Решение от 3 ноября 2023 г. по делу № А02-1134/2023

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://my.arbitr.ru/ http://altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А02-1134/2023
город Горно-Алтайск
03 ноября 2023 года
Резолютивная часть решения оглашена 27 октября 2023 года. Полный текст решения изготовлен 03 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Голубевой О.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос- ФИО2, д. 11/1, пом. 106, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-ФИО2, д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) о признании незаконным заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 15.05.2023 № 22 в части наложения финансовых санкций в размере 15004 руб. 78 коп.,

при участии представителей:

общества с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина» - ФИО3, по доверенности от 15.11.2022 (в деле);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай – ФИО4, по доверенности от 20.02.2023 (в деле);

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина» (далее - ООО «Инновационная Медицина», общество, заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС РА, Фонд) о признании незаконным заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 15.05.2023 № 22 в части наложения финансовых санкций в размере 15004 руб. 78 коп.

ТФОМС РА в отзыве требование не признал.

Представители сторон в судебном заседании поддержали свои позиции.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующее.

В январе 2023 года ООО «Инновационная медицина» оказало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай.

07.02.2023 обществом направлен на оплату в ТФОМС РА счет и реестр счета № 23010850Н на сумму 10753621,39 руб., за медицинскую помощь, оказанную в январе 2023 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в том числе на территории Алтайского края.

По результатам медико-экономического контроля счета Фонд составил заключение от 15.02.2023 № 040085-2301, в соответствии с которым отказано в оплате оказания медицинской помощи на сумму 269785,77 руб.

Счет и реестр счета ООО «Инновационная медицина» № 23010850Н в сумме, принятой к оплате, был включен в счет для межтерриториальных расчетов № 30122 от 13.02.2023 на сумму 27672428,85 руб., направленный для оплаты в ТФОМС Алтайского края по месту страхования пролеченных лиц.

ТФМОС Алтайского края, получив счет для межтерриториальных расчетов, сформировал и направил в ТФОМС РА уведомление об организации проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по 45 случаям оказания медицинской помощи, в том числе по случаю медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период с 11.01.2023 по 12.01.2023 на сумму 30009,56 руб. пациенту с номером полиса – 2258810869000320.

По результатам ЭКМП нарушений по указанному случаю лечения не выявлено (заключение от 15.05.2023 № 20-МТР).

По результатам медико-экономической экспертизы Фонд составил заключение от 15.05.2023 № 22, в соответствии с которым обществу отказано в оплате оказания медицинской помощи на сумму 15004,78 руб. по случаю оказания медицинской помощи пациенту с номером полиса «2258810869000320» в связи с выявлением наличия признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации. На титульном листе медицинской карты стационарного больного № 33 указана дата выписки: 2022 год и исправленное на 12 число. В выписном эпикризе указана дата 12.01.2023. Сроки оказания медицинской помощи в первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра счетов. Код дефекта – «2.14. – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской

документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)».

Общество, считая заключение от 15.05.2023 № 22 незаконным, нарушающим его права и законные интересы, оспорило его в арбитражный суд.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из системного толкования части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительными ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органа, осуществляющего публичные полномочия, необходимо одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту, и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия) возлагается на орган или лицо которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В свою очередь обязанность доказывания нарушенного права в соответствии со статьей 65 АПК РФ лежит на заявителе.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закона № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при

наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу положений статьи 6 Закона № 326-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют организацию обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Законом, в том числе: утверждают территориальные программы ОМС, соответствующие единым требованиям базовой программы ОМС, и реализуют базовую программу ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования; осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ между ТФОМС Республики Алтай, филиалом ООО «Капитал Медицинское страхование» в Республике Алтай и ООО «Инновационная медицина» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 28.

Согласно пункту 6.1 договора Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.

Фонд при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи вправе не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по

обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (пункт 3.3 договора).

В соответствии с пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 168 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС) медицинская организация формирует и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (пункт 169 Правил ОМС).

Территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам (пункт 170 Правил ОМС).

На основании части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ в системе обязательного медицинского страхования осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме

и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Контроль проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н).

Согласно пункту 87 Порядка № 231н территориальный фонд не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам, не содержащего уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, при обнаружении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета и указанных в пунктах 22, 35, 37 настоящего Порядка, формирует и направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи уведомление об организации проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту страхования уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, осуществляет его рассмотрение и осуществляет проведение медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, в том числе экспертизы качества медицинской помощи – экспортом медицинской помощи, предложенным территориальным фондом по месту страхования (пункт 88 Порядка № 231н).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326- ФЗ).

Как следует из материалов дела, ТФОМС Алтайского края, получив от ТФОМС РА счет для межтерриториальных расчетов № 30122 от 13.02.2023 на сумму 27672428,85 руб., сформировал и направил в ТФОМС РА уведомление об организации проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по 45 случаям оказания медицинской помощи, в том числе по случаю медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период с 11.01.2023 по 12.01.2023 на сумму 30009,56 руб. пациенту с номером полиса – 2258810869000320.

По результатам ЭКМП нарушений по указанному случаю лечения не выявлено (заключение от 15.05.2023 № 20-МТР). Данный факт не оспаривается ТФОМС РА.

Вместе с тем, при проведении медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом установлено, что согласно сведениям, содержащимся в позиции № 2 реестра счета ООО «Инновационная медицина» от 07.02.2023 № 23010850Н дата начала лечения пациента – 11.01.2023, дата окончания – 12.01.2023. На титульном листе медицинской карты стационарного больного № 33 указана дата выписки 12.01.2022, имеющая признаки исправления, нанесенного поверх первоначальной записи, в выписном эпикризе указана дата выписки 12.01.2023, не совпадающая с датой, указанной на титульном листе.

Фонд составил заключение от 15.05.2023 № 22, в соответствии с которым обществу отказано в оплате оказания медицинской помощи на сумму 15004,78 руб. по случаю оказания медицинской помощи пациенту с номером полиса «2258810869000320» в связи с выявлением наличия признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации, применен код дефекта – «2.14. – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)».

В данном случае отказом Фонда в оплате предъявленного к возмещению счета за медицинскую помощь послужило наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (исправления), расхождение сведений об

оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации, запрошенной на проведение экспертизы.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Типовая инструкция N 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)".

Из письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 следует, что указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

Согласно Типовой инструкции N 1030 карта формы N 003/у должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Проведя анализ медицинской карты № 33 можно сделать вывод о наличии дефекта – описки при заполнении титульного листа в части внесения сведений о дате и времени выписки стационарного больного.

Описка - ошибка в письменном тексте, обычно возникает в результате случайности.

Чаще всего в результате описки нарушается порядок букв в слове, добавляется лишняя буква/цифра или заменяется другой.

В указанной медицинской карте дата и время поступления застрахованного лица – 11.01.2023 указано достоверно и соответствуют иным полям заполнения титульного листа: дата установления клинического диагноза (строка 10), указание заключительного диагноза (срока 11), название операции, даты и времени ее проведения (строка 13).

При этом наличие описки в указании даты и времени выписки не приводит к невозможности определения периода оказания медицинской помощи, поскольку медицинская карта № 33 содержит заявление о выборе медицинской организации от

11.01.2023, направление на госпитализацию от 11.01.2023, согласие стационарного больного на обработку персональных данных от 11.01.2023, информированные согласия на проведение обследования, на медицинское вмешательство от 11.01.2023, анамнез и предоперационный эпикриз, показания к оперативному лечению от 11.01.2023, отказ от дальнейшего лечения в дневном стационаре и отказ от больничного листа от 12.01.2023 и иные документы о проведении в период стационарного лечения необходимых процедур и исследований.

Каких-либо иных нарушений, предусмотренных формой N 003/у, при заполнении обществом медицинской карты № 33 Фондом не вменяется.

При этом суд не принимает во внимание факт внесения обществом исправлений в медицинскую карту № 33 на основании протокола заседания врачебной комиссии от 10.10.2023 № 1110, поскольку данные изменения были внесены после составления оспариваемого заключения от 15.05.2023.

В рассматриваемом случае факт оказания соответствующих медицинских услуг в период с 11.01.2023 по 12.01.2023 подтверждается материалами дела.

Единственная описка, допущенная обществом при заполнении поля даты и времени выписки в медицинской карте, не относится к данным, которые могут исказить сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса «2258810869000320» полностью или в части, или которая может привести к расхождению сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации, поскольку полное содержание спорной медицинской карты соответствует датам поступления и выписки пациента: 11.01.2023-12.01.2023.

Доказательства того, что медицинская помощь, в оплате которой отказано, оказана в иной период, Фондом не представлены.

Таким образом, совершение обществом нарушения по коду 2.14 приложения к Порядку № 231н является недоказанным.

Суд отмечает, что подобное формальное применение оснований для отказа в оплате медицинской помощи нельзя в полной мере признать добросовестным поведением заинтересованного лица.

При реализации государственных или иных публичных полномочий наделенные ими органы и лица связаны законом, при этом следует иметь в виду, что законность оспариваемых решений, действий (бездействия) нельзя рассматривать лишь как формальное соответствие требованиям правовых норм. В связи с этим необходимо проверять, исполнена ли органом или лицом, наделенным публичными полномочиями, при принятии оспариваемого решения, совершении действия (бездействии)

обязанность по полной и всесторонней оценке фактических обстоятельств (пункт 17 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 N 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации»)

При изложенных обстоятельствах, суд полагает, что не имеется оснований для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной ООО «Инновационная медицина» в условиях дневного стационара в период с 11.01.2023 по 12.01.2023 на сумму 30009,56 руб. в связи с отсутствием признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации.

При указанных обстоятельствах суд признает оспариваемое заключение незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

В соответствии со статьей 201 АПК РФ в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц должно быть указание на признание оспариваемого акта недействительным или решения незаконным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины суд относит на Фонд.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Признать недействительным заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 15.05.2023 № 22 в части наложения финансовых санкций в размере 15004 руб. 78 коп., выданное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай устранить нарушение прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-ФИО2, д. 38, г. Горно-Алтайск) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-

Гуркина Г.И., д. 11/1, пом. 106, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 (три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с момента его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Алтай.

Арбитражный суд Республики Алтай разъясняет, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (по адресу: http://kad.arbitr.ru).

Судья О.В. Голубева