Решение от 8 мая 2024 г. по делу № А40-282470/2023

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А40-282470/23-89-1583
08 мая 2024 года
г. Москва



Резолютивная часть решения оглашена 21 марта 2024 года

Решение в полном объеме изготовлено 08 мая 2024 года


Арбитражный суд в составе:

Председательствующего судьи О.А. Акименко

при ведении протокола секретарем судебного заседания Голоскоковой Е.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (1ИНН: 7705211772) к ответчику МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ИНН: <***>) о взыскании 2 747 704, 84 руб.

при участии:

от истца: ФИО1 по дов. от 05.09.2023 г.;

от ответчика: ФИО2 по дов. от 13.12.2023 г.;



УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании задолженности в размере 2 747 704, 84 руб.

Истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Ответчик возражал против удовлетворения исковых требований.

Изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что требования истца подлежат удовлетворению в части по следующим основаниям.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Центр Диализа» (Истец), осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии № ЛО41-01162-50/00572908 от 12.03.2020 (дата окончания: бессрочно) (Приложение №3), в том числе на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Также Организация включена в единый реестр медицинских организаций по реализации программы обязательного медицинского страхования города Москвы за № 774744. В рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Организация вправе оказывать специализированную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь.

Предъявляемая задолженность сложилась из правовых взаимоотношений Истца и АО «СГ «Спасские ворота-М» по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 03/33-5-2017 от 30.12.2016 года.

В соответствии с приказом Центрального банка Российской Федерации от 10.12.2020 года № ОД-2049 у «Спасские ворота-М» была отозвана лицензия на осуществление обязательного медицинского страхования. Согласно ч. 16 и ч.17 ст. 38 Федерального закона от 29.11 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» при прекращении действия лицензии страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва. После прекращения действия указанного договора и в течение двух месяцев до выбора застрахованными лицами другой СМО, обязанности и права «Спасские ворота-М» по оплате медицинской помощи и защите прав застрахованных лиц на основании соответствующих договоров осуществляет Московский государственный фонд обязательного медицинского страхования (Ответчик).

На основании указанного регулирования и в соответствии с письмом от 10.03.2021 года № 08-09-04/5898 Ответчик подтвердил принятие на себя этих обязательств, которые исчисляются с декабря 2020 года.

По доводам истца, Организация надлежащим образом оказывала медицинскую помощь застрахованным лицам в «Спасские ворота-М» в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на протяжении всего 2020 года. Несмотря на это, оплата за фактически оказанную качественную медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020, а также в январе и феврале 2021 года не поступила до сегодняшнего дня.

За декабрь 2020 года Истец оказал медицинскую помощь пациентам страховой компании «Спасские ворота-М» на сумму 2 141 245,42 рублей. Паспорт счета № 100195640 от 06.01.2021 года.

Актом медико-экономического контроля № 1306624S5120 от 29.01.2021 года за декабрь 2020. Ответчик неправомерно, по мнению Истца, исключил эту сумму из оплаты в полном объеме, применив код нарушения 5.3.2 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Истец в соответствии п. 78 Приказа ФФОМС № 36 от 28.02.2019 года (действовал в спорный период) своевременно направил Ответчику мотивированный протокол разногласий на указанный Акт МЭК № 84/ОМС от 29.01.2021 года, однако в нарушение этого же пункта Приказа и нарушение ч.4 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -«Закон об ОМС») Ответчик не направил в Организацию мотивированных результатов рассмотрения этого протокола, не провел повторную экспертизу, не составил решения.

За январь 2021 года Истец оказал медицинскую помощь пациентам страховой компании «Спасские ворота-М» на сумму 409 073,42 рубля. Паспорт счета № 1009011231 от 02.02.2021 года.

По итогам повторного МЭК Актом № 1306624S5011 от 03.06.2021 года за январь 2021 года сумма в полном объеме была принята Ответчиком к оплате, однако, не оплачена до сегодняшнего дня. Чистая задолженность составляет 409 073,42 рубля.

За февраль 2021 года Истец оказал медицинскую помощь пациентам страховой компании «Спасские ворота-М» на сумму 197 386,00 рублей. Паспорт счета № 100950403 от 02.03.2021 года.

По итогам повторного МЭК Актом № 1306624S5021 от 03.06.2021 года за февраль 2021 года сумма в полном объеме была принята Ответчиком к оплате, однако, не оплачена до сегодняшнего дня. Чистая задолженность составляет 197 386,00 рублей.

Таким образом, общая сумма задолженности составляет 2 747 704, 84 руб.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия с требованием по оплате задолженности, которая оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для подачи настоящего иска в суд.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон № 326-ФЗ») право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Существенным условием Договора на оказание и оплату медицинской помощи является ее оказание медицинской организацией, с одной стороны, и оплата страховой медицинской организацией, с другой стороны, исключительно в интересах застрахованных лиц.

Таким образом, указанная система договоров в системе обязательного медицинского страхования направлена на достижение одной единственной цели - реализации права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 5 ч.1 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с ч. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 4 Закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

При этом в силу ч. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, из системного толкования норм, установленных Законами № 323-ФЗ и № 326-ФЗ, следует, что медицинская организация, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пунктам 5.1, 5.2 Договора СМО Истец обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пункты 1, 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в названную территориальную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закон № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Более того, частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с п. 151 Приказа Минздрава РФ от 28.02.2019 года № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС) в редакции, действующей в спорный период, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Частью 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ (в редакции от 08.12.2020 № 33) установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 122, п. 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС: далее по тексту в редакции от 25.09.2020, действовавшей в спорный период), медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Также из п. 138 Правил ОМС следует, что страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

МГФОМС, исполняя обязанности и права АО «СГ «Спасские ворота-М», был проведен медико-экономический контроль на основании предоставленных истцом реестра счета и счета на оплату медицинской помощи за декабрь 2020 года, по результатам которого ввиду отсутствия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения применен код дефекта 5.3.2 -«предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36, действовавшим в спорный период (далее - Порядок контроля).

Согласно п. 148 Правил ОМС кодам дефектов, относящихся к разделу 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку контроля, соответствует коэффициент для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи равный «1», что влечет полную неоплату случаев медицинской помощи, оказанной с указанными нарушениями.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции от 08.12.2020 № 33).

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ (в редакции от 08.12.2020 № 33) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, императивной нормой Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что при прекращении действия лицензии страховой медицинской организации договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента отзыва лицензии у страховой медицинской организации (ч. 10 ст. 39). При этом согласно ч. 5 ст. 15, ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ (в редакции от 08.12.2020 № 33) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В связи с этим, а также отказом ООО «Центр Диализа» от подписания соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию примененные МГФОМС финансовые санкции по результатам медико-экономического контроля предъявленных истцом реестра счета и счета на оплату за декабрь 2020 года правомерны..

ООО «Центр Диализа» не оспорен акт медико-экономического контроля за декабрь 2020 года в установленном законодательством порядке. Срок исковой давности по заявленным требованиям истек.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (ч. 1 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ). Аналогичная норма установлена п. 92 Порядка контроля.

На протокол разногласий истца от 29.01.2021 № 84/ОМС к акту медико-экономического контроля за декабрь 2020 года МГФОМС в адрес ООО «Центр Диализа» был направлен ответ .

В соответствии с ч. 5 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Аналогичное положение установлено п. 95 Порядка контроля.

Согласно ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании ч. 4 ст. 198 АПК РФ указанное заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов.

Однако, ООО «Центр Диализа» не обжаловало акт медико-экономического контроля за декабрь 2020 года в арбитражный суд в соответствии со статьей 198 АПК РФ.

В то же время взыскание средств, не оплаченных по результатам медико-экономического контроля, без оспаривания в судебном порядке соответствующих заключений невозможно.

Таким образом, требования истца в части взыскания задолженности за декабрь 2020 года не подлежат удовлетворению.

Акты медико-экономического контроля за январь и февраль 2021 года, подписанные со стороны МГФОМС, направлены в адрес ООО «Центр Диализа» в трех экземплярах для подписания, что подтверждается письмом от 06.07.2021.

Истец до настоящего времени не подписал и не направил в адрес ответчика экземпляр актов медико-экономического контроля за январь и февраль 2021 года, по этой причине счет за январь и февраль 2021 года не был оплачен МГФОМС.

Однако, задолженность за январь и февраль 2021 года не является сверх объемом выделенных средств и представляет собой чистую задолженность ответчика перед истцом в общем размере 606 459,42 руб.

Ответчиком доказательств оплаты задолженности за январь и февраль 2021 года в материалы дела не представлено.

С учетом отсутствия доказательств погашения задолженности, суд считает, что требования истца в части взыскания суммы основного долга подлежат частичному удовлетворению на сумму 606 459, 42 руб.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности, каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами, никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Согласно ст. 65 АПК РФ - каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Таким образом, исковые требования подлежат удовлетворению в части.

Расходы по госпошлине распределены на основании ст. 110 АПК РФ.

Суд, руководствуясь ст.ст. 4, 8, 9, 65, 70, 71, 75, 110, 123, 156, 170-175 АПК РФ,



РЕШИЛ:

Взыскать с МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ИНН: <***>) в пользу ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (1ИНН: 7705211772) задолженность в размере 606 459, 42 руб., государственную пошлину в размере 8 108,85 руб.

В остальной части иска отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья О.А. Акименко