Решение от 3 июня 2024 г. по делу № А43-1440/2024

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-1440/2024

г. Нижний Новгород                                                                                        04 июня 2024 года


Резолютивная часть решения объявлена 20 мая 2024 года

Решение в полном объеме изготовлено 04 июня 2024 года


Арбитражный суд Нижегородской области в составе судьи Вершининой Екатерины Игоревны (шифр 56-27), при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Жуковой А.Д., рассмотрев в открытом судебном заседании заявление Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская больница №33 Ленинского района г.Нижнего Новгорода" (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области № 76 от 05.09.2023,

при участии представителей сторон:

от заявителя: ФИО1 (доверенность от 09.01.2024),

от заинтересованного лица: ФИО2 (доверенность от 20.12.2023),

от третьего лица, ООО "СК "Капитал МС": ФИО3 (доверенность от 14.05.2024), ФИО4 (доверенность от 14.05.2024),

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Городская больница №33 Ленинского района г.Нижнего Новгорода" (далее - заявитель, Учреждение, ГБУЗ НО "Городская больница №33") с заявлением, содержащим указанное выше требование.

В обоснование заявленного требования Учреждение указывает, что пациент находился на стационарном лечении, в том числе с диагнозом - тяжелый сепсис с неустановленным первичным источником (КСГ st 12.007).

Подробно позиция заявителя изложена в письменном заявлении, возражениях на отзыв и поддержана в судебном заседании.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд, ТФОМС Нижегородской области) просит суд отказать заявителю в удовлетворении заявленного требования, поскольку диагноз пациента соответствует КСГ st 04.004 "Болезни печени, невирусные (уровень 2)", пересчет суммы оплаты данного случая оказания медицинской помощи обоснован. Кроме того, ссылаясь на экспертные заключения качества оказания медицинской помощи указывает, что диагноз, соответствующий КСГ st 12.007, необоснованно отражен в реестре счетов.

Подробно доводы Фонда изложены в отзыве и поддержаны представителем в судебном заседании.

Привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица ООО "СК "Капитал МС", поддержало позицию ТФОМС Нижегородской области.

Подробно доводы общества изложены в отзыве на заявление и поддержаны представителями в судебном заседании.

Изучив материалы дела и заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, в 2023 году страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» на основании предоставленной медицинской организацией ГБУЗ НО «Городская больница №33 Ленинского района г.Нижнего Новгорода» медицинской документации проведена мультидисциплинарная внеплановая экспертиза качества случая лечения застрахованного лица в условиях стационара в период с 02.03.2023 по 17.03.2023.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) ООО «Капитал МС» в случае оказания медицинской помощи выявлен код дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» Приложения к Приказу №231н.

По итогам ЭКМП ООО «Капитал МС» составлено заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой экспертизы качества медицинской помощи от 02.06.2023 №001-к/ц-74287-03/23Д/973218 и применены финансовые санкции:

-  уменьшение финансирования в размере 93 058,41 руб.;

-  штрафные санкции в размере 68 341,15 руб.

Не согласившись с результатом проведенной ООО «Капитал МС» экспертизы, ГБУЗ НО «Городская больница №33» обратилось с претензией в Фонд.

Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) случая лечения застрахованного лица в условиях стационара в период с 02.03.2023 по 17.03.2023.

По результатам реэкспертизы Фондом принято решение от 05.09.2023 №76, признающее обоснованность применения страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» кода дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» Приложения к Приказу №231 н по случаю оказания медицинской помощи пациенту с медицинской картой стационарного больного (далее - МКСБ) №1595 (Э) в условиях стационара.

Не согласившись с указанным решением, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В силу пункта 2 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении ОМС, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС и территориальным фондом ОМС, в установленном законом порядке.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила №108н).

В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации, а также на включение в единый регистр застрахованных лиц, в соответствии с частью 1 статьи 46 Федерального закона, путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой (пункт 3 Правил №108н).

В соответствии с пунктом 143 Правил №108н оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Между Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, страховыми медицинскими организациями, Нижегородской региональной общественной организацией «Врачебная палата Нижегородской области», Общероссийской общественной организацией «Российское общество акушеров-гинекологов», Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год от 30.12.2023 (далее - Тарифное соглашение на 2023 год).

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, случай превышения тарифа, установленного тарифным соглашением, при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования является нарушением, при выявлении которого к медицинской организации применяются меры, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ.

Как следует из материалов дела, при проведении экспертиз установлено следующее.

Согласно МКСБ №1595 (Э) пациент госпитализирован в экстренном порядке в обсервационное отделение ГБУЗ НО «Городская больница № 33» в тяжелом состоянии 02.03.23 в 14:50 с жалобами на общую слабость, тошноту, рвоту, подъем температуры тела до 38°С, желтушность кожных покровов.В анамнезе длительное злоупотребление алкоголем. В 18:00 вызов в палату в связи с утратой сознания, переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ) с давлением 76/40 мм рт.ст., уровень сознания - кома. Начата инотропная терапия адреналином (0,1-0,2 мкг/кг мин.), кислородотерапия. На фоне проведения интенсивного лечения состояние без динамики, отмечались периоды моторного возбуждения, требовавшие проведения седативной терапии. Учитывая лабораторные данные, критерии органной дисфункции, тяжесть состояния пациента 03.03.2023 выставлен диагноз: сепсис, проводилась антибиотикотерапия.

Согласно МКСБ №1595 (Э) диагноз клинический заключительный по МКБ-10:

Основное заболевание:

1.  Цирроз печени алкогольного генеза класс С по Чайлд-Пью, декомпенсированный

2.  Тяжелый сепсис с неустановленным первичным источником.

Осложнения основного заболевания: портальная гипертензия (спленомегалия). Тромбоцитопения. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза. Гепаторенальный синдром. ОПП, корригируемая ОЗПТ методом Ci-ca. Гипокоагуляция. СПОН: ДНШ, с 4.03.23 ИВЛ. Трахеостомия 09.03.23. Гнойный эндобронхит II ст. справа. Катаральный эндобронхит I ст. слева. Правосторонняя полисегментарная пневмония. ОССН, гипокоагуляция. Отек головного мозга. Отек легких.

Сопутствующие заболевания: кардиомиопатия смешанного генеза. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Хронический калькулезный холецистит. Сахарный диабет, впервые выявленный. Дисметаболическая энцефалопатия тяжелого течения.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ-10: Основного заболевания: К 70.3 (алкогольный цирроз печени) Хроническая алкогольная интоксикация: мелкоузловой цирроз печени, выраженная степень активности, стадия декомпенсации. Алкогольная энцефалопатия (множественные очаги некробиоза нейронов, дегенеративные изменения в мозжечке, сотовидный отек), Алкогольная кардиомиопатия. Хронический индуративный панкреатит, ремиссия.

Состояние после нижней транскутанной дилатационной трахеостомии от 09.03.23.

Осложнения основного заболевания: лортальная гипертензия (гепатоспленомегалия, асцит (5 л). Двусторонний гидроторакс (2 л). Гидроперикард (100 мл). Печеяочно-почечная недостаточность (креатинин 251 мкмоль/л, мочевина 22,3 ммоль/л, билирубин общий 391,2 мкмоль/л, АЛАТ 73,2Е/л, АСАТ 208 Е/л). Анемия средней тяжести: (Нв 79 г/л, Ег 2,3x1012/л). Отек головного мозга. Сепсис, септицемия (клинически).

Причина смерти: печеночно-почечная недостаточность.

Сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза имеет частичное совпадение. Сепсис отнесен к рубрике осложнения основного заболевания. При этом патологоанатомом не найдены патологоанатомические признаки сепсиса. Он отмечен клинически (л.д. 127-130).

Однако ГБУЗ НО «Городская больница №33» пациенту с МКСБ №1595 (Э) установлен диагноз А41.9 «Септицемия неуточненная», выставлен на оплату в реестре КСГ st 12.007 «Сепсис с синдромом органной дисфункции».

В то время как основным заболеванием согласно протоколу патологоанатомического вскрытия №161 от 20.03.2023 является мелкоузловой цирроз печени с высокой степенью активности. Диагноз пациента соответствует КСГ st 04.004 «Болезни печени, невирусные (уровень 2)».

Кроме того, как следует из материалов дела, приведенные ГБУЗ НО «Городская больница № 33» в заявлении результаты лабораторных исследований по состоянию на 03.03.2023 СРВ до 164 мг/л, прокальцитаниновый тест 95 мкг/л, лактат до 12,2 ммоль/л, в общем анализе крови лейкоцитоз до 49,6*109/л, палочкаядерная до 37%, тромбоциты до 8*109/л, коагулопатия — MHO до 1,66, АЧТВ до 102,6, креатинин 339 ммоль/л, мочевина 29,2 ммоль/л, билирубин до 414 мкмоль/л, АД 76/40 мм рт.ст, температура тела до 38,3), врачами экспертами в ходе проверки МКСБ №1595 (Э) не установлены.

В ходе анализа МКСБ №1595 (Э) врачами - экспертами качества было установлено подозрение на сепсис и на септический шок, установленный 03.03.23 в 10:00. По данным экспертиз признаки ССВР (SIRS) отсутствуют: количество лейкоцитов 9,1-6,7-5,2><109/л, температура тела 36,2-36,3°С, ЧД - 18 в мин.

Заявитель указывает, что при оценке по шкале SOFA — динамическая оценка органной недостаточности 14 баллов (диагноз Сепсис устанавливается при оценке 4 балла). Однако оценка органной дисфункции - это необходимое, но недостаточное условие для постановки диагноза «Сепсис».

Согласно практическому руководству «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение» (под.ред. академика РАН Б.Р. Гельфанда с участием специалистов различных ведомств и общ. организаций), отражающему консенсусное мнение ведущих отечественных специалистов о реализации концепции «Сепсис 3», сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции и/или доказательствами микробной диссеминации.

Для оценки органной дисфункции следует использовать шкалу SOFA— Sepsis-related (sequential) organ failure assessment. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции, значение 2 и более баллов при наличии очага инфекции соответствуют сепсису.

Таким образом, значение по шкале SOFA 2 и более баллов соответствуют сепсису при наличии установленного очага инфекции.

Однако, при органной недостаточности по шкале SOFA в 14 баллов у пациента с МКСБ №1595 (Э) источник инфекции на момент проведения скрининга и в последующем не верифицирован.

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия №161 от 20.03.2023 очаг инфекции также не установлен. Бактериологическое исследование крови пациента на стерильность роста микроорганизмов не выявило.

Таким образом, лабораторно диагноз сепсис не верифицирован, опровергнут результатом патологоанатомического вскрытия.

Учитывая вышеизложенное, применение кода нарушений 2.16.1 по данному случаю медицинской помощи является обоснованным.

Согласно Приложению N 5 к Правилам №108н значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи равно 0,1; значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - 0,3.

Аналогичные значения коэффициентов приведены в Тарифном соглашении на 2023 год.

В соответствии с Приложением №33 к Тарифному соглашению на 2023 год в случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1 размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = (РТ1 - РТ2) + РТ2 x Кно, где:

РТ1 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

РТ2 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, предоставленной на экспертизу).

Согласно пункту 155 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт, где:

РП - установленный Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением N 5 к настоящим Правилам, для которого РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи);

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, действующий на дату проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП (Приложение N 34 к Тарифному соглашению).

Размер неоплаты или неполной оплаты случая лечения застрахованного лица в условиях стационара в период с 02.03.2023 по 17.03.2023 составил: (227803,82 - 149717,12) + 149717,12 x 0,1 = 93058,41 руб.

Размер штрафных санкций случая лечения застрахованного лица в условиях стационара в период с 02.03.2023 по 17.03.2023 составил: 227803,82 x 0,3 = 68341,15 руб.

Нормативно и документально обоснованный контррасчет Учреждением не представлен.

Изложенные обстоятельства свидетельствуют о соответствии оспариваемого решения положениям Закона №326-ФЗ, правил №108н, а также об отсутствии нарушения прав и законных интересов заявителя. В связи с чем,  заявленное требование не подлежат  удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленного требования заявителю - Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Городская больница №33 Ленинского района г.Нижнего Новгорода" (ОГРН <***>, ИНН <***>) отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины отнести на заявителя.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в месячный срок со дня принятия решения.

Текст решения будет направлен участникам процесса посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".


        Судья                                                                                                Е.И.Вершинина