Решение от 2 апреля 2021 г. по делу № А40-206127/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

02. 04. 2021 года. Дело № А40-206127/20-43-1562

Резолютивная часть решения объявлена 30. 03. 2021 года.

Решение изготовлено в полном объеме 02. 04. 2021 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы ФИО1, единолично,

протокол судебного заседания вёл помощник судьи Гусейнова К.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного научного учреждения " Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского " (ОГРН <***>)

к ООО " Страховая компания " Ингосстрах-М " (ОГРН <***>),

с участием в деле в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования,

о взыскании 354 519 руб. 60 коп. – долга, пени,

с участием представителей: от истца – ФИО2, доверенность № 01.2.-ИСХ/490 от 23.03.2021 г., от ответчика – ФИО3, доверенность № 178/21 от 09.03.2021 г., от 3-го лица – ФИО4, доверенность № 14-01-45/8 от 11.01.2021 г.

Изучив имеющиеся в деле документы, заслушав представителей, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 354 519 руб. 60 коп. – долга, пени, на основании статей 330, 781 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который поддержал предъявленный иск по основаниям изложенным в исковом заявлении, в письменных пояснениях и в дополнениях к письменным пояснениям; представил истребованные судом документы; предъявил подлинники документов, имеющимися в деле в виде копий, не заявил о том, что располагает какими-либо иными документами, подтверждающими предъявленный иск, кроме имеющихся в материалах дела; не возражал против рассмотрения дела по существу в данном судебном заседании; каких-либо ходатайств не заявил.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал полностью по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление и в письменных пояснениях; истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, иск предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление и в письменных пояснениях; не оспорил факт оказания истцом медицинской помощи соответствующей программе ОМС на спорную сумму в спорный период, не заявил о том, что располагает какими-либо документами, опровергающими предъявленный иск, кроме имеющихся в материалах дела; не возражал против рассмотрения дела по существу в данном судебном заседании; каких-либо ходатайств не заявил.

3-е лицо направило представителя в судебное заседание, который предъявленный иск не поддержал по основаниям изложенным в письменных пояснениях, подержав возражения ответчика против иска; не оспорил факт оказания истцом медицинской помощи соответствующей программе ОМС на спорную сумму в спорный период, не заявил о том, что располагает какими-либо документами, опровергающими предъявленный иск, кроме имеющихся в материалах дела; не возражал против рассмотрения дела по существу в данном судебном заседании; каких-либо ходатайств не заявил.

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

30 декабря 2015 года между Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ООО «Ингосстрах-М»), далее именуемое - страховая медицинская организация, и Федеральным государственным бюджетным научным учреждением «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» (ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»), далее именуемое - Организация, заключен договор № 140 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

В соответствии с пунктом 1 договора Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Из актов медико-экономического контроля усматривается, что в период с октября по ноябрь 2019 года Организацией была оказана медицинская помощь сверх объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно: в октябре на сумму 221 245,96 руб.; в ноябре на сумму 119 508,63 руб., а всего на сумму 340 754,59 руб.

В вышеуказанные периоды граждане, в пользу которых заключен договор, получили медицинскую помощь. Однако указанные суммы страховой медицинской организацией не оплачены, тогда как медицинские услуги были оказаны Организацией в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд; участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39 Федерального закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2018 года № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).

Исходя из пункта 127 Правил ОМС, страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинская организация также не несет.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты медицинской организации.

Сумма задолженности по договору по договору № 140 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30 декабря 2015 года составляет 340 754,59 руб.

24 августа 2020 года в адрес страховой медицинской организации направлена претензия о нарушении договорных обязательств, ответ на которую до настоящего времени не получен, что послужило основанием для подачи настоящего иска.

Доводы Ответчика судом не принимаются.

Согласно ст. 3 Федерального закона РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закон об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Таким образом, указанный договор заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, а последней, в свою очередь, с территориальным фондом обязательного медицинского страхования исключительно в интересах застрахованных лиц.

В отсутствие правоотношений по медицинскому страхованию как необходимого условия реализации гарантированного Конституцией РФ права граждан на бесплатное медицинское обслуживание в объеме социальных прав, деятельность участников медицинского страхования не была бы необходимой.

Помимо наличия условий, необходимых для реализации гражданами права на бесплатную медицинскую помощь, создаваемых государством и реализуемых участниками медицинского страхования, реализация данных прав возможна в рамках государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

К таким гарантиям, в том числе, относятся перечисленные в Законе об ОМС принципы осуществления обязательного медицинского страхования, реализуемые непосредственно участниками медицинского страхования:

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования (территориальной, базовой);

- устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

- создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Именно во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, исходя из нормативных положений Закона, регламентирующих требования к договорам в сфере медицинского страхования (ст. 38, ст. 39 Закона об ОМС) не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи является ее оказание медицинской организацией, с одной стороны, и оплата страховой медицинской организацией, с другой стороны, исключительно в интересах застрахованных лиц.

Согласно договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией ц территориальным фондом ОМС, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС).

В качестве обязанностей страховой медицинской организации Закон определяет, в числе прочего, следующее:

представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;

заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;

представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В обязанности территориального фонда ОМС в соответствии Законом входит:

- предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

- предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

- осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При этом, согласно ч. 5 ст. 38 названного Закона об ОМС, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается территориальным фондом и страховой медицинской организацией при наличии у последней списка застрахованных лиц.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Исходя из п. 2 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС, полномочиями по аккумулированию средств ОМС и управлению ими, формированию ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС, обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу п. 2 ст. 34 Закона об ОМС, территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС, и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта.

В случае превышения установленного законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по обращению страховой медицинской организации одновременно с рассмотрением отчета об использовании целевых средств принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств (п. 6-8 ст. 38 Закона об ОМС).

При этом, Истец не обязан доказывать наличие вышеуказанных оснований, как ошибочно полагает ответчик, так как обращение за предоставлением недостающих для оплаты денежных средств из нормированного страхового запаса территориального фонда по данным основанием является обязанность страховой организации, а не медицинской.

Согласно п. 112.2 Правил ОМС, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Согласно порядка использования средств нормированного страхового запаса, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 30.12.2010 № 1229н (в ред. от 13.02.2020) нормированный страховой запас формируется в целях поддержания финансовой устойчивости системы ОМС и стимулирования эффективности реализации территориальных программ ОМС в рамках базовой программы.

Нормированный страховой запас направлен, в том числе, на покрытие временных кассовых разрывов в ходе исполнения бюджета фонда в текущем финансовом году, а также на увеличение субвенций бюджетам ТФОМС для финансового обеспечения организации ОМС.

В п. 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.11 N 103Он, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в связи с увеличением количества застрахованных.

При этом, основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи являются исчерпывающими и к ним относится:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Таким образом, обязательства по предоставлению данных о застрахованных лицах, сведений об изменении этих данных Законом возложены на страховую медицинскую организацию, которая несет ответственность за недостатки работы с указанными сведениями.

Действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, а напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не договор, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия и др.). Именно при наступлении страхового случая застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программам ОМС.

В свою очередь, оказанные медицинским учреждением, в том числе сверх установленного объема, медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Кроме того, из норм п. 123 Правил ОМС, следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

От действий/бездействия страховой медицинской организации, в том числе, зависит справедливое и сбалансированное распределение объемов медицинской помощи на соответствующий год соответствующей медицинской организации. Доказательства надлежащего выполнения своих предусмотренных Законом обязанностей ответчиком не представлено.

Также и территориальный фонд на основании сведений страховой медицинской организации обязан планировать объем финансирования с целью авансового предоставления средств на оплату медицинской помощи, но также и производить оплату сверх объема из нормированного страхового запаса.

В данном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования (опять же взаимодействие исключительно в целях получения гражданами гарантированной государством бесплатной медицинской помощи) медицинская организация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС, прогнозирования заболеваемости, изменение данных о застрахованных лицах и их несвоевременное и (или) неполное предоставление, а также за неисполнение или ненадлежащее (несвоевременное) исполнение обязанностей по корректировке объемов медицинской помощи.

Согласно договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 Закона об ОМС) медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, реализация территориальной программы ОМС осуществляется не на основании наличия договора на оказание медицинской помощи по ОМС, а на основании включения медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС региона.

В силу ч. 4 ст. 15 Закона об ОМС, медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, действующим законодательством предусмотрена безусловная обязанность в бесплатном оказании медицинской помощи медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС.

Следовательно, отсутствие договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховой медицинской организацией не может являться основанием для отказа в оказании обратившемуся пациенту в медицинской помощи, а также в не обоснованном перенаправлении пациента в другую медицинскую организацию.

Во исполнение государственных гарантий бесплатного оказания гражданам бесплатной медицинской помощи медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Согласно ч. 3 ст. 39 Закона об ОМС в обязанности страховой медицинской организации в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи входит:

- получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

- проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

- организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Среди обязанностей медицинской организации в рамках участия в обязательном медицинском страховании Законом об ОМС указаны:

предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;

представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь;

- представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом.

Таким образом, исходя из положений ФЗ об ОМС и Порядка оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренный Правилами обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н), страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, исходя из буквального толкования во взаимосвязи с иными положениями Закона данные нормы регулируют именно порядок оплаты оказанной медицинской помощи в пределах объемов применительно к расходованию авансированных целевых денежных средств.

Однако, как указано выше и следует из положений Закона, в случае превышения объемов медицинской помощи оплата ее производится по заявке страховой медицинской организации из нормированного запаса территориального фонда.

Именно указанные меры в таком их толковании позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи.

Так, исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи, а возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Указанное положение Закона корреспондирует положениям ст. 41 Конституции РФ о праве каждого на медицинскую помощь, а также положениям ст. 19 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе право на выбор врача и медицинского учреждения.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС НЕ следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Предъявляя иск о взыскании задолженности, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема. Данные доказательства Истцом представлены в материалы дела.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных Истцом медицинских услуг за период с июля по декабрь 2019 года на основании актов медико-экономического контроля на сумму 8 708 872,34 рублей только по основанию оказания этих услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения санаторием требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено, как и не представлено невозможности оплаты их из нормированного страхового запаса и подачи заявки на такую оплату.

Отсутствие обжалования Истцом результатов медико-экономического контроля и решений территориальной комиссии не исключает возможность предъявления иска, так как это является самостоятельным способом защиты права, который Истец вправе выбирать. В рамках данного способа защиты права Истцом соблюден обязательный досудебный порядок.

Таким образом, довод ответчика об обязательной административной процедуре обжалования актов МЭК и решений территориальной комиссии является ошибочным.

Как следует из представленных доказательств, ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» неоднократно обращался в МГФОМС об увеличении годового объема финансового обеспечения, начиная с апреля 2019 года.

Вместе с тем, со стороны фонда имело место длительное не рассмотрение обращений. В то же время, до принятия решения Центр должен был оказывать медицинскую помощь обратившимся застрахованным лицам.

Оказываемая Центром медицинская помощь, несмотря на плановый характер (по направлениям лечащего врача) в тоже время является неотложной и в некоторых случаях экстренной, так как связана с лечением онкозаболеваний, болезней сердца и сосудов, трансплантацией органов, в том числе маленьким детям. Она должна оказываться в пределах сроков ее оказания, установленных нормативными правовыми актами Минздрава России.

Так, например, при выявлении онкозаболевания первичная консультация не может быть проведена позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления, а срок оказания специализированной помощи не может превышать 10 календарных дней (приказ Минздрав России по 04.07.2017 № 379н).

Согласно Порядка оказания медицинской помощи, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н, медицинская помощь больным с сердечнососудистыми заболеваниями оказывается в экстренной, неотложной и плановой форме. При этом плановая медицинская помощь означает отсрочку оказания медицинской помощи на определенное время, которая не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Следовательно, оказание Центром медицинской помощи в рамках его деятельности априори не может быть перенесено на неопределенный период времени, тем более на следующий страховой период (год), так как данная помощь является жизненно необходимой, и ее отсрочка повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов помощи.

Кроме этого, согласно п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью при наступлении страхового случая обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, страховая медицинская организация гарантирует ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и тем самым принимает на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

По сравнению с предыдущим годом в 2019 году случаи оказания медицинской помощи увеличились почти на 50%. На данное перевыполнение повлияло, в том числе, изменение в перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

При этом, при обращении пациенты информируются о возможности получения медицинской помощи в иных медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы. Однако, право выбора медицинского учреждения все же остается за пациентом.

Таким образом, при наличии при обращении пациента свободных коек, необходимого медицинского оборудования, специалистов и других возможностей оказания требуемой медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, Центр может и должен оказать такую помощь в пределах установленных сроков ожидания, тем самым обеспечивая застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством РФ.

Персонифицированные сведения о пролеченном больном и об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации вносятся в реестр счетов медицинской организации. При этом, реестр счетов, в соответствии с п. 110 Правил ОМС, Законом об ОМС является основанием для оплаты страховой медицинской организацией оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

С учетом изложенного, не является риском и не должно быть отнесено к убыткам медицинской организации оказание своевременной медицинской помощи застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования.

Утверждая о том, что средства ОМС были сформированы на 2019 год и полностью исчерпаны, в частности, Истцом уже в июне 2019 г., из объяснений ответчика следует, что оказание застрахованным лицам медицинской помощи должно быть перенесено на следующий финансовый год.

Вместе с тем, данный довод противоречит обязанностям участников ОМС в отношении таких застрахованных лиц во взаимосвязи с правом последних на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи, выбор медицинского учреждения и врача и запретом на отказ в ее оказании.

Судебные акты, на которые ссылается ответчик, не иллюстрируют судебную практику по данной категории споров, так как приведенные в отзыве судебные дела приняты не вышестоящим судом.

Приведенные судебные акты Верховного суда по жалобам о признании недействующими п. 5.3.2 и п. 122 Приложения N 8 к Порядку проведения контроля не подтверждают судебную практику, поскольку приняты по существу проверки соответствия норм указанного подзаконного нормативного правового акта федеральному законодательству, а не по существу аналогичных исковых требований с участием одних и тех же сторон.

Между тем, позиция по разрешению таких споров отражена и подтверждена в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, в частности, в Определении Верховного РФ от 18.10.2018 г. № 308-ЭС18-8218.

Приведенные Ответчиком судебные акты приняты в нарушение мнения единственной высокой инстанции в части установления единообразия применения норм права.

Кроме этого, в других субъектах РФ практика разрешения аналогичных споров отличается от приведенных ответчиком судебных актов. Можно привести решения арбитражных судов об удовлетворении исков по такой категории дел (Решение АС Новгородской области от 28.12.2020 дело № а44-6082/2020, Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 21.12.2020 N 09АП-60405/2020 по делу N А40-69831/2020, Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 07.12.2020 N 09АП-57197/2020 по делу NA40-80174/2020, Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 02.12.2020 N 09АП-60119/2020-ГК по делу N А40-84177/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 09.10.2020 N Ф05-15652/2020 по делу N А41-3766/2020, Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 25.06.2020 N ЮАП-6993/2020 по делу N А41-3766/2020, Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 09.01.2020 N 09АП-70094/2019, 09АП-72676/2019 по делу№А40-65839/2019, Определение Верховного Суда РФ от 21.04.2020 N304-ЭС20-4427 по делу N А03-5130/2018 и др.).

В соответствии со ст. 779 ГК РФ «По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги».

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Требование истца о взыскании долга в сумме 340 754 руб. 59 коп. – законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено, имеющимися в деле документами, представленными истцом, не опровергнуто ответчиком и 3-им лицом и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Также истцом предъявлено требование о взыскании пени в размере 13 765, 01 руб. за просрочку оплаты оказанных услуг.

Ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, предусмотрена п.6.2. договора.

Между тем, согласно ч. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

Неустойка одновременно является способом обеспечения обязательства и одной из форм гражданско-правовой ответственности.

Основанием для применения неустойки является факт неправомерного поведения стороны в обязательстве.

Согласно п. 1 ст. 401 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности).

Таким образом, необходимым условием взыскания неустойки за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства является наличие вины должника.

Деятельность в системе обязательного медицинского страхования осуществляется ООО «СК «Ингосстрах-М» в соответствии с нормами действующего законодательства.

Оплата медицинской помощи страховой компанией осуществлялась в рамках утвержденных медицинской организации объемов, в связи с чем, вина Ответчика в данном случае отсутствует, и, соответственно, требование о взыскании пени заявлено не обоснованно и не подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате госпошлины распределяются между сторонами пропорционально размеру удовлетворенных требований, в соответствии со ст.ст. 106, 110, 112 АПК РФ.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 329-331, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 51, 65, 66, 71, 75, 81, 110, 112, 155, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с ООО " Страховая компания " Ингосстрах-М " (ОГРН <***>) в пользу Федерального государственного бюджетного научного учреждения " Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского " (ОГРН <***>) 340 754 руб. 59 коп. – долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 9 698 руб. 51 коп.

Требование истца о взыскании пени в сумме 13 765 руб. 01 коп. оставить без удовлетворения с отнесением на истца расходов по уплате госпошлины в сумме 391 руб. 49 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.



Судья:

ФИО1