Решение от 3 ноября 2023 г. по делу № А08-1880/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Народный бульвар, д.135, г. Белгород, 308000

Тел./ факс (4722) 35-60-16, 32-85-38 сайт: http://belgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А08-1880/2023
г. Белгород
03 ноября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 02 ноября 2023 года Полный текст решения изготовлен 03 ноября 2023 года

Арбитражный суд Белгородской области

в составе судьи Белоусовой В.И.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи и системы видеопротоколирования секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования по Белгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третьи лица: АО «Макс-М» в лице филиала в г. Белгороде, эксперт ФИО2, эксперт ФИО3,

о признании необоснованным и несоответствующим требованиям закона решения от 21.11.2022 по результатам рассмотрения претензии о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи по факту оказания медицинской помощи ФИО4 в части страхового случая № 3155200891000146 (03.05.2022),

при участии в судебном заседании:

от заявителя - ФИО5, представитель по доверенности от 19.11.2022 сроком на один год до 19.11.2023, паспорт;

от заинтересованного лица - Нагорная С.В., представитель по доверенности от 21.08.2023 № НСВ21/08/23, сроком на 3 года, диплом, паспорт;

от АО «Макс-М» в лице филиала в г. Белгороде - ФИО7, представитель по доверенности № 163(МЕД) от 15.09.2023 сроком до 31.12.2023, диплом, паспорт; от эксперта ФИО2 - не явился, извещен надлежащим образом;

от эксперта ФИО3 - не явился, извещен надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» обратилось в Арбитражный суд Белгородской области с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования по Белгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), третье лицо: АО «Макс-М» в лице филиала в г. Белгороде о признании необоснованным и несоответствующим требованиям закона решения от 22.11.2022 по результатам рассмотрения претензии о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи по факту оказания медицинской помощи ФИО4 ( № 09.322.А.КМП.ЖЛ.050004 от 22.09.2022).

Заявитель, в соответствии со ст. 49 АПК РФ, 01.11.2023 представил уточнение заявленных требований, в которых просил признать необоснованным и несоответствующим требованиям закона решение Территориального Фонда обязательного медицинского страхования по Белгородской области от 21.11.2022 по результатам рассмотрения претензии о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи по факту оказания медицинской помощи ФИО4 в части страхового случая № 3155200891000146 (03.05.2022). Указанное уточнение принято судом к рассмотрению.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленные требования с учетом уточнения по основаниям и доводам, изложенным в заявлении. Указал, что оспариваемое решение не мотивировано, ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» не были представлены сведения об экспертах, готовивших заключение, что не позволяло проверить их квалификацию.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования представлен письменный отзыв и материалы проверки. В судебном заседании представитель территориального фонда суду пояснил, что оспариваемое решение является законным и обоснованным, доказательств нарушения прав и законных интересов ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» заявителем не представлено, просит отказать в удовлетворении уточненных требований.

Представитель АО «Макс-М» в лице филиала в г. Белгороде в судебном заседании считает уточненные требования не обоснованными и не подлежащими

удовлетворению, кроме того, заявитель не представил доказательств, опровергающих заключение экспертов в установленном порядке.

В судебное заседание третьи лица - эксперт ФИО2, эксперт

ФИО3 не явились, о дате, мете и времени заседания извещены надлежащим образом.

Неявка лиц, извещенных в установленном порядке о времени и месте судебного разбирательства дела, является их волеизъявлением, свидетельствующим об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в судебном разбирательстве и иных процессуальных прав, поэтому не является препятствием для рассмотрения дела судом.

Учитывая требования статей 121-123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также то, что третьи лица извещены надлежащим образом о дне, времени и месте судебного разбирательства, суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителей указанных лиц.

Как следует из материалов дела и установлено судом, при анализе медицинской документации, предоставленной ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» (карта вызова № 199895 от 03.05.2022) установлено, что медицинская помощь была оказана ФИО4 не в полном объеме.

В связи с поступлением жалобы на качество оказания в ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» медицинской помощи ФИО4 АО «МАКС-М» организовала проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее- ЭКМП) экспертом качества медицинской помощи № 1-005825-46, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертным заключением от 22.09.2022 № 09.322.А.КМП.ЖЛ.050004 были выявлены нарушения со стороны ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» при оказании медицинской помощи ФИО4, выразившиеся в недостоверном сборе информации: «жалобы, локальный статус не детализированы, не обеспечен мониторинг жизненно-важных функций организма на этапе медицинской эвакуации, оценка негативных последствий нарушений в сборе информации затруднена».

Актом ЭКМП от 22.09.2022 № 09.322.А.КМП.ЖЛ.050004 к ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» применены финансовые санкции по коду 3.2.1 (Неоплата состояния средней степени тяжести при транспортировке должен был мониторинг жизненно важных функций организма) в размере 3721,25 рублей, неоплата (неполная оплата) в размере 266,55 руб. штраф в размере 0 рублей;

По случаю оказания скорой медицинской помощи 03.05.2022 МО выразила несогласие с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной филиалом АО «МАКС-М» в г. Белгороде, и в соответствии с ст. 42 Закона № 326-ФЗ и п. 82 Порядка контроля направила в ТФОМС БО письменную претензию № 5/2754 от 07.10.2022.

17.10.2022 филиалом АО «МАКС-М» в г. Белгороде направила письмо в адрес ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» о рассмотрении несогласия по результат ЭКМП № мед-28-3-2/24980. В письме сообщалось, что для рассмотрения претензии ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» эксперта качества медицинской помощи, составившего экспертное заключение. Тем не менее, изучив претензию ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» эксперт качества медицинской помощи свое заключение не изменил.

26.10.2022 ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» направила в адрес фонда письмо № 3/2862 с просьбой провести повторную ЭКМП, проведенной ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области».

Фондом была организована в соответствии с требованиями пункта 47 Порядка повторная ЭКСП, которая проведена экспертом качества медицинской помощи № 1-001805 Единого реестра экспертов качества медицинской помощи, по результатам которой 16.11.2022 составлено экспертное заключение, выявлены дефекты по разделу «Сбор информации»: «Опорос проведен не в полном объеме, объективное обследование не в полном объеме, объективное обследование не в полном объеме - не понятно на основании каких данных состояние пациентки оценено как средней степени тяжести. При своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

17.11.2022 фондом составлен акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи № 30к.

Решением комиссии Территориального фонда медицинского страхования Белгородской области от 21.11.2022 исх. № 6/2758 претензия в части ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО4 была оставлена без удовлетворения.

Не согласившись с решением территориального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2022 по результатам рассмотрения претензии ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи по факту оказания медицинской помощи ФИО4 в части страхового случая № 3155200891000146 (03.05.2022), заявитель обратился с настоящим заявлением в арбитражный суд (с учетом уточнения от 01.11.2023).

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующее.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 и частью 2 статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, необходимо наличие двух обязательных условий: несоответствие оспариваемых ненормативного правового

акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьями 11 и 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (статья 3 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации Федерального от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

В пункте 25, 26 Порядка N 231н установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пункту 29 Порядка N 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

В пункте 43 Порядка N 230 установлено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда (пункт 83 Порядка N 230).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (пункт 83 порядка N 231н).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85 Порядка N 231н).

В рассматриваемом случае, в связи с поступлением жалобы на качество оказания в ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» медицинской помощи ФИО4 АО «МАКС-М» организовала проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее- ЭКМП) экспертом качества медицинской помощи № 1-005825-46, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи. По результатам ЭКМП составлены:

- экспертное заключение от 22.09.2022 № 09.322.А.КМП.ЖЛ.050004 в котором были выявлены нарушения со стороны ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» при оказании медицинской помощи ФИО4, выразившиеся в недостоверном сборе информации: «жалобы, локальный статус не детализированы, не обеспечен мониторинг жизненно важных функций организма на этапе медицинской эвакуации, оценка негативных последствий нарушений в сборе информации затруднена».

- акт ЭКМП от 22.09.2022 № 09.322.А.КМП.ЖЛ.050004 к ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области», в котором применены финансовые санкции по коду 3.2.1 (Неоплата состояния средней степени тяжести при транспортировке должен был мониторинг жизненно важных функций организма) в размере 3721,25 рублей, неоплата (неполная оплата) в размере 266,55 руб. штраф в размере 0 рублей;

По случаю оказания скорой медицинской помощи 08.04.2022 МО выразила несогласие с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной филиалом АО «МАКС-М» в г. Белгороде, и в соответствии с ст. 42 Закона № 326-ФЗ и п. 82 Порядка контроля направила в ТФОМС БО письменную претензию № 5/2754 от 07.10.2022.

17.10.2022 филиалом АО «МАКС-М» в г. Белгороде направила письмо в адрес ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» о рассмотрении несогласия по результат ЭКМП № мед-28-3-2/24980. В письме сообщалось, что для рассмотрения претензии ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» эксперта качества медицинской помощи, составившего экспертное заключение. Тем не менее, изучив претензию ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» эксперт качества медицинской помощи свое заключение не изменил.

26.10.2022 ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» направила в адрес фонда письмо № 3/2862 с просьбой провести повторную ЭКМП, проведенной ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области».

Согласно пункту 82 порядка и в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих

дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

В соответствии с пунктом 83 Порядка Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Согласно пункту 48 Порядка задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико - экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Фондом была организована в соответствии с требованиями пункта 47 Порядка повторная ЭКМП, которая проведена экспертом качества медицинской помощи № 1-001805 Единого реестра экспертов качества медицинской помощи. В экспертом заключении от 16 ноября 2022 года по результатам повторной ЭКМП выявлены дефекты по разделу «Сбор информации»: «Опрос проведен не в полном объеме, объективное исследование не в полном объеме – не понятно на основании каких данных состояние пациентки оценено как средней степени тяжести» При своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики лечения и реабилитанции, степени достижения качества медицинской помощи, утверждённых Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи. ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту

качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Единый реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи установлен Приказом Минздрава России от 16 марта 2021 г. № 210н «Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи».

Согласно пункту 31 Порядка ЭКМП осуществляется в форме:

1. плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2. внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 35 Порядка внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях (при не проведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации.

В связи с поступлением жалобы на качество оказания в СМП медицинской помощи ФИО4 СМО организовала проведение ЭКМП экспертом качества медицинской помощи № 1-005825-46, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи. По результатам ЭКМП составлены:

22.09.2022 года экспертное заключение № 09.322.А.КМП.ЖЛ.050004, в котором эксперт установил дефекты в части сбора информации: «Жалобы на локальный статус не детализированы. Не обеспечен мониторинг жизненно важных функций организма на этапе медицинской эвакуации». В обосновании негативных последствий нарушений в сборе информации указано: сбор информации затруднен.

22.09.2022 года акт ЭКМП № 09.322.А.КМП.ЖЛ.050004, согласно которому к СМП применены финансовые санкции по коду 3.2.1. (Неоплата состоянии средней степени тяжести при транспортировке должен быть мониторинг жизненно важных функций организма». В заключении эксперт указал: «Ненадлежащее выполнение пациентке необходимых диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания скорой медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья пациентки».

На основании пунктов 53, 83,84 Порядка были составлены:

- акт реэкспертизы КМП № 30к от 17.11.2022 года, согласно которому экспертное заключение, составленное в ходе проведения реэкспертизы КМП, совпало с выводами первичной ЭКМП, организованной СМО;

- решение о рассмотрении претензии к заключению СМО при наличии разногласий по результатам ЭКМП от 21.11.2022 года № 6/2758.

25 ноября 2022 года фондом письмом № 6/760к были направлены результаты рассмотрения претензии, возвращена медицинская документация и было разъяснено о необходимости подписания актов реэкспетизы КМП и возврата их в фонд в пятидневный срок с момента получения, а также о необходимости возврата двух экземпляров экспертных заключений.

Согласно пункту 54 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в фонд подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения. Кроме того, согласно пункту 85 Порядка при несогласии медицинской организации с решением фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. Несмотря на это, в нарушение Порядка медицинская организация в установленные сроки не подписала заключения по результатам реэкспертизы КМП, не представила протокол разногласий.

Учитывая изложенные выше обстоятельства, суд не усматривает со стороны территориального фонда нарушений порядка рассмотрения и составление решения.

Довод ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» о том, что в решении от 21.11.2022 не получили оценки доводы претензии о том, что в приказе МЗ РФ № 942 от 02.12.2009 «Об утверждении статистического инструментария Станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» в разделе «инструкция по заполнению учетной формы 109/у «карта вызова скорой медицинской помощи» не указана обязанность сотрудников скорой помощи записывать дополнительно сведения о гемодинамическом наблюдении «нет такой графы «мониторинг».

Суд считает указанный довод не обоснованным по следующим основаниям. Согласно письменной пояснений эксперта ФИО3 (аналогичные доводы содержатся в пояснениях ФИО2) следует, что в претензии СМИ указывает, что в карте вызова скорой медицинской помощи 199895 от 03.05.2022 г. указано, что отмечены конкретные жалобы, которые предъявляла пациентка; данные гемодинамики указаны дважды.

Однако эксперт настаивает на том, что опрос пациентки был проведен не в полном объеме: учитывая, что состояние пациентки оценено как средней тяжести, не ясно, на основании каких данных определена такая степень тяжести пациента, нет данных о субкомпенсации какой-либо из жизненно-важных функций организма.

Согласно приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 января 2021 года № 3н «Об утверждении профессионального стандарта «Фельдшер скорой медицинской помощи» должен осуществить сбор жалоб, анамнеза жизни у пациентов (их законных представителей) с заболеваниями

и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах; провести анализ информации, полученной от пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах.

Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи, утвержденные на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани предусматривают, что на догоспитальном этапе осуществляется детализация жалоб больного для правильной постановки диагноза.

Расспрос больного в отношении развития заболевания проводится по определенной схеме: начало болезни (когда и как она началась, остро или постепенно); каковы были её первые проявления; дальнейшее течение болезни - основные этапы её развития; проводимое прежде лечение - какие мероприятия и средства назначались; как они применялись; каковы результаты лечения.

По данным представленной документации подобный расспрос не проведен в полном объеме или не отражен в документации, поэтому степень тяжести пациента не подтверждена сведениями карты вызова СМИ.

При состоянии средней степени тяжести при транспортировке пациента необходимо осуществлять мониторинг жизненно-важных функций организма, что также не нашло отражения в карте вызова СМП.

Мониторинг жизненно-важных функций организма - слежение за состоянием жизненно важных функций организма путем непрерывной или с короткими перерывами регистрации показателей этих функций (частоты пульса и дыхания, температуры тела, АД, ЭКГ и др,).

В данном случае регистрация осуществлялась только дважды - при осмотре (но месту вызова СМП), а затем только по окончании транспортировки. Промежуточные показатели функций организма не отражены в карте вызова СМИ.

Выводы при повторной ЭКМГ совпали с результатами первичной ЭКМП.

Таким образом, оснований для изменения или отмены кода дефекта, ранее установленного СМО нет, что отражено в акте реэкспертизы № 30к от 17.11.2022 года и экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи от 16.11.2022 года).

Применение финансовых санкций к СМИ по коду дефекта 3.2.1. (ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица) в виде уменьшения финансирования СМО к медицинской организации в размере 266,55 рублей при стоимости случая оказания медицинской помощи 3721,25 рублей обоснованно.

СМП в своем заявлении не указывает нормы, какого правового акта нарушены ТФОМС Белгородской области при рассмотрении их претензии.

Суд, соглашается с позицией территориального фонда, что довод ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» о том, что решение об оставлении претензии медицинской организации без удовлетворения не мотивировано, является необоснованным. Так, решение содержит сведения, что фондом была организована повторная экспертиза качества медицинской помощи, приведено заключение эксперта в табличной части решения, которое совпало с заключением первичной ЭКМП, организованной АО «МАКС-М». Кроме того, Порядком не установлены требования к форме решения. Позиция заявителя о том, что решение должно содержать методические рекомендации, на основании которых можно проверить мнение экспертов, является предположением, такая обязанность на фонд законодательством не возложена.

Как следует из заявления и позиции ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области», по существу заявитель не согласен с выводами экспертов качества медицинской помощи, а не с обжалуемым решением комиссии фонда, однако доказательств, опровергающих выводы эксперта, в установленном законом порядке не представил.

ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» указывает на непредставление сведений об экспертах. При этом суд учитывает, что Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, установленный Приказом Минздрава России от 16.03.2021 № 210н не устанавливает обязанности сообщать сведения об эксперте качества медицинской помощи медицинской организации, застрахованным лицам. В экспертном заключении от 22.09.2022 года и акте ЭКМП от 22.09.2022 указана фамилия и инициалы эксперта качества медицинской помощи, в экспертном заключении от 16.11.2022 и акте реэкспертизы КМП от 17.11.2022 № 30к указан реестровый номер эксперта, что не запрещено Порядком.

Доказательств того, что заявитель обращался с таким запросом в фонд, и ему было отказано, материалы дела не содержат.

Также суд учитывает, что в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об

утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.05.2017 регистрационный № 46740).

Таким образом, страховая организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования являются организаторами проведения экспертизы. Эксперты, проводящие экспертизу, являются лицами, обладающим специальными знаниями и квалификацией, и оснований у АО «МАКС-М» не доверять их заключениям не имеется.

Указанная правовая позиция содержится в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 31.07.2023 по делу № А08-11030/2022.

Следовательно, суд считает, что заявителем не опровергнуты выводы заключения экспертов, приведенных в экспертизах от 22.09.2022 и от 16.11.2022.

Также необходимо отменить, что согласно ответу на запрос суда Следственного отдела по г. Белгороду СУ СК Российской Федерации по Белгородской области от 02.11.2023 № 12202140002000084 следует, что по заявлению ФИО8 о ненадлежащем оказании медицинской помощи его супруге ФИО4 медицинскими работниками ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя Луки Крымского» и ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иосафа» возбуждено уголовное дело 14.07.2022 № 12202140002000084 по признакам преступления предусмотренным частью 2 ст. 109 УК РФ.

Организация проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования Белгородской области реэкспертизы качества медицинской помощи подразумевает внимательный разбор и оценку спорного случая оказания медицинской помощи.

На основе исследования и оценки, имеющихся в деле доказательств, суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области от 21.11.2022 принято уполномоченным органом, соответствует положениям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» в сфере осуществления экономической деятельности.

На основании изложенного, заявленные требования ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» не подлежат удовлетворению.

Учитывая результат рассмотрения настоящего дела, судебные расходы ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей (платежное поручение от 27.01.2023 № 20657) относятся на заявителя.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

По ходатайству указанных лиц копии судебного акта на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Отказать в удовлетворении заявленных требований ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования по Белгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), третьи лица: АО «Макс-М» в лице филиала в г. Белгороде, эксперт ФИО2, эксперт ФИО3, о признании необоснованным и несоответствующим требованиям закона решения от 21.11.2022 по результатам рассмотрения претензии о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи по факту оказания медицинской помощи ФИО4 в части страхового случая № 3155200891000146 (03.05.2022).

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Воронеж) через Арбитражный суд Белгородской области.

Судья В.И. Белоусова