Решение от 26 сентября 2018 г. по делу № А73-11013/2017

115/2018-133033(1)

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-11013/2017
г. Хабаровск
26 сентября 2018 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 19.09.2018.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Лазаревой И.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сероштановой А.Г.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН

2700000539, адрес: 680000, <...>)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 3» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680003, <...>)

о взыскании 36 364 руб. 87 коп. при участии

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 09.01.2018; ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2018, ФИО3, представитель по доверенности от 09.01.2018, ФИО4, представитель по доверенности от 09.01.2018;

от ответчика: ФИО5, представитель по доверенности от 31.01.2018, ФИО6, представитель по доверенности от 08.05.2018;

У С Т А Н О В И Л:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – истец, ХКФОМС) обратилось в арбитражный суд с иском к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 3» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «ГКП № 3», ответчик) о взыскании денежных средств по акту реэкспертизы по результатам медико- экономической экспертизы № 39 от 23.01.2017 в размере 37 776 руб. 08 коп., в том числе штраф 26 762 руб.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 28.07.2017 исковое заявление Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), делу присвоен № А73-15133/2016. Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования. Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов и возражений.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края суда от 12.09.2017 производство по делу № А73-11013/2017 приостановлено до вступления в законную силу окончательного судебного акта по делу № А73- 11806/2017.

Определением суда от 20.07.2018 производство по делу возобновлено, суд перешел к рассмотрению спора по общим правилам искового производства.

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования.

Представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в отзыве на иск, просил отказать в удовлетворении иска.

Как следует из материалов дела, между ХКФОМС (Фонд) и КГБУЗ «ГКП № 3» (Организация) заключен договор № 15/08-14 от 01.01.2014, которым на Фонд возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе

путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторно в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ю обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок, Приказ ФФОМС № 230).

ХКФОМС на основании статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункта 38 Приказа ФФОМС № 230 организована реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы № 8537 от 24.03.2016 по 66 случаям оказания медицинской помощи КГБУЗ «ГКП № 3», проведенной ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» (далее - СМО).

По результатам проведенной реэкспертизы ХКФОМС составлен акт № 39 от 23.01.2017.

Согласно выводам ХКФОМС, изложенным в акте № 39 от 23.01.2017, в ходе реэкспертизы 66 случаев, признанных СМО удовлетворительным, экспертное заключение специалистов ХКФОМС совпало с экспертным заключением в 58 случаях (88 %), по 8 случаям специалистами Фонда выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО при проведении экономической экспертизы, а именно:

- в двух случаях оказания медицинской помощи код дефекта п. 4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;

- в шести случаях оказания медицинской помощи пациентам код дефекта п. 5.7.3. - стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.

КГБУЗ «ГКП № 3» оформлен протокол разногласий от 02.02.2017 к актам реэкспертизы по результатам МЭЭ, который рассмотрен ХКФОМС, и признан необоснованным.

На основании акта № 39 от 23.01.2017 ХКФОМС направлены в адрес КГБУЗ «ГКП № 3» предписания № 75 от 12.05.2017, № 76 от 12.05.2017 о возврате в бюджет ХКФОМС денежных средств в размере 11 014 руб. 08 коп., уплате штрафа в размере в размере подушевого норматива финансирования по каждому случаю в размере 26 762 руб.

Поскольку ответчик не перечислил денежные средства в соответствии с предъявленными предписаниями, актом реэкспертизы, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно статье 1 Закона № 326-ФЗ, данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 38 Порядка, утвержденного Приказом № 230, территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико- экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа № 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI Приказа № 230).

Из материалов дела следует, что ХКФОМС на основании указанных выше правовых норм осуществлены контрольные мероприятия (реэкспертиза) по результатам проведенной ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» медико-экономической экспертизы № 8537 от 24.03.2016 в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в КГБУЗ «ГКП № 3».

По результатам контрольных мероприятий комиссией ХКФОМС принято решение от 28.04.2017 с требованием возместить в бюджет ХКФОМС финансовые санкции в размере 11 014,08 руб. и сумму штрафных санкций в размере 26 762 руб.

Посчитав, что указанными ненормативными актами нарушены права и интересы медицинской организации, КГБУЗ «ГКП № 3» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о:

- признании недействительным решения комиссии ХКФОМС по рассмотрению результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (по рассмотрению результатов экспертиз) от 28.04.2017, обязывающего КГБУЗ «ГКП № 3» возместить в бюджет ХКФОМС финансовые санкции, превышающие сумму 108,55 руб., штрафные санкции, превышающие сумму 1 302,66 руб.

- признании недействительным предписания ХКФОМС от 12.05.2017 № 75 в части обязания КГБУЗ «ГКП № 3» возвратить в бюджет ХКФОМС финансовые санкции, превышающие сумму 108,55 руб.

- признании недействительным предписания ХКФОМС от 12.05.2017 № 76 в части обязания КГБУЗ «ГКП № 3» уплатить в бюджет ХКФОМС штрафные санкции, превышающие сумму 1 302,66 руб.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 09.01.2018 по делу № А73-11806/2017 требования КГБУЗ «ГКП № 3» удовлетворены в полном объеме.

Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.04.2018 решение частично изменено:

- признано недействительным решение комиссии ХКФОМС по рассмотрению результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (по рассмотрению результатов экспертиз) от 28.04.2017, обязывающее КГБУЗ «ГКП № 3» возместить в бюджет ХКФОМС финансовые санкции, превышающие сумму 1 376,76 руб., штрафные санкции, превышающие сумму 13 381,00 руб.

- признано недействительным предписание ХКФОМС от 12.05.2017 № 75 в части обязания КГБУЗ «ГКП № 3» возвратить в бюджет ХКФОМС финансовые санкции, превышающие сумму 1 376,76 руб.

- признано недействительным предписание ХКФОМС от 12.05.2017 № 76 в части обязания КГБУЗ «ГКП № 3» уплатить в бюджет ХКФОМС штрафные санкции, превышающие сумму 13 381 руб.

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 05.07.2018 решение Арбитражного суда Хабаровского края от 09.01.2018, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.04.2018 по № А73-11806/2017, оставлены без изменения.

В силу части 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

С учетом установленных по делу № А73-11806/2017, а также настоящему делу обстоятельств, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для взыскания денежных средств в заявленном ХКФОМС размере.

Так, по пункту 4.6 Приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2016 год, ХКФОМС в акте зафиксировано нарушение в отношении застрахованного лица ( № полиса 27 52410835000453), период оказания медицинской помощи 29.12.2016 - 13.01.2016.

КГБУЗ «ГКП № 3» получена оплата по подушевому финансированию за январь в сумме 108,55 руб. Применен коэффициент неоплаты Кно 1,0 - 1376,76 рублей и штраф 13 381 руб.

В соответствии с письмом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 г. № 3539/30/2169 «Об организации контроля», пункт 4.6. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применяется только случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

В медицинской карте амбулаторного пациента ( № полиса 27 52410835000453) за 13.01.2016 имеется запись о посещении терапевта, повторном амбулаторном, с лечебной целью.

В счет на оплату за 13.01.2016 по указанному пациенту включена медицинская услуга «Прием врача-терапевта участкового, повторный, амбулаторно».

В счете на оплату (для статистического учета) включена медицинская услуга «Прием врача-терапевта участкового, повторный, амбулаторно», сумма выставленная к оплате СМО - 0 руб.

В соответствии с решением Арбитражного суда Хабаровского края от 09.01.2018 по делу № А73-11806/2017, начисление штрафа КГБУЗ «ГКП № 3» за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (пункт 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку 230) является неправомерным, поскольку данный пункт применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Вместе с тем, Фондом не представлено доказательств отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

По пункту 5.7.3 Приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2016 год в акте зафиксированы нарушения в отношении застрахованных лиц (полис ОМС 27 47240890000306; полис ОМС 27 51320876000331; полис ОМС 27 67160889000346; полис ОМС 27 47520891000268; полис ОМС 27 52040889000313; полис ОМС 27 55430826000103), медицинскому учреждению вменен дефект - включение стоимости отдельной услуги, включенной в счет, которая учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.

На основании пункта 2.1. Приложения № 2 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на территории Хабаровского края на 2016 год при реализации Территориальной программой ОМС (далее - Приложение № 2) применялись следующие способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи: за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

- за единицу объема медицинской помощи: за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) - применяется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц.

Оплата медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь по территориально- участковому принципу, как в случае с КГБУЗ «ГКП № 3», осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (в соответствии с отметкой в регистре застрахованных лиц Хабаровского края) (п. 2.1.1 Приложения № 2).

Согласно пояснениям ответчика, сумма оплаты по подушевому финансированию не зависит от количества посещений, сделанных пациентом в отчетном месяце и будет одинаковой, как при двухкратном, так и при десятикратном посещении врача. Более того, если пациент посещает врачей разных специальностей в течение отчетного месяца сумма подушевого финансирования на данного пациента остается прежней. Разовые посещения, в том числе посещения с иными целями, также оплачиваются в рамках подушевого финансирования. Таким образом, учет законченных случаев по

заболеваниям, посещений с иными целями осуществляется исключительно для контроля выполнения плановых заданных и учета статистических данных.

Из материалов дела следует, что за каждого из вышеуказанных пациентов КГБУЗ «ГКП № 3» получена оплата по подушевому финансированию за февраль 2016 г. в сумме 112,36 руб. В счетах на оплату медицинские услуги включены для статистического учета, сумма, выставленная к оплате СМО - 0 руб. во всех 6 случаях.

Согласно постановлению Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.04.2018 по № А73-11806/2017, нарушения, допущенные медицинской организацией, не привели к включению в счет отдельной услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, не привели к двойному финансированию, в связи с чем, нет оснований требовать возврата этих средств в бюджет (применения финансовых санкций), при недоказанности нарушения по кодам 4.6 и 5.7.3 не подлежат начислению финансовые и штрафные санкции.

Судом сделан вывод, что из представленных заявителем доказательств (счета по полисам ОМС: 27 № 52410835000453; 27 № 47240890000306; 27 № 51320876000331; 27 № 67160889000346; 27 № 47520891000268; 27 № 52040889000313; 27 № 55430826000103, медицинскую карту пациента с полисом ОМС № 52410835000453) следует, что КГБУЗ «ГКП № 3» не допустило нарушений по 6 случаям с кодом дефекта 5.7.3 и по одному случаю с кодом дефекта 4.6, указанному в приложении № 28 Соглашения. Сумма, выставленная к оплате СМО, составила 0 руб. по всем вышеуказанным полисам СМО. Обратного ХКФОМС не доказало.

Таким образом, с учетом вступивших в законную силу судебных актов по делу № А73-11806/2017, требования ХКФОМС в части возврата в бюджет ХКФОМС денежных средств, превышающих сумму 1 376,76 руб., уплаты штрафных санкций, превышающих сумму 13 381 руб., являются необоснованными.

В остальной части требования истца также не подлежат удовлетворению, поскольку из материалов дела следует, что КГБУЗ «ГКП № 3» перечислила на счет ХКФОМС штрафные санкции в сумме 13 381 руб. (платежное поручение от 28.03.2018 № 719779, платежное поручение от 25.04.2018 № 211169) и финансовые санкции в сумме 1 376,76 руб. (платежное поручение № 719781 от 28.03.2018, платежное поручение № 186140 от 24.04.2018).

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу об отказе в

удовлетворении исковых требований.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального

кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья И.В. Лазарева