Решение от 27 сентября 2018 г. по делу № А51-8586/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-8586/2018
г. Владивосток
27 сентября 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 20 сентября 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 27 сентября 2018 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Андросовой Е.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница № 2" (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации 29.12.2002)

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации 11.10.2002)

о признании недействительным решения, оформленного письмом №835/09 от 16.03.2018 г.,

при участии в заседании:

от заявителя – ФИО2 по доверенности, паспорт;

от фонда – ФИО3 по доверенности, паспорт,

установил:

Краевое государственное автономное учреждение здравоохранения "Владивостокская клиническая больница № 2" (далее по тексту – заявитель, учреждение, КГАУЗ «ВКБ №2») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее – ГУ ТФОМС ПК, фонд) о признании недействительным решения, оформленного письмом №835/09 от 16.03.2018 г.

Заявитель полагает, что срок на обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля - акта экспертизы качества медицинской помощи от 05.02.2018 № 1/18 пропущен по уважительной причине в связи с рассмотрением Филиалом "Владивостокский" АО "Страховая группа "Спасские ворота -М" протокола разногласий от 20.02.2018 исх. № 486.

В обоснование заявленных требований заявитель указывает, что КГАУЗ «ВКБ №2» после получения ответа от страховой компании 13.03.2018 в этот же день были приняты меры по направлению в ГУ ТФОМС ПК претензии №623, которая получена фондом 13.03.2018 (вх.№1105/115/411). Полагает, что приведённые ГУ ТФОМС ПК доводы относительно пропуска срока по направлению претензии на 1 рабочий день не позволяют отказывать заинтересованному лицу в принятии к рассмотрению претензии.

Относительно несогласия медучреждения с актом страховой медицинской организации в части выводов специалиста-эксперта качества медицинской помощи, КГАУЗ «ВКБ №2» считает, что довод экспертного заключения от 13.01.2018, положенный в основу акта экспертизы от 05.02.2018 №1/18, носит вероятный, ничем не подтверждённый гипотетический характер, доказательств обратного экспертом не представлено. В свою очередь вывод, основанный на предположениях, не может являться доказательством оказания медучреждением медицинской помощи с нарушением.

По мнению заявителя, оспариваемое решение вынесено по формальным основаниям, противоречит статье 42 Закона №326-ФЗ и нарушает права заявителя в сфере иной экономической деятельности, поскольку лишает его права на рассмотрение претензии по существу и получение от страховой медицинской организации оплаты за оказанную медицинскую помощь.

ГУ ТФОМС ПК с доводами заявителя не согласен в полном объеме по основаниям, изложенным в отзыве и дополнении к нему, полагает, что оспариваемые действия фонда соответствуют Закону №326-ФЗ и Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 (далее – Порядок №230). Пропуск срока на подачу претензии влечёт отказ в реализации права медицинской организации на обжалование акта страховой медицинской организации в ГУ ТФОМС ПК.

Выслушав доводы заявителя, возражения фонда, изучив материалы дела, суд установил следующее.

01.02.2013 между КГАУЗ «ВКБ № 2» и АО «Страховая группа «Спасские ворота -М» заключен договор №16-139/Б на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медучреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с указанной программой.

В соответствии с пунктом 2.1 данного договора страховая медицинская организация вправе получать от медучреждения сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Согласно п. 3.2 договора от 01.02.2013 КГАУЗ «ВКБ № 2» вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В силу пункта 4.3 указанного договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

На основании жалобы по поручению АО СГ «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» (далее – общество, страховая организация) 05.02.2018 экспертом качества медицинской помощи ФИО4 проведена экспертиза качества медицинской помощи по профилю «инфекционные болезни» с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (2590699739000132).

В ходе экспертизы выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

По итогам экспертизы качества медицинской помощи обществом составлен акт №1/18 от 05.02.2018, согласно которому в связи с допущенным заявителем нарушением не подлежит оплате 127 140,10 руб.

Согласно заявлению, акт экспертизы качества медицинской помощи от 05.02.2018 № 1/18 поступил в КГАУЗ «ВКБ № 2» 14.02.2018 .

Заявитель, не согласившись с указанным актом, направил в страховую организацию 20.02.2018 протокол разногласий и акт; указанные документы поступили в АО СГ «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» 21.02.2018, что подтверждается соответствующим штампом (вх.№246).

Рассмотрев протокол разногласий, АО СГ «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» направило заявителю письмо (исх. от 07.03.2017 №306/1), которое получено заявителем 13.03.2018, что подтверждает входящий штамп №430. В данном письме страховая организация, подтверждая правомерность и обоснованность экспертизы, отметила, что согласно пункту 73 Приказа №230 от 01.12.2010, статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путём направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

После этого 13.03.2018 заявитель с сопроводительным письмом от 12.03.2018 №623 представил в Территориальный фонд претензию по акту от 05.02.2018 №1/18 с приложениями на 25 листах.

Данное письмо «О направлении претензии» получено фондом 13.03.2018 №1105/115/411.

О рассмотрении претензии Территориальный фонд проинформировал заявителя в письме от 16.03.2018 №835/09.

Как указал фонд, обязательным условием для принятия к рассмотрению претензии к акту экспертизы качества от 05.02.2018 №1/18 является соответствие оформления претензии медицинской организации и срока её направления в территориальный фонд медицинского страхования нормативным требованиям законодательства. Согласно сведениям, предоставленным СМО, акты ЭКМП от 05.02.2018 №1/18 и 18/18 получены КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница №2» 14.02.2018, соответственно срок обжалования результатов контроля СМО истек 12.03.2018.

Заявитель, полагая, что решение ГУ ТФОМС ПК, оформленное письмом № 835/09 от 16.03.2018 года «О рассмотрении претензии» не отвечает требованиям закона и нарушает его права, обратился с указанным заявлением в арбитражный суд.

Суд находит, что заявленные требования не подлежат удовлетворению в силу следующего.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Пункт 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком № 230.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Порядка № 230).

Частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд установлено частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Помимо Порядка N 230 Фондом разработан Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций, утвержденный Приказом Фонда от 13.10.2014 N 250 (далее - Регламент).

Норма, аналогичная содержащейся в части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, предусмотрена и в пункте 3 Регламента.

Согласно пункту 10 Регламента в случае надлежащего оформления претензии и предоставления медицинской организацией всех необходимых материалов комиссия в течение 5 рабочих дней с момента поступления претензии принимает комиссионное решение о проведении/непроведении реэкспертизы по оспариваемым случаям медицинской помощи.

Таким образом, право медицинской организации на обжалование заключений страховой медицинской организации возникает при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля) медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Поскольку результаты указанных способов контроля оформляются соответствующими актами, которые страховые медицинские организации направляют медицинским организациям, то фактически право у медицинских организаций появляется лишь с момента получения таких актов. С указанного момента начинает течь 15-дневный срок для направления претензии медицинской организации в ТФОМС.

Судом установлено, что акт экспертизы качества медицинской помощи от 05.02.2018 №1/18 получен заявителем 14.02.2018, в связи с чем срок, предусмотренный частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, составляющий 15 рабочих дней, истек 12.03.2018.

При этом заявитель обратился в Фонд с претензией только 13.03.2018, то есть за пределами установленного 15-дневного срока.

Указанное обстоятельство правомерно расценено фондом в качестве основания для отказа в рассмотрении претензии.

Поскольку ни действующее законодательство, ни Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС не содержат права и порядка восстановления указанного срока, его следует считать пресекательным. Следовательно, его пропуск влечет отказ в реализации права медицинской организации на обжалование актов страховой медицинской организации в ТФОМС.

Действующее процессуальное законодательство не предусматривает возможности восстановления судом пропущенного пресекательного срока для направления претензии, даже при наличии уважительных причин.

Доводы заявителя о том, что претензия в Фонд может быть подана только после получения от Страховой компании информации о результатах рассмотрения протокола разногласий, поскольку только после получения такого ответа можно сделать вывод о наличии неурегулированных разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, судом не принимаются.

Вопреки доводам заявителя, ни указанные нормы права, ни другие нормы Закона N 326-ФЗ и Порядка N 230 не содержат положений о том, что названный срок следует исчислять с момента получения медицинской организацией ответа страховой медицинской организации на представленные возражения (протоколы разногласий).

Отклоняя позицию заявителя, суд отмечает, что положения статьи 42 Закона N 326-ФЗ не содержат в себе возможности какого-либо двоякого их толкования правоприменителем.

Законом № 326-ФЗ и Порядком № 230 наличие ответа от страховой медицинской организации на направленный ей в соответствии с пунктом 58 названного Порядка протокол разногласий не предусмотрено в качестве обязательного условия для обращения медицинской организации с претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что указанный заявителем подход к исчислению срока на обращение с претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования не основан на нормах Закона № 326-ФЗ и Порядка № 230.

Представление заявителя о разумности и целесообразности применённой им последовательности действий при обжаловании акта страховой медицинской организации не может служить основанием для признания оспариваемого решения фонда незаконным.

Доводы заявителя о невозможности подачи претензии без результатов рассмотрения протокола разногласия страховой медицинской организацией, судом отклоняется, как противоречащие приведенным нормам права.

Таким образом, оспариваемое решение фонда соответствует Закону № 326-ФЗ и, будучи законным, не нарушает права и законные интересы заявителя.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требования заявителя.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд относит на заявителя расходы по уплате государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



р е ш и л:

В удовлетворении заявления Краевому государственному автономному учреждению здравоохранения "Владивостокская клиническая больница № 2" отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.


Судья Андросова Е.И.