Решение от 11 января 2024 г. по делу № А72-13586/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Железнодорожная, д. 14, г. Ульяновск, 432068

Тел. (8422) 33-46-08 Факс (8422) 32-54-54 E-mail: info@ulyanovsk.arbitr.ru www.ulyanovsk.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А72-13586/2023
г.Ульяновск
11 января 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 09.01.2024. Решение в полном объеме изготовлено 11.01.2024.

Арбитражный суд Ульяновской области в составе судьи М.А. Семеновой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Общества с ограниченной ответственностью "Альянс Клиник плюс"

(ОГРН: <***>, ИНН: <***>), г. Ульяновск,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской

области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), г. Ульяновск,

о признании недействительным решения от 21.08.2023 в части признания

обоснованным применения к медицинской организации санкций в виде штрафа на общую

сумму 180 314,64 руб.,

без лиц, участвующих в деле, извещенных о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом по правилам ст.123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в том числе публично путем размещения информации на сайте Арбитражного суда Ульяновской области: http://ulyanovsk.arbitr.ru,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Альянс Клиник плюс" (далее также – Общество, медицинская организация, заявитель) обратилось с заявлением в Арбитражный суд Ульяновской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области (далее – ТФОМС, ответчик) о признании недействительным решения от 21.08.2023 в части признания обоснованным применения к медицинской организации санкций в виде штрафа на общую сумму 180 314,64 руб.

В ходе рассмотрения дела Общество заявление поддержало. ТФОМС требования не признает по основаниям, изложенным в отзыве.

Заслушав в ходе рассмотрения дела представителей лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к следующим выводам.

В силу статьи 4 АПК РФ, заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных прав.

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлены полномочия арбитражного суда в судебном заседании при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц.

Как следует из материалов дела, между ООО «Альянс Клиник плюс», Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ульяновской

области, ООО «Капитал МС» и АО «СОГАЗ-Мед» 10.01.2022 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 82.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» была проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ООО «Альянс Клиник плюс».

По результатам проведенной экспертизы были составлены следующие заключения: № КМР_СС_2304404000_730134/1-1 от 30.05.2023 № КМР_СС_2304404000_730134/1-2 от 30.05.2023 № КМР_СС_2304404000_730134/1-3 от 30.05.2023 № КМР_СС_2304404000_730134/1-4 от 30.05.2023 № КМР_СС_2304404000_730134/1-5 от 30,05.2023 № КМР_СС_2304404000_730134/1-6 от 30.05.2023.

По каждой из проведенных экспертиз к медицинской организации был применен код дефекта 2.16.1: «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», который установлен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в соответствии с Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Размер санкций по каждому заключению составил: 90 496,89 руб., в том числе 60 444,45 - сумма неоплаты за оказанную медицинскую помощь, 30 052,44 руб. - сумма штрафа. Всего сумма финансовых санкций по 6-ти заключениям составила 542 981,34 руб., в том числе 362 666,7 руб. - сумма неоплаты, 180 314,64 - сумма штрафа.

В соответствии с п.71.1 Порядка № 231н, ООО «Альянс Клиник плюс» 09.06.2023 направило протокол разногласий в страховую медицинскую организацию с обоснованием своих возражений по принятым заключениям.

Страховая медицинская организация отклонила разногласия медицинской организации, представив ответ 23.06.2023.

На основании п.82 Порядка № 231н, медицинская организация обжаловала заключения страховой медицинской организации, направив претензии в ТФОМС.

ТФОМС, на основании поступивших от медицинской организации претензий, было организовано проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи, составлены заключения: № 4599, 4600, 4604, 4602 от 21.08.2023.

Мнение экспертов ТФОМС совпало с мнением экспертов страховой медицинской организации по всем случаям оказанной медицинской помощи, применение кода дефекта 2.16.1 признано обоснованным, санкции оставлены без изменений.

На основании проведенных повторных экспертиз качества медицинской помощи ТФОМС 21.08.2023 было вынесено оспариваемое решение.

В соответствии с п.85 Порядка № 231н, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Общество обратилось в суд с настоящим заявлением, ссылаясь, в том числе, на следующее:

-Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), установлены значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты за оказанную медицинскую помощь.

Размер коэффициента для нарушения 2.16.1 устанавливается в размере 0,3.

В соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2022 г. (Раздел 4), установлены правила расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Сумма штрафа определяется путем умножения коэффициента для определения размера штрафа (0,3) на подушевой норматив финансирования медицинской помощи, который в стационарных условиях составляет 6 206,75 руб.

В таком случае, штраф составляет 1 862,02 руб. по каждому заключению, а всего 11 172,12 руб.

В ответе на разногласия страховая медицинская организация указывает, что Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.12.2022 № 789н внесены изменения в Правила ОМС, в соответствии с которыми п. 154 перед словами «рассчитывается по формуле» дополнен словами «за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением № 5 к настоящим Правилам».

Также изменен п. 155, согласно которому, в случае применения кода нарушения/дефекта 2.16.1 штраф рассчитывается не из подушевого норматива, а из размера предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи.

Общество указывает, что медицинская помощь по всем спорным случаям была оказана до внесения изменений в Правила ОМС (до 13.12.2022), в связи с чем, штраф должен быть рассчитан по правилам, действовавшим на момент оказания медицинской помощи, а не на момент осуществления контрольных мероприятий.

В соответствии с п.1 ст.1 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие.

В данном случае началом возникновения отношений является момент оказания помощи застрахованному лицу.

Общество полагает, что новый порядок определения размера штрафа по страховым случаям, наступившим до 13.12.2022, не может быть применен, независимо от времени проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме того, основанием для привлечения медицинской организации к ответственности явились нарушения, которым в соответствии с Порядком № 231н присвоен код 2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного Суда РФ от 07.02.2023 № 307-ЭС22-23422, характер нарушения под кодом 2.16.1 не является основанием для начисления штрафа, поскольку касается ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности.

В соответствии с п.8 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон № 326-ФЗ), за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Таким образом, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Никаких других нарушений, кроме 2.16.1, при проведении экспертиз качества медицинской помощи не установлено, а значит, начисление штрафа в данном случае является неправомерным.

Кроме того, Общество указывает, что реализация права об оспаривании ненормативного правого акта ТФОМС отражена, в частности, в постановлениях АС Северо-Западного округа от 17.10.2023 по делу № А13-13479/2022, АС Поволжского округа от 11.07.2023 по делу № А72-280/2022.

При не реализации своего права на обжалование решения ТФОМС, в соответствии с п.85 Порядка № 231н, страховая медицинская организация вправе взыскать штраф в судебном порядке.

Под ненормативным правовым актом государственного органа, который в силу статьи 13 ГК РФ может быть оспорен и признан недействительным судом, понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающий гражданские права и охраняемые законом интересы и влекущий неблагоприятные юридические последствия. К ненормативным правовым актам относятся акты государственных органов и должностных лиц, устанавливающие, изменяющие или отменяющие права и обязанности определенного круга лиц, а также создающие правила поведения, рассчитанные на однократное применение.

Обжалуемое решение ТФОМС по своей правовой природе является итоговым документом, в котором излагаются установленные в ходе повторной проверки обстоятельства, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных медицинской организацией нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, выразившиеся в утверждении факта об отсутствии нарушений, допущенных страховой медицинской организацией и оставлении без изменения первоначальных заключений экспертиз качества.

Следовательно, в данном случае, оспариваемое решение ТФОМС обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, в связи с чем, может быть обжаловано в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 АПК РФ (определение Верховного суда РФ от 25.02.2021 № 304-ЭС21-29495 по делу № А67-13737/2019).

Ответчик в своем отзыве, в том числе, указал:

-повторная экспертиза качества медицинской помощи организована ТФОМС в соответствии с действующим законодательством, решение ТФОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи обоснованно, размер финансовых санкций, в том числе и штрафа к ООО «Альянс Клиник плюс» рассчитан на основании Правил ОМС, Тарифного соглашения в сфере ОМС в Ульяновской области.

Согласно п. 1 ст. 4 гл. 1 Гражданского Кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения их в действие.

Учитывая, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Ульяновским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» проводился в мае 2023 года, т.е. после даты вступления в силу новой редакции Правил ОМС (13.12.2022), то правило, установленное п. 1 ст. 4 гл. 1 ГК РФ, позволяет сделать вывод о том, что при проведении контрольных мероприятий следует руководствоваться нормами, действующими на момент проведения контрольных мероприятий, а именно Приказом № 108н в редакции от 13.12.2022.

Суд считает требования подлежащими частичному удовлетворению, исходя из следующего.

В соответствии с п. 82 Порядка № 231н, со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

В соответствии с п.84 Порядка № 231н, решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

В соответствии с п.85 Порядка № 231н, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

ТФОМС является некоммерческой организацией, созданной Ульяновской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области и действует в соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ульяновской области, утвержденным постановлением Правительства Ульяновской области от 07.06.2011 № 251-П.

ТФОМС и страховые медицинские организации, осуществляющие в Ульяновской области деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), при проведении контрольно-экспертных мероприятий руководствуются Законом № 326- ФЗ, Правилами ОМС, Порядком № 231н.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения регламентирован Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (Порядок № 231н).

Между ООО «Альянс Клиник плюс», ТФОМС, страховыми медицинскими организациями (Ульяновский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед», АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Ульяновской области) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 182 от 10.01.2022 (далее -Договор).

В соответствии с п. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Меры включают в себя возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров

неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Правила ОМС устанавливают значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты за оказанную медицинскую помощь, а также размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 45 Порядка № 231н территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В силу ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ, п. 45 Порядка № 231н территориальный фонд в случае поступления претензии от медицинской организации в течение 30 рабочих дней рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда.

В связи с поступлением претензии ООО «Альянс Клиник плюс» на заключения экспертизы качества медицинской помощи от 30.05.2023 № КМР_СС_2304404000_730134/1 - КМР_СС_2304404000_730134/6, организованной страховой медицинской организацией Ульяновский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед», на основании приказа директора ТФОМС «О проведении реэкспертизы» № 86/01-08 была организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза). По результатам реэкспертизы составлены заключения № 4599, 4600, 45601, 4602 от 21.08.2023.

Нарушения, допущенные ООО «Альянс Клиник плюс», подтвердились.

Из заключений повторных экспертиз качества медицинской помощи от 21.08.2023 усматривается (раздел II «Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи»), что в результате повторных экспертиз установлено нарушение по коду дефекта 2.16.1 согласно Порядку № 231н.

В выводах к заключениям (Раздел III) указано, что экспертное заключение страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в 100% случаев, выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи, в 0 случаях (0%).

В разделе II «Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи» заключений, содержится информация о размере санкций, примененных к медицинской организации по результатам экспертиз качества, проведенных страховой медицинской организацией: 90 466,89 руб. по каждому случаю, в том числе 60 444,45 -сумма неоплаты за оказанную медицинскую помощь, 30 052,44 руб. - сумма штрафа.

Всего сумма финансовых санкций по 6-ти заключениям составила 542 981,34 руб., в том числе 362 666,7 руб. - сумма неоплаты, 180 314,64 - сумма штрафа.

Решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая спорящими сторонами.

Как указал представитель заявителя, суть нарушения состоит в том, что медицинская организация, по ее мнению, оказала больший объем услуг, в связи с чем, полагала, что имеет право подавать случаи на оплату по другому тарифу.

Страховая медицинская организация и ТФОМС не согласились с медицинской организацией, приняв решение о том, что оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с п.74 Порядка № 231н, на основании части 1 статьи 41 Закона № 326- ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку).

В соответствии с Порядком № 231н, сумма неоплаты по 6-ти случаям в размере 362 666,7 руб. удержана из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией.

Ввиду того, что оспариваемое решение ТФОМС признало обоснованным сумму финансовых санкций в части начисления штрафа медицинской организации, страховая медицинская организация обратилась к ООО «Альянс Клиник плюс» с досудебной претензией от 29.11.2023 с требованием перечислить штраф в сумме 180 314,64 руб. в течение 30-ти дней с даты получения претензии.

Применение страховой медицинской организацией финансовых санкций по коду нарушения 2.16.1. перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Порядка № 231н (несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании), признано обоснованным.

В соответствии с п. 154 Правил ОМС в случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле: Н = (FT) - РТ2) + РТ2 х Кно, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

РТ] - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

РТ2 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу);

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением № 5 к Правилам ОМС.

В соответствии с п. 155 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (СшО) рассчитывается по формуле: Сшт = РП X Кшт, где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением № 5 к Правилам ОМС, для которого РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи); (в ред. Приказа Минздрава России от 13.12.2022 № 789н).

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с Приложением № 5 к Правилам ОМС.

Таким образом, Сшт - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи х 0,3.

Размер штрафа составил 30 052,44 руб. (100 174,80*0,3) по каждому случаю.

Пункт 155 Правил ОМС, как в новой редакции, так и старой, содержит указание на то, что для определения размера штрафа применяется норматив на дату проведения контроля.

Как указывает ТФОМС в своем отзыве, нарушение по коду 2.16.1. предусматривает применение к медицинской организации штрафа в размере предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи х 0.3, следовательно, не может не учитываться при проведении страховыми медицинскими организациями контрольно-экспертных мероприятий.

В силу п.3.3 (О применении кода нарушения 2.16 "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов", в том числе 2.16.1 "Оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением") Письма Минздрава России от 28.06.2021 № 11-8/И/2-9833 «О некоторых вопросах применения Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н»:

-случай превышения тарифа, установленного тарифным соглашением, при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования является нарушением, при выявлении которого к медицинской организации применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Код дефекта 2.16.1 Перечня оснований применяется в тех случаях, когда по результатам анализа первичной медицинской документации в части оценки объемов оказанной медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, то есть оплаченная стоимость случая превышает тот тариф, который в соответствии с тарифным соглашением должен был применяться при его оплате с учетом установленных по итогам экспертизы:

диагноза основного заболевания, дополнительного диагноза и диагноза осложнения (код по МКБ-10);

фактической длительности лечения/госпитализации;

примененной при лечении медицинской технологии и/или схемы лекарственной терапии;

возраста, пола пациента;

состояния пациента по установленным шкалам (шкала реабилитационной маршрутизации, шкала оценки органной недостаточности) и иных классификационных критериев отнесения случая лечения к определенному КГС и/или применения к тарифу КСГ дополнительных коэффициентов (например, коэффициент уровня сложности лечения), изменяющих итоговую стоимость лечения.

В случае применения кода дефекта 2.16.1 с 01.07.2021, в соответствии с пунктом 154 Правил ОМС, страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи (удерживает сумму, не подлежащую оплате из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи) с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, а также применяет санкции к медицинской организации в размере, определенном приложением 5 Правил ОМС от тарифа, который следует применить.

Суд считает, что штраф наложен на Общество обоснованно.

Определение Верховного Суда РФ от 07.02.2023 № 307-ЭС22-23422, на которое ссылается Общество, вынесено при рассмотрении обстоятельств, отличных от настоящего дела.

Совместное письмо Министерства здравоохранения РФ от 16.06.2021 № 11-8/Р1/2- 9185 и ФФОМС РФ от 11.06.2021 № 00-10-30-4-04/3243 «О направлении таблицы соответствия кодов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) по приказам Минздрава России от 19.03.2021 № 231н и ФФОМС от 28.02.2019 № 36», на которое ссылается заявитель, не применяется с 01.07.2021.

Вместе с тем судом установлено следующее.

В силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации, правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлениях от 11.03.1998 № 8-П, от 12.05.1998 № 14-П, от 15.07.1999 № 11-П, от 30.07.2001 № 13-П, от 24.06.2009 № 11-П, от 19.01.2016 № 2-П и в определении от 14.12.2000 № 244-0, исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем, юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Суд учитывает, что деятельность Общества является социально значимой, медицинская организация, в первую очередь, оказывает помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе, в экстренной форме), которые являются основной причиной смерти во всем мире.

Фактически, после проведения контрольных мероприятий, стоимость одного случая составила 39 730,35 руб., тогда как размер штрафа по каждому случаю рассчитан в размере 30 052,44 руб. Таким образом, размер штрафа составляет 75% от стоимости оконченного случая, что не отвечает принципам справедливости наказания.

Согласно правовой позиции Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, приведенной в Постановлении от 08.12.2009 № 11019/09, размер штрафной санкции должен отвечать вытекающим из Конституции Российской Федерации требованиям справедливости и соразмерности, дифференциации ответственности в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба.

Кроме того, статьями 112, 114 Налогового кодекса Российской Федерации предусмотрено уменьшение штрафных санкций при наличии смягчающих обстоятельств, перечень которых не является исчерпывающим.

Обстоятельств, отягчающих ответственность, ответчиком при вынесении решения не установлено.

С учетом изложенного суд оценивает и принимает во внимание в совокупности условия совершения нарушения, его характер, степень общественной опасности, негативные последствия в порядке, предусмотренном ст.71 АПК РФ.

Предоставленная суду возможность снижать размер штрафа в случае его чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения, является одним из правовых способов, предусмотренных в законе.

Исходя из принципа справедливости и соразмерности наказания, учитывая введенные иностранными государствами санкции в отношении Российской Федерации, которые повлекли значительные препятствия для экономической деятельности всех хозяйствующих субъектов, учитывая характер и конкретные обстоятельства совершенного правонарушения, степень вины Общества, судом установлено наличие оснований для снижения размера штрафа ввиду чрезмерности его размера по сравнению с последствиями нарушения.

Суд считает возможным применить смягчающие ответственность обстоятельства и снизить размер назначенного штрафа до общей суммы 6 000 руб. (всего по 6 заключениям), в связи с чем, оспариваемое решение подлежит признанию незаконным в силу положений ч.2 ст.201 АПК РФ в части признания обоснованным применения к заявителю штрафа, превышающего в общей сумме 6 000 руб.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом правовой позиции, изложенной в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 13.11.2008 № 7959/08, в случае признания обоснованным полностью или частично заявления об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц судебные расходы подлежат возмещению соответственно этим органом в полном размере.

Учитывая изложенное, расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. подлежат отнесению на ТФОМС.

Руководствуясь статьями 110, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд

Р Е Ш И Л :

Заявленные требования Общества с ограниченной ответственностью «Альянс Клиник плюс» удовлетворить частично.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области от 21.08.2023 в части признания обоснованным применения к заявителю штрафа, превышающего в общей сумме 6 000 (шесть тысяч) руб. 00 коп.

Обязать ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Альянс Клиник плюс» расходы по оплате государственной пошлины в размере 3 000 (три тысячи) рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по ходатайству взыскателя.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Самара, с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Ульяновской области.

Судья М.А.Семенова

Код доступа к оригиналам судебных актов, подписанных электронной подписью судьи