка № 354н протокол патолого-анатомического вскрытия оформляется не позднее тридцати суток после завершения проведения вскрытия; копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего - медицинскую карту стационарного больного, которая возвращается в медицинскую организацию.

Принимая во внимание тот факт, что в структуре больницы отсутствует самостоятельное патологоанатомическое отделение, а протокол патолого-анатомического вскрытия пациента, подготовленный ГУЗ «ЗКПАБ», несмотря на принятые учреждением меры, был направлен в медицинскую организацию со значительной просрочкой, суды обосновано пришли к выводу об отсутствии как события нарушения, так и вины медицинской организации.

При указанных обстоятельствах ни страховая организация в рамках рассмотрения протоколов разногласий на экспертизы, ни фонд при рассмотрении претензии не дали объективную оценку действиям медицинской организации, не установили виновность

в ее действиях, а также направленность этих действий на нарушение условий договора

в системе обязательного медицинского страхования и неправомерное расходование средств обязательного медицинского страхования, что свидетельствует о формальности отказа в оплате медицинской помощи по спорным нарушениям.

Суды, учитывая соблюдения учреждением всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенных экспертиз качества медицинской помощи, пришли к выводу, что у фонда как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н.

Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов реэкспертиза фондом не организована, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.

При этом суды обоснованно указали на то, что возможность непроведения реэкспертизы в силу положений Закона № 326-ФЗ не предусмотрена, гарантированное Конституцией Российской Федерации право на защиту прав и законных интересов медицинской организации как наиболее слабой стороны в отношениях по обязательному медицинскому страхованию действиями фонда фактически нивелировано.

Установив данные обстоятельства, которые заявителем кассационной жалобы по существу не оспорены и не опровергнуты, суды пришли к верным выводам о незаконности и необоснованности оспариваемых действий фонда и о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Данные выводы соответствуют содержанию имеющихся в деле доказательств, при оценке которых и распределении бремени доказывания необходимых для правильного разрешения спора обстоятельств, требования главы 7, статьи 200 АПК РФ судами не нарушены.

В целом изложенные в жалобе доводы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судами первой и апелляционной инстанций, по существу выражают несогласие с результатами оценки доказательств, направлены на их переоценку и установление иных фактических обстоятельств, что невозможно в суде кассационной инстанции в силу его полномочий, определенных статьей 287 АПК РФ.

Судами правильно применены нормы материального права. Фактические обстоятельства дела судами установлены и исследованы в полном объеме, выводы судов соответствуют доказательствам, имеющимся в материалах дела. Переоценка доказательств и установление по делу иных фактических обстоятельств, в силу статьи 286 АПК РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемые судебные акты на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежат оставлению без изменения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 29 августа 2025 года по делу № А78-15452/2023, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 17 октября 2025 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий И.А. Курочкина

Судьи А.Н. Левошко

М.М. Шелёмина