Решение от 16 июня 2025 г. по делу № А21-14581/2023

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, <...>

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

 Дело №

А21 - 14581/2023

«17»

июня

2025  года


Резолютивная часть решения объявлена  

 «05»

июня

2025  года.


Решение  изготовлено в полном объеме  

«17»

июня

2025  года.


Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи  Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Галузиной О.М.,


рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании решения незаконным,


третьи лица: 1) акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала (ИНН <***>, ОГРН <***>), 2) Министерство здравоохранения Калининградской области (236000, <...>)


при участии в судебном заседании:


от заявителя: представитель ФИО1 - на основании доверенности, паспорта;

от заинтересованного лица: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта;

от третьих лиц: 1) представитель ФИО3 - на основании доверенности, паспорта;

                          2) извещены, не явились;

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - учреждение, больница, заявитель, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - ТФ ОМС, Фонд) о признании незаконным и отмене решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФ ОМС по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 17.08.2023 № 303.

По инициативе заявителя к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - общество, страховая медицинская организация).

Определением суда от 21.12.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Калининградской области (236000, <...>) (далее - Министерство).

Определением суда от 01.07.2024 производство по настоящему делу было приостановлено судом до вступления в законную силу судебного акта по делу № А21-5738/2021.

Определением суда от 05.05.2025 производство по делу возобновлено.

Министерство, надлежащим образом извещенное о дате, времени и месте судебного заседания, явку своего представителя в суд не обеспечило.

Дело рассмотрено в отсутствие представителя Министерства в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В ходе судебного заседания представитель учреждения заявление поддержал в полном объеме, ссылаясь на представленные в дело материалы, просил суд заявленное требование удовлетворить.

Представитель Фонда заявление не признал, ссылаясь на изложенные в письменных отзывах аргументы, просил суд в удовлетворении заявления отказать.

Представитель общества, поддержав позицию Фонда, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении заявления отказать.

Как дополнительно пояснили представители сторон, в порядке статьи 65 АПК РФ ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.

Заслушав стороны, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд приходит к следующему.

Согласно Постановлению Правительства Калининградской области от 12 июля 2011 года № 532 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Калининградской области» Фонд является некоммерческой организацией, созданной на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с подпунктом 12 пункта 8 указанного Положения Фонд в пределах своих полномочий осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Кроме того, ТФОМС осуществляет функции контроля за деятельность медицинских организаций на основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2021 года № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями».

По условиям заключенного между Фондом, обществом, обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» и учреждением договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 2 учреждение приняло на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений учреждением обстоятельств, установленных договоров, по итогам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную учреждением медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты учреждением штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи по территориальной программе, ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Из материалов дела следует, что обществом (страховой медицинской организацией) проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза случаев оказания больницей медицинской помощи в стационарных условиях застрахованным лицам согласно счету за оказанные медицинские услуги от 06.04.2023 № 2-0801/033СТ (позиции 978, 1131, 1232, 1486, 2096, 2301), по результатам которой составлены заключения от 14.05.2023 № 390800/2-240, № 390800/2-242, № 390800/2-244, № 390800/2-246, № 390800/2-248, № 390800/2-250. Обществом установлены нарушения по коду дефекта 2.16.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Больница не согласилась с выводами, содержащимися в упомянутых заключениях, и письмом от 05.06.2023 направила в общество протоколы разногласий; письмом от 19.06.2023 общество информировало заявителя, что результаты проведенной медико-экономической экспертизы признаны обоснованными.

На основании статьи 42 Закона № 326-ФЗ учреждение направило в ТФ ОМС письмо от 30.06.2023 с претензиями №№ 941/1, 941/2, 941/3, 941/4, 941/5, 941/6 о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией (обществом).

Фонд провел повторную медико-экономическую экспертизу случаев оказания медицинской помощи, указанных в актах медико-экономических экспертиз от 14.05.2023, и составил заключение от 11.08.2023 № 2589, согласно которому согласился с выявленным обществом нарушением (код нарушения (дефекта) - 2.16.1) и суммой финансовых санкций, суммой неоплаты и (или) уменьшения оплаты, суммой штрафа.

Заключение от 11.08.2023 № 2589 подписано больницей с возражениями.

По результатам рассмотрения претензий больницы и повторной медико-экономической экспертизы Фонд вынес решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 17.08.2023 № 303, согласно которому претензия больницы признана необоснованной; за обществом (страховой медицинской организацией) признано обоснованным применение к больнице экономических санкций по коду дефекта 2.16.1 (сумма неоплаты в размере 126 457,92 рублей и сумма штрафа в размере 42 073,64 рублей).

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения больницы в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением о признании незаконным и отмене упомянутого решения Комиссии от 17.08.2023 № 303.

Фонд с предъявленными требованиями не согласился по доводам, приведенным в письменных отзывах.

Общество поддержало позицию ТФ ОМС, просило суд в удовлетворении заявления отказать.

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.  

Суд находит заявление подлежащим частичному удовлетворению - в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие(бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 5 статьи 200 АПК РФ установлено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, ФФОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно подпункту 5 пункта 57 Порядка № 36 повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза) проводится территориальным органом ФФОМС в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Из материалов дела усматривается, что согласно заключениям медико-экономической экспертизы страховой медицинской организации сумма неоплаты составила 126 457,92 рублей, сумма штрафа составила 42 073,64 рублей; основанием для отказа в оплате медицинской помощи являются нарушения по коду дефекта 2.16.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС.

В отношении заключения страховой медицинской организации по медико-экономической экспертизе № 390800/2-240 установлено, что в реестр подан случай госпитализации с DS:G71.0 (st36.002); всего за март подано 5 случаев госпитализации, при этом каждый из 5 случаев подан в реестры счетов с оплатой 30% от тарифа стоимости КСГ как прерванный (в дневниковой записи от 03.03.2023 указано, что «мама отказалась от продолжения стационарного лечения»). По данным ПМД пациенту с ранее установленным диагнозом (G71.0) при данной госпитализации была предоставлена услуга по плановому введению ЛП вилтепсо, согласно справке о расходе медикаментов источником лекарственного обеспечения являются средства федерального бюджета, расходы по ОМС составили 435,55 рублей.

В соответствии с методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоёмкость. Согласно пункту 186 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н тариф на оплату медицинской помощи включает в себя приобретение лекарственных средств и расходных материалов. Установлено, что со стороны учреждения имеет место некорректное применение КСГ st36.002 с КЗ 3,5 вместо КСГ st36.004 с КЗ 0,32 (ТС КО на 2023 год, глава III, пункт 3, подпункт 3.22).

Рассматриваемый случай оказания медицинской помощи подан к оплате с тарифом 25085,55 рублей, не соответствующим действующему тарифному соглашению. Случай должен быть оплачен по тарифу 2293,54 рублей. Разница между поданным к оплате и надлежащим тарифами составляет 22 792,01 рублей, штрафная санкция в виде частичной оплаты составляет 10% от 2293,35 = 229,35 рублей, штраф 30% от стоимости случая - 7525,67 рублей.

В отношении заключения страховой медицинской организации по медико-экономической экспертизе № 390800/2-242 установлено, что в реестр подан случай госпитализации с DS:G71.0 (st36.002). За март подано 5 случаев госпитализации, при этом каждый из случаев подан в реестры счетов с оплатой 30% от тарифа стоимости КСГ как прерванный (в дневниковой записи от 10.03.2023 указано, что «мама отказалась от продолжения стационарного лечения»). По данным ПМД пациенту с ранее установленным диагнозом (G71.0) при данной госпитализации была предоставлена услуга по плановому введению лекарственного препарата вилтепсо, согласно справе о расходе медикаментов источником лекарственного обеспечения выступают средства федерального бюджета, расходы по ОМС составили 381,41 рублей.

В соответствии с методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоёмкость лечения пациентов. Согласно пункту 186 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н тариф на оплату медицинской помощи включает в себя приобретение лекарственных средств и расходных материалов. Установлено, что со стороны учреждения имеет место некорректное применение КСГ st36.002 с КЗ 3,5 вместо КСГ st36.004 с КЗ 0,32 (ТС КО на 2023 год, глава III, пункт 3, подпункт 3.22).

Рассматриваемый случай оказания медицинской помощи подан к оплате с тарифом 25085,55 рублей, не соответствующим действующему тарифному соглашению. Случай должен быть оплачен по тарифу 2293,54 рублей. Разница между поданным к оплате и надлежащим тарифами составляет 22 792,01 рублей, штрафная санкция в виде частичной оплаты составляет 10% от 2293,54 = 229,35 рублей, штраф 30% от стоимости случая - 7525,67 рублей.

В свою очередь, в отношении заключения страховой медицинской организации по медико-экономической экспертизе № 390800/2-244 установлено, что пациенту с ранее установленным диагнозом (М08.2) при данной госпитализации была предоставлена услуга по очередному плановому введению лекарственного препарата канакинумаб, полученного в рамказ программы орфанных заболеваний – 14ВЗН. Расходы по ОМС составили 18,47 рублей. В соответствии с методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов. Согласно пункту 186 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н тариф на оплату медицинской помощи включает в себя приобретение лекарственных средств и расходных материалов.

Выявлено, что со стороны учреждения имеет место некорректное применение КСГ st22.003 с КЗ 1,85 вместо КСГ st36.004 с КСГ st.36.004 с КЗ 0,32. Случай подан в реестры счетов с оплатой 30% от тарифа стоимости КСГ как прерванный. Проверенный случай оказания медицинской помощи подан к оплате с тарифом 14817,62 рублей, не соответствующим действующему тарифному соглашению. Случай должен быть оплачен по тарифу 3851,67 рублей. Разница между поданным к оплате и надлежащим тарифами составляет 10965,95 рублей; штрафная санкция в виде частичной оплаты составляет 10% от 3851,67 = 385,17 рублей, штраф = 30% от стоимости случая - 4445,29 рублей.

В отношении заключения страховой медицинской организации по медико-экономической экспертизе № 390800/2-246 установлено, что в реестр подан случай госпитализации с DS:G71.0 (st36.002), всего за март подано 5 случаев госпитализации, при этом каждый случай подан в реестры счетов с оплатой 30% от тарифа стоимости КСГ как прерванный (в дневниковой записи от 17.03.2023 указано, что «мама отказалась от продолжения стационарного лечения»). По данным ПМД пациенту с ранее установленным диагнозом (G71.0) при данной госпитализации была предоставлена услуга по плановому введению лекарственного препарата вилтепсо, согласно справке о расходе медикаментов источником лекарственного обеспечения являются средства федерального бюджета, расходы по ОМС составили 422,39 рублей. В соответствии с методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов. Согласно пункту 186 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н тариф на оплату медицинской помощи включает в себя приобретение лекарственных средств и расходных материалов.

Установлено, что со стороны больницы имеет место некорректное применение КСГ st36.002 с КЗ 3,5 вместо КСГ st36.004 с КЗ 0,32. Проверенный случай оказания медицинской помощи подан к оплате с тарифом 25085,55 рублей, не соответствующим действующему тарифному соглашению. Случай должен быть оплачен по тарифу 2293,54 рублей. Разница между поданным к оплате и надлежащим тарифами составляет 22792,01 рублей, штрафная санкция в виде частичной оплаты составляет 10% от 2293,54=229,35 рублей, штраф 30% от стоимости случая - 7525,67 рублей.

В отношении заключения страховой медицинской организации по медико-экономической экспертизе № 390800/2-248 установлено, что в реестр подан случай госпитализации с DS:G71.0 (st36.002), всего за март подано 5 случаев госпитализации, при этом каждый случай подан в реестры счетов с оплатой 30% от тарифа стоимости КСГ как прерванный (в дневниковой записи от 24.03.2023 указано, что «мама отказалась от продолжения стационарного лечения»). По данным ПМД пациенту с ранее установленным диагнозом (G71.0) при данной госпитализации была предоставлена услуга по плановому введению лекарственного препарата вилтепсо, согласно справке о расходе медикаментов источником лекарственного обеспечения являются средства федерального бюджета, расходы по ОМС составили 344,34 рублей. В соответствии с методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов. Согласно пункту 186 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н тариф на оплату медицинской помощи включает в себя приобретение лекарственных средств и расходных материалов.

Установлено, что со стороны заявителя имеет место некорректное применение КСГ st36.002 с КЗ 3,5 вместо КСГ st36.004 с КЗ 0,32. Проверенный случай оказания медицинской помощи подан к оплате с тарифом 25085,55 рублей, не соответствующим действующему тарифному соглашению. Случай должен быть оплачен по тарифу 2293,54 рублей. Разница между поданным к оплате и надлежащим тарифами составляет 22792,01 рублей, штрафная санкция в виде частичной оплаты составляет 10% от 2293,54=229,35 рублей, штраф 30% от стоимости случая - 7525,67 рублей.

Кроме того, в отношении заключения страховой медицинской организации по медико-экономической экспертизе № 390800/2-250 установлено, что в реестр подан случай госпитализации с DS:G71.0 (st36.002), всего за март подано 5 случаев госпитализации, при этом каждый случай подан в реестры счетов с оплатой 30% от тарифа стоимости КСГ как прерванный (в дневниковой записи от 31.03.2023 указано, что «мама отказалась от продолжения стационарного лечения»). По данным ПМД пациенту с ранее установленным диагнозом (G71.0) при данной госпитализации была предоставлена услуга по плановому введению лекарственного препарата вилтепсо, согласно справке о расходе медикаментов источником лекарственного обеспечения являются средства федерального бюджета, расходы по ОМС составили 416,68 рублей. В соответствии с методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов. Согласно пункту 186 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н тариф на оплату медицинской помощи включает в себя приобретение лекарственных средств и расходных материалов.

Аналогичным образом установлено, что со стороны заявителя имеет место некорректное применение КСГ st36.002 с КЗ 3,5 вместо КСГ st36.004 с КЗ 0,32. Проверенный случай оказания медицинской помощи подан к оплате с тарифом 25085,55 рублей, не соответствующим действующему тарифному соглашению. Случай должен быть оплачен по тарифу 2293,54 рублей. Разница между поданным к оплате и надлежащим тарифами составляет 22792,01 рублей, штрафная санкция в виде частичной оплаты составляет 10% от 2293,54=229,35 рублей, штраф 30% от стоимости случая - 7525,67 рублей.

Сторонами не оспаривается, что Фондом на основании решения Комиссии от 06.07.2023 назначено проведение повторной медико-экономической экспертизы, по результатам которой в 6 случаях мнение специалиста-эксперта Фонда совпало с мнением специалиста-эксперта страховой медицинской организации (общества) по основаниям, указанным в заключении реэкспертизы от 11.08.2023 № 2589.

В заключении ТФ ОМС установил, что в реестр подано на оплату 6 случаев госпитализации пациентов для планового введения лекарственного препарата; 5 случаев госпитализации с диагнозом G71.0 (КСГ st35.002) для введения препарата «Вилтепсо». По данным первичной медицинской документации лекарственные препараты за счет средств ОМС не приобретались и были предоставлены за счет федерального бюджета, что подтверждается справкой о расходе медикаментов. Персонифицированные затраты средств ОМС согласно записям в картах стационарного больного составили: карта № 3051 – 435,55 рублей, карта № 1792 – 381,41 рублей, карта № 1930 – 422,39 рублей, карта № 4068 – 344,34 рублей, карта № 4222 – 416,68 рублей.

По случаю госпитализации с диагнозом М08.2 (КСГ st22.003) для введения препарата «Канакинумаб» установлено, что по данным первичной медицинской документации лекарственные препараты за счет средств ОМС не приобретались и были получены пациентами за счет федерального бюджета. Персонифицированные затраты средств ОМС согласно записям в картах стационарного больного составили: карта № 3310 – 18,47 рублей.

Отмечено применение медицинской организацией (заявителем) коэффициента сложности лечения пациентов (КСЛП) 1 со значением 0,2 – предоставление спального места и питания законному представителю несовершеннолетних, завышающего тариф стоимости КСГ, при этом продолжительность госпитализаций не превышала 6 часов.

Лечение пациентов препаратом, приобретенным не за счет средств ОМС, не является случаем лечения по тарифу КСГ, примененному больницей, и не соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Для формирования группы КСГ необходимо использовать группу st36.004.

Суд находит правильным вывод ТФ ОМС о том, что имеет место некорректное формирование реестра счетов, что повлекло за собой неправильное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Согласно приложению к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н; далее - Порядок № 231н) правомерно и обоснованно выставлен код дефекта 2.16.1 – несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Также, в ходе проведения реэкспертизы Фондом выявлены нарушения в оформлении информированного добровольного согласия в виде несоответствия утвержденной форме информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форме отказа от медицинского вмешательства (утверждена приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н).

Руководствуясь вышеизложенным, Комиссия ТФ ОМС в оспариваемом решении от 17.08.2023 № 303 признала претензию больницы необоснованной; признала за обществом (страховой медицинской организацией) обоснованным применение к больнице экономических санкций по коду дефекта 2.16.1 (сумма неоплаты в размере 126 457,92 рублей и сумма штрафных санкций в размере 42 073,64 рублей).

Исследовав по правилам статьи 71 АПК РФ совокупность имеющихся в деле доказательств, письменные и устные пояснения больницы, Фонда и страховой медицинской организации, суд приходит к выводу о законности и обоснованности решения от 17.08.2023 № 303 в части признания за обществом (страховой медицинской организацией) обоснованным применение к больнице экономических санкций по коду дефекта 2.16.1 (сумма неоплаты в размере 126 457,92 рублей).

В отношении примененных к больнице штрафных санкций суд отмечает следующее.

По мнению больницы, штраф применяется только по случаям неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что следует из содержания части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 4.3 договора. В оспариваемых случаях больнице вменены нарушения перечня дефектов по коду 2.16.1- оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС. Вместе с тем, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны именно с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как отмечено в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 06.12.2024 по делу № А21-5738/2021, согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в рассматриваемый период, взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ФФОМС, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В ходе рассмотрения настоящего дела установлено, что в спорном случае больнице вменено нарушение перечня дефектов по коду 2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС.

Вместе с тем, исходя из приведенных положений Закона № 326-ФЗ, Определения Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Суд отмечает, что в данном случае не установлено наличие в действительности фактов неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых обществом учреждению вменены нарушения. В оспариваемом решении, а также в актах медико-экономических экспертиз, не содержатся сведения о неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества учреждением (заявителем).

Таким образом, применение к медицинской организации штрафов за спорные нарушения является неправомерным и необоснованным.

С учетом вышеизложенного, предъявленные больницей требования следует удовлетворить частично, признать незаконным и отменить решение Комиссии ТФ ОМС от 17.08.2023 № 303 по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФ ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в части признания за обществом обоснованным применение к больнице штрафа.

Соответственно, в удовлетворении остальной части заявленных требований следует отказать.

Уплаченная больницей при подаче заявления в суд государственная пошлина в размере 3 000 рублей (платежное поручение от 10.11.2023 № 706726) по правилам статьи 110 АПК РФ подлежит взысканию с Фонда.

Руководствуясь статьями 156, 167 - 170, 198 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд    

Р Е Ш И Л:

Признать незаконным и отменить решение Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 17.08.2023 № 303 по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в части признания за Калининградским филиалом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обоснованным применение к медицинской организации государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» штрафа.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН <***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (ОГРН <***>) расходы по государственной пошлине в размере 3 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.


Судья

                                                        Д.В. Широченко


                          (подпись, фамилия)