Решение от 13 марта 2020 г. по делу № А40-699/2020

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-699/20-14-1
г. Москва
13 марта 2020 года
Резолютивная часть объявлена 11 февраля 2020 г.

Дата изготовления решения в полном объеме 13 марта 2020 г.

Арбитражный суд города Москвы в составе

председательствующего - судьи Лихачевой О.В.

Судьей единолично

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ушаковой Ю.Ю., с использованием средств аудиозаписи

рассмотрев дело по исковому заявлению ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (ОГРН <***>)

к ответчику АО "МАКС-М" (ОГРН <***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании 5 789 370 руб.


при участии представителей:

от истца – ФИО1 по доверенности от 04.12.2019г.

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 01.01.2020г.

от третьего лица- ФИО3 по доверенности от 03.09.2018г.

УСТАНОВИЛ:

ООО «Центр Диализа» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО «МАКС-М» о взыскании суммы задолженности в размере 5 789 370 руб.

Истец поддержал заявленные требования в полном объеме.

Ответчик возражал против заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве.

Третье лицо представило письменные пояснения, в которых поддержало позицию истца.

Суд, руководствуясь п. 4 ст. 137 АПК РФ, п. 27 Постановления Пленума ВАС РФ № 65 от 20.12.2006 г., определил перейти к рассмотрению дела по существу.

Исследовав и оценив, имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, между Истцом и ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» (ЗАО «МАКС-М») (далее по тексту – «Страховая медицинская организация» или «Ответчик») был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 50313/76-53394 от 01.02.2013 г. (далее по тексту – «Договор»).

Согласно пункту 1 Договора предметом является оказание Истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Ответчиком медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

В соответствии с положениями Договора Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечивать застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществлялся путем перечисления Ответчиком денежных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном пунктами 4.1. и 4.2. Договора, Ответчик обязался перечислять Истцу аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Истца, и производить окончательный расчет (режим оплаты: «аванс – окончательный платеж»).

Факт оказания медицинских услуг подтверждается следующими документами:

июнь 2018 г. на общую сумму 5 789 370 рублей

- счет № 06/07-06/2 от 06.07.2018 г.;

- сводная справка к реестру счетов за июнь 2018 г. № 0618-960301-06/А1 от 09.07.2018 г.;

- реестр на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам МО в июне 2018 г.;

- сопроводительное письмо исх. № 46/ОМС от 09.07.2018 г.

июль 2018 г. на общую сумму 7 834 230 рублей

- счет № 08/08-07/2 от 08.08.2018 г.;

- реестр на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам МО в июле 2018 г.

В порядке ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Ответчиком частично оплачены оказанные услуги, задолженность составила 5 789 370 руб. и до настоящего времени им не погашена.

Так, в действиях ответчика усматривается односторонний отказ от исполнения обязательств, что в соответствии со ст. 310 ГК РФ не допускается, следовательно, требование истца о взыскании 5 789 370 руб. задолженности является обоснованным и подлежит удовлетворению в судебном порядке.

Согласно п.5.8. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 50313/76-53394 от 01.02.2013 г. (далее по тексту – «Договор») Истец обязан вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора».

При этом в материалах дела не содержатся доказательства нарушения Истцом вышеуказанного условия Договора. Факт отсутствия ведения персонифицированного учета у Истца Ответчиком не проверялся, каких либо санкций за отсутствие персонифицированного учета не предъявлялось, предметом спора данный вопрос не является.

Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования регулируется нормами главы 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – «Закон об ОМС»), соответственно, применение норм данной главы (в том числе и положения ст. ст. 43,47) необходимо применять с учетом остальных положений Закона об ОМС о персонифицированном учете.

Положениями ч. 1 ст. 47 Закона об ОМС установлено, что медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При этом данная норма не отражает алгоритм или последовательность предоставления таких сведений. Положениями ч. 1 ст. 47 Закона об ОМС урегулированы правила предоставления сведений как в страховые медицинские организации (сведения о помощи, оказанной застрахованным лицам), так и в территориальные фонды ОМС (сведений о помощи лицам, застрахованным за пределами субъекта оказания медицинской помощи). Вышеуказанное подтверждается нормами ч. 2 ст. 47 Закона об ОМС, в соответствии с которыми данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются медицинскими организациями непосредственно в страховые медицинские организации в объеме и сроки, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями ч.ч. 2,5 ст. 43 Закона об ОМС предусмотрено утверждение порядка ведения персонифицированного учета в следующих целях:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.

При этом нормами ст. 43 Закона об ОМС не предусмотрено, что порядок ведения персонифицированного учета утверждается в целях контроля оказанной медицинской помощи страховыми медицинскими организация.

Также, в соответствии с положениям ч. 5 ст. 43 Закона об ОМС порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Нормами п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2011 г. № 29н (далее – «Порядок персонифицированного учета») прямо установлено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, содержащиеся в счетах и реестрах счетов (п. 4 Порядка) могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Таким образом, Закон об ОМС, подзаконные нормативные правовые акты и Договор не содержат ограничений по форме предоставления вышеуказанных сведений только в электронном виде или только через Территориальный фонд ОМС.

Также, положениями раздела V Порядка персонифицированного учета предусмотрено первичное направление сведений об оказанной медицинской помощи в ТФОМС в электронном виде в целях автоматизированной обработки полученных от медицинских организаций сведений. Положениями данного раздела не предусмотрено направление в ТФОМС сведений об оказанной медицинской помощи в случае, если медицинская организация направляет данные сведения в страховую медицинскую организацию на бумажных носителях. Проведение автоматизированной обработки счетов на бумажном носителе не возможно, соответственно направление счетов и реестров счетов на бумажном носителе в Территориальный фонд ОМС нецелесообразно и не является основанием для отказа Ответчиком от оплаты оказанных услуг.

Наличие норм о ведении персонифицированного учета в электронном виде не лишает Медицинскую организацию права на предоставление счетов и реестров счетов на бумажном носителе в силу других норм этого же нормативного акта, а также в соответствии с условиями Договора.

Технический регламент Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее по тексту – «ТФОМС») № ОТР-ИВ-7,54, не может противоречить нормативным актам большей юридической силы. Ответчиком не предоставлено сведений о полномочиях ТФОМС по установлению ограничений в документообороте медицинской организации, противоречащий Закону об ОМС и иным нормативным правовым актам. Соответственно, у Истца нет обязанности исполнять данный технический регламент ТФОМС.

Также, по условиям 5.13 Договора Истец обязался: «осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона».

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. № 79 (далее по тексту – «Общие принципы»).

Положениями п. 5.2.2. Общих принципов прямо установлено, что:

«5.2.2 Способ передачи и приема объектов

Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приёмка данных производится в явочном порядке».

В п. 3 таблицы 24 этого же раздела Общих принципов прямо установлено:

«Медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации напрямую или через информационную систему территориального фонда ОМС».

Таким образом, направление сведений об оказанной медицинской помощи через ТФОМС Московской области является правом, а не обязанностью Истца.

Ответчик не оплатил услуги, оказанные Истцом, при этом Ответчик ссылается на то, то счета были предоставлены ему на бумажном носителе, что не позволило в полной мере произвести проверку на идентификацию застрахованных лиц.

Ответчик не учитывает, что порядок предоставления сведений для оплаты медицинских услуг регулируется иными положениями Договора.

Так условиями п. 5.6 Договора предусмотрена обязанность Истца представлять Ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Также, нормами подп. 2 п. 126 Раздела «VIII. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н (действовавшие в спорный период) (далее – «Правила ОМС») прямо установлено, что Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет именно в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, что и было реализовано Истцом.

Таким образом, Ответчик безосновательно утверждает, что счета, выставленные на бумажном носителе и не прошедшие предварительный контроль территориального фонда ОМС не могут быть приняты к оплате. Правила ОМС, подзаконные нормативные акты, на которые ссылается Ответчик в отзыве, а также Договор не содержат указания на возможность отказа от оплаты оказанных услуг по данному основанию.

В действительности, именно нормативными правовыми актами предусмотрено право Истца на направление счетов и реестров счетов непосредственно Ответчику, в том числе в бумажном виде.

Таким образом, в действиях Истца отсутствовали признаки злоупотребления правом.

Довод ответчика о невозможности идентификации застрахованных лиц в полном объеме отклоняется судом на основании следующего.

Медицинская помощь была оказана лицам, застрахованным Ответчиком. То есть для идентификации застрахованного лица Ответчику достаточно получить номер полиса ОМС и ФИО пациента.

Вместе с сопроводительными письмами (содержится в материалах дела) Ответчик от Истца получил счета и реестры на оплату медицинской помощи за (Ответчик подтверждает данный факт в отзыве), который содержал ФИО пациентов, номера полиса ОМС, период оказания услуги и вид оказанной помощи, заболевание пациента, что позволяло определить параметры подлежащие контролю при проведении медико-экономического контроля.

Более того, положениями п.п. 11,15 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. №230 (действовавшего в спорный период) (далее по тексту – «Порядок проведения контроля») предусмотрено проведение проверки факта оказания медицинской помощи, ее объема по всем страховым случаям в рамках медико-экономической экспертизы. В рамках данной проверки можно также идентифицировать является ли лицо застрахованным Ответчиком или нет, так как изучаются истории болезни пациентов. Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Ответчик обязан был своевременно провести ежемесячную медико-экономическую экспертизу в объеме, не менее 8% от случаев оказанной помощи (п. 17 Порядка проведения контроля) и проверить надлежащее оказание медицинской помощи застрахованным лицам.

Вышеуказанная обязанность Ответчиком не исполнена, медико-экономическая экспертиза за спорный период Ответчиком не проводилась.

Также, Ответчиком не учтено, что положениями п. 15 Порядка проведения контроля было установлено право, а не обязанность Медицинской организации по обжалованию результатов контроля в ТФОМС. Соответственно, отсутствие такого обжалования не является основанием для отказа от оплаты фактически оказанной помощи.

Нормами п. 128 Правил ОМС было предусмотрено также право медицинской организации доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов. Но счета и реестры счетов Истца за спорный период не требовали доработки, так как достоверно отражали сведения о застрахованных лицах, оказанной им помощи и подлежащих применению тарифов.

Доводы отзыва ответчика признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права, учитывая, что они не лишают ответчика обязанности по оплате надлежащим образом оказанных услуг.

При вышеуказанных обстоятельствах, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на ответчика.

Руководствуясь ст. ст. 4, 8, 9, 65, 75, 110, 167, 170, 171, 180, 181, 259 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "МАКС-М" (ОГРН <***>) в пользу ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (ОГРН <***>) 5 789 370руб. – задолженности и 51 947руб. – государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) в Девятый арбитражный апелляционный суд и в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу в Арбитражный суд Московского округа путем подачи жалобы, через арбитражный суд, принявший решение.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Судья: О.В.Лихачева