Постановление от 9 апреля 2018 г. ФАС ЗСО (ФАС Западно-Сибирского округа)

Арбитражный суд

Западно-Сибирского округа



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А46-11631/2017


Резолютивная часть постановления объявлена 03 апреля 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме 10 апреля 2018 года


Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Чапаевой Г.В.

судей Буровой А.А.

Кокшарова А.А.

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» на постановление от 25.12.2017 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Рыжиков О.Ю., Кливер Е.П., Краецкая Е.Б.) по делу № А46-11631/2017 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (121059,

<...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (644010, <...>; ОГРН <***>,

ИНН <***>) о признании недействительными решений.

Другие лица, участвующие в деле: бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области» (644007, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>).


В заседании приняли участие представители:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области – ФИО1 по доверенности от 23.08.2017, ФИО2 по доверенности от 18.01.2018,

от общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» - ФИО3 по доверенности от 27.12.2016, ФИО4 по доверенности от 09.01.2018.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина»

(далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (далее – Фонд) о признании недействительными: - решения, оформленного в виде протокола заседания Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций (далее – Протокол) от 14.04.2017 № 3 (вопрос 5) и письма от 14.04.2107

№ 2312/05-03-31, по случаю оказания медицинской помощи ФИО5; - решения, оформленного в виде Протокола от 11.05.2017 № 4 (вопросы 1-3) и письма от 15.05.2017 № 2844/05-03-31, по случаям оказания медицинской помощи ФИО6, ФИО7, ФИО8 (заявленные требования уточнены в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее – АПК РФ).

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области» (далее – Медучреждение).

Решением от 06.09.2017 Арбитражного суда Омской области (судья Голобородько Н.А.) заявленные Обществом требования удовлетворены в полном объеме.

Постановлением от 25.12.2017 Восьмого арбитражного апелляционного суда решение суда отменено в части удовлетворения требований Общества о признании недействительным решения Фонда, оформленного в виде Протокола № 3 от 14.04.2017 (вопрос 5) и письма № 2312/05-03-31 от 14.04.2017, по случаю оказания медицинской помощи ФИО5, и решения Фонда, оформленного в виде Протокола № 4 от 11.05.2017

(вопрос 3) и письма № 2844/05-03-31 от 15.05.2017, по случаю оказания медицинской помощи ФИО6, в удовлетворении требований в данной части отказано; в остальной части решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, просит принятое по делу постановление отменить в части отказа в удовлетворении требований, оставить в силе решение суда первой инстанции.

Фонд и Медучреждение возражают против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзывам (возражениям).

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286

АПК РФ изучив материалы дела, проанализировав доводы кассационной жалобы, отзывов, заслушав представителей сторон, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены принятого по делу постановления суда.

Судами и материалами дела установлено следующее.

Между Обществом (страховая медицинская организация) и Медучреждением в 2016 году действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи от 31.12.2015 № 41-10.

Согласно пункту 4.3 договора Общество как страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Обществом за проверяемый период с ноября по декабрь 2016 года были проведены плановые экспертизы, по результатам которых были составлены, в том числе (применительно к предмету кассационного обжалования): - акт экспертизы качества медицинской помощи от 19.12.2016, в котором отражен выявленный дефект по коду 1.5, в связи с чем подлежал неоплате/уменьшению один случай на сумму 48 746,95 руб. (пациент ФИО5); - акт медико-экономической экспертизы (сводный) от 03.03.2017, в котором отражен выявленный дефект по коду 5.4.2., в связи с чем подлежал неоплате/уменьшению один случай на сумму 37 333,9 руб. (пациент ФИО6).

Не согласившись с указанными нарушениями, Медучреждение подписало указанные выше акты с разногласиями и одновременно обратилось в Фонд с претензиями.

Фонд рассмотрел поступившие претензии, для их рассмотрения организовал проведение повторных экспертиз.

Результаты их рассмотрения оформлены Фондом оспариваемыми Протоколами от 14.04.2017 и от 11.05.2017.

Письмом Фонда от 14.04.2017 № 2312/05-03-31 (по случаю лечения ФИО5) претензия Медучреждения признана обоснованной и рекомендовано страховой медицинской организации не применять финансовых санкций; письмом Фонда от 15.05.2017 № 2844/05-03-31 (по случаям оказания медицинской помощи трем пациентам, в том числе

ФИО6) претензии также были признаны обоснованными по всем спорным случаям и рекомендовано страховой медицинской организации не применять финансовых санкций.

Также по случаям лечения ФИО7, ФИО8, ФИО6 Общество получило акты реэкспертиз, согласно которым были признаны удовлетворительными случаи лечения названных пациентов. Акты подписаны страховой медицинской организацией с разногласиями.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения Общества в арбитражный суд.

Анализируя оспариваемые решения по случаю оказания медицинской помощи пациентам, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что Фондом не доказано соответствие оспариваемых ненормативных правовых актов закону, в связи с чем удовлетворил требования Общества в полном объеме.

Апелляционная инстанция, частично отменяя решение суда, руководствуясь положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Закона № 326-ФЗ, постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382, действующим Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе ОМС на 2016 год (далее – Тарифное соглашение), пришла к верному выводу о недоказанности обстоятельств, необходимых для вывода о несоответствии оспариваемых решений Фонда законодательству по случаям оказания медицинской помощи ФИО5 и ФИО6, и нарушении этими решениями прав и законных интересов заявителя.

По случаю оказания медицинской помощи ФИО5 судом апелляционной инстанции установлено, что медицинская помощь оказана в условиях круглосуточного стационара по профилю «Травматология и ортопедия» с 29.08.2016 по 03.10.2016 (35 койко-дней); диагноз - множественные переломы костей предплечья; оплата составила 97 493,9 руб.

Пациенту ФИО5 проведено оперативное лечение (оперативное вмешательство), в рамках которого фактически были оказаны две услуги, одна из которых предусмотрена Тарифным соглашением и оплачена за счет средств по ОМС по действующему тарифу (остеосинтез левой локтевой кости титановой пластиной и винтами), а вторая, – эндопротезирование головки лучевой кости с использованием эндопротеза головки лучевой кости, Тарифным соглашением не предусмотрена.

Лечение пациента Медучреждением проведено в рамках утвержденного тарифа, на оплату был подан случай лечения с соблюдением Тарифного соглашения, а использованный дополнительно для лечения эндопротез головки лучевой кости выходил за рамки утвержденного тарифа и за счет средств ОМС оплачен быть не мог.

При этом суд апелляционной инстанции обоснованно поддержал довод Фонда, что применение дополнительного изделия медицинского назначения (эндопротеза головки лучевой кости) в рамках проведения одной операции не противоречит законодательству в сфере ОМС.

Учитывая изложенное кассационная инстанция поддерживает вывод апелляционного суда об отсутствии оснований для признания недействительным оспариваемого решения (протокола, письма) Фонда по рассмотренному эпизоду.

По случаю оказания медицинской помощи ФИО6 судом установлено, что медицинская помощь оказана в условиях круглосуточного стационара по профилю «Травматология и ортопедия» с 28.11.2016 по 12.12.2016 (14 койко-дней); диагноз - другой первичный коксартроз; оплата составила 37 333,9 руб.

По результатам проведенного контроля Обществом применен код дефекта 5.4.2 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении». По мнению страховой медицинской организации тариф на оплату медицинской помощи по профилю «Травматология и ортопедия» не предусматривает применение изделий медицинского назначения, их применение возможно только в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в связи с чем данный случай оказания медицинской помощи необоснованно предъявлен к оплате; кроме того, по утверждению Общества пациентке ФИО6 должны были быть оказаны платные медицинские услуги.

Апелляционный суд обоснованно, формулируя вывод об отсутствии нарушений со стороны Медучреждения при подаче реестров на оплату медицинской помощи по настоящему эпизоду, руководствуясь положениями статьи 84 Закона № 323-ФЗ, статьи 4 Закона № 326-ФЗ, пришел к выводу, что предпочтение медицинской организации в оказании медицинских услуг на платной основе над оказанием услуг за счет средств ОМС является прямым нарушением принципа создания условий для обеспечения доступности медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; оказание платных медицинских услуг является правом, а не обязанностью медицинской организации.

Учитывая, что Обществом не представлено доказательств, свидетельствующих о том, что пациентка участвовала в оплате оказанных ей медицинских услуг, которые также были предъявлены к возмещению за счет средств ОМС, кассационная инстанция не находит оснований для отмены постановления суда.

Доводы кассатора относительно того, что волеизъявление пациента было направлено на оказание платных медицинских услуг, об обязанности Медучреждения заключить с ней договор на оказание платных услуг, получили правовую оценку суда, повторяют позицию Общества по делу и

не опровергают выводов апелляционного суда.

Нарушений при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебного акта, не установлено. С учетом изложенного обжалуемое постановление суда подлежит оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление от 25.12.2017 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А46-11631/2017 Арбитражного суда Омской области оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий Г.В. Чапаева


Судьи А.А. Бурова


А.А. Кокшаров