Решение от 12 ноября 2021 г. по делу № А46-13974/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-13974/2021
12 ноября 2021 года
город Омск



Резолютивная часть решения объявлена 11 ноября 2021 года.

В полном объеме изготовлено решение 12 ноября 2021 года.

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Третинник М.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Арсеньевой Т.Ю.,

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 5504019137, ОГРН 1025501245197) о признании недействительным в части Акта плановой комплексной проверки деятельности от 16.06.2021, о взыскании целевых денежных средств в сумме 125 043,62 руб., о взыскании денежных средств, предназначенных на ведение дела страховой компании в сумме 1 250,43 руб.,

при участии в судебном заседании:

от заявителя – Кирикова Е.В. (паспорт), доверенность № 61 от 10.12.2020 сроком по 31.12.2021, диплом от 28.04.2008 № ВСГ 2550525,

от заинтересованного лица – Ковтун Т.И. (паспорт), доверенность от 20.01.2021 сроком до 31.12.2021, диплом от 12.05.2006 № ВСВ 0009754,

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование – ОМС» (также по тексту Общество) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением о признании недействительным Акта плановой комплексной проверки по контролю за деятельностью Омского филиала за период с 01.01.20219 по 31.12.2020, а также текущий период 2021 года в части исполнения требований к размещению информации на официальном сайте СМО в сети Интернет от 16.06.2021 в части применения штрафных санкций к Обществу за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованных лиц в сумме 125043,62 руб., взыскании целевых денежных средств в сумме 125043,62 руб., а также денежных средств, предназначенных на ведение дела страховой компании в сумме 1250,43 руб.

В обоснование своих требований Обществом указано на следующие обстоятельства: информация о факте причинения вреда по нарушениям, указанным в пункте 20 Акта проверки, направлялась ответчиком в адрес истца в форме уведомлений/писем правоохранительных органов; данные письма носят уведомительный характер и не подтверждают вину лиц, в отношении которых ведется предварительное расследование уголовного дела; не содержат полной информации, позволяющей беспрепятственно обращаться в суд в «регрессным иском» к причинившему вред здоровью застрахованного лица в порядке гражданского судопроизводства; письмо ФФОМС от 05.05.2012 №3220/30-3/и, нарушение которого фактически как полагает заявитель вменяется, по своей правовой природе не является нормативным правовым актом, носит рекомендательный характер; все денежные средства, затраченные из средств ОМС на лечение застрахованных лиц, указанных в Акте проверки в пункте 20, взысканы с виновных лиц в судебном порядке органами прокуратуры, что не противоречит действующему законодательству и не свидетельствует о нарушении истцом договорных обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.20217 №4 (далее Договор); в соответствии с разъяснениями ФФОМС от 20.04.2012 №2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям», при определении ответственности страховых медицинских организаций за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и условий договора о финансовом обеспечении следует учитывать: непредъявлением исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) при наличии информации у страховой медицинской организации следует считать непредъявление в течение срока исковой давности регрессных исков при наличии информации о виновном лице, поступившей из территориального фонда или уполномоченных органов»; в адрес истца такой информации не поступало.

ТФ ОМС Омской области полагает, что Акт проверки в оспариваемой части является обоснованным и законным; страховой медицинской организацией, в отношении которой проведена проверка, допущены нарушения Договора, вследствие чего обосновано применены штрафные санкции; материалами проверки подтверждается факт бездействия Омского филиала в части принятия мер по возмещению средств по информации правоохранительных органов; регрессные требования были предъявлены органами прокуратуры по результатам соответствующей проверки прокуратуры.

Рассмотрев материалы дела, выслушав участников процесса, суд установил следующие обстоятельства.

09.01.2017 ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (страховая медицинская организация) и ТФ ОМС Омской области заключили Договор №4 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», в соответствии с которым ТФОМС Омской области принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ООО "Альфастрахование - ОМС" в сфере ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счёт целевых средств.

ТФОМС Омской области проведена плановая комплексная проверка деятельности Омского филиала ООО «АльфаСтрахование - ОМС», в том числе организации работы СМО по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью (пункт 20).

По результатам проверки деятельности Омского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» за период с 2019-2020 годов выявлены нарушения договорных обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 Договора – непринятие мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, повлекшее не предъявление регрессных исков в трех случаях всего на сумму 125043,62 руб., из них в отношении Трясугиной Е.В. на сумму 27553,69 руб., Шарыповой Т.С. на сумму 27553,69 руб., Кудайбергенову Т.Т. на сумму 2381,54 руб.).

В соответствии с заключением по результатам проверки (пункт 25 Акта проверки (3): за нарушение договорных обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 Договора, повлекшее не предъявление регрессных исков при наличии у СМО информации (в трех случаях - в отношении застрахованных лиц: Трясугиной Е.В., Шарыповой Т.С., Кудайбергенова Т.Т.) подлежат уменьшению платежи на сумму выявленных нарушений 100% размера регрессных исков – 125043,62 руб.

Полагая, что Акт проверки от 16.06.2021 в вышеуказанной части не соответствует закону, нарушает права и охраняемые законом интересы ООО «АльфаСтрахование-ОМС», заявитель обратился в суд с рассматриваемым заявлением.

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ представленные документы и доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд не находит настоящие требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон об ОМС).

Согласно части 10 статьи 14 Федерального закона об ОМС, страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 01 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 14, статьей 38 Федерального закона об ОМС страховая медицинская организация заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого получает средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, являющиеся средствами целевого финансирования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Федерального закона об ОМС).

Типовая форма договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 103Он (далее - типовая форма договора).

ТФОМС Омской области и Омским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» 09.01.2017 заключили Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 4.

В соответствии с пунктом 2.18 Договора СМО обязуется: принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Частью 8 статьи 14 Федерального закона об ОМС предусмотрено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5.1, пункту 9 Договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору о финансовом обеспечении.

Пунктом 10 приложения № 3 Договора установлено, что непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) при наличии информации у страховой медицинской организации влечет уменьшение финансирования в размере 100% размера регрессного иска.

В соответствии с Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС от 05.05.2012 №3220/30-3/И «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью» основанием для предъявления претензии или регрессного иска является факт причинения вреда здоровью застрахованного лица и факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи и другие необходимые факты.

Для принятия решения о предъявлении претензии или регрессного иска страховым медицинским организациям следует использовать сведения о фактах причинения вреда здоровью лиц, застрахованных соответствующей страховой медицинской организацией, лицах, причинивших такой вред, и лицах, ответственных за его возмещение, полученные от правоохранительных органов или иных источников.

Информация о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, полученная от медицинской организации, может служить обстоятельством, с которым связано возникновение у страховой медицинской организации обязанности по предъявлению регрессного иска, в случае, если такая информация позволяет достоверно установить, что вред причинен в результате противоправных действий причинителя вреда, а также определить лицо, ответственное за такой вред (в том числе наименование и место нахождения - для юридического лица и имя, фамилию, отчество и место жительства - для физического лица).

Страховые медицинские организации для принятия решения о предъявлении претензии или регрессного иска используют все необходимые документы, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации, в том числе приговоры, постановления судов и другие официальные материалы судебных и правоохранительных органов по установлению фактов совершения противоправных действий юридических и физических лиц, повлекших причинение вреда здоровью застрахованных лиц, поступившие в адрес страховой медицинской организации.

Страховые медицинские организации с целью получения необходимых документов направляют письменные запросы в органы прокуратуры, Госавтоинспекции, Федеральной службы судебных приставов (ФССП России), предварительного следствия и дознания, судов, а также органы, осуществляющие надзор за соблюдением законодательства по охране здоровья труда, окружающей среды, а также могут получать информацию от территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Как следует из Акта проверка (стр.53-55) и установлено контролирующим органом, ТФОМС Омской области в адрес ООО «АльфаСтрахование-ОМС» направлялась информация:

- 09.07.2020 - ОМВД России по Кормиловскому району Омской области о факте причинения вреда здоровью Трясугиной Е.В., с указанием лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица;

- 14.09.2020 - ОМВД России по Черлакскому району Омской области о факте причинения вреда здоровью Шарыповой Т.С. указанием лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица;

- 23.12.2020 - ОМВД России по Черлакскому району Омской области о факте причинения вреда здоровью Кудайбергенову Т.Т. с указанием лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица.

Рассмотрев указанные уведомления, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» направило ТО ОМС по Омской области ответы, в которых указало на то, что информации правоохранительных органов для принятия мер по возмещению средств недостаточно; при этом никаких действий, связанных с истребованием необходимых документов для организации соответствующей работы, Обществом не принималось.

В связи с непринятием мер по возмещению средств ООО «АльфаСтрахование-ОМС»:

- прокуратурой Кормиловского района Омской области предъявлены требования о возмещении средств, затраченных Омским филиалом на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, к Трясугину А.Ф. 14.04.2021 Мировым судьей судебного участка № 9 в Кормиловском судебном районе Омской области исковые требования прокуратуры удовлетворены в полном объеме;

- прокуратурой Черлакского района Омской области предъявлены требования о возмещении средств, затраченных Омским филиалом на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, к Омельченко Н.Н. 05.05.2021 Мировым судьей судебного участка № 105 в Черлакском судебном районе Омской области исковые требования прокуратуры удовлетворены в полном объеме;

- прокуратурой Черлакского района Омской области предъявлены требования о возмещении средств, затраченных Омским филиалом на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, к Колеснику Д.С. 19.05.2021 Черлакским районным судом Омской области исковые требования прокуратуры удовлетворены в полном объеме.

Учитывая условия, предусмотренные пунктом 2.18 Договора (согласно которым СМО обязано осуществлять все необходимые действия в целях принятия мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица), названные выше рекомендации о порядке возмещения средств, то обстоятельство, что в данном конкретном случае Обществом при получении информации от ТФОМС по Омской области (в свою очередь, предоставленной правоохранительными органами о наличии сведений по факту причинения вреда здоровью) не предприняло действий по обработке данной информации в целях принятия мер по возмещению средств в нарушение обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 Договора, а также принимая во внимание наличие вступивших в законную силу судебных актов о возмещении средств по регрессным искам Прокуратуры в лице ТООМС, суд полагает, что в рассматриваемом случае по результатам проверка ТООМС по Омской области обосновано пришло к выводу о допущенном ООО «Альфа-Страхование ОМС» бездействии по неисполнению обязательств, предусмотренных пунктом 2.18 Договора.

Доводы Общества о том, что письма правоохранительных органов носят уведомительный характер и не подтверждают вину лиц, в отношении которых ведется предварительное расследование уголовного дела, а также ссылка Общества в связи с этим на разъяснения ФФОМС от 20.04.2012 №2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» также подлежат судом отклонению, поскольку не опровергают обоснованности выводов контролирующего органа о бездействии в части принятия мер по возмещению средств; Обществом не устанавливалось сведений о состоянии уголовных дел; о наличии либо отсутствии в связи с установлением таковой информации оснований для обращения в суд с регрессными исками; кроме того, как видно из судебных актов мировых судей удовлетворение исковых требований не поставлено в зависимость от наличия в материалах дела приговоров по уголовным делам, устанавливающих виновность лиц, с которых взысканы денежные средства в пользу ТООМС.

Принимая во внимание названные выше обстоятельства, свидетельствующие по мнению суда в данном конкретном случае о факте ненадлежащего исполнения ООО «Альфа-Страхование-ОМСК» обязательств по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.20217 №4, оснований для удовлетворения заявленных требований о признании и признании недействительным Акта плановой комплексной проверки в оспариваемой части, взыскании целевых денежных средств в сумме 125043,62 руб., а также денежных средств, предназначенных на ведение дела страховой компании в сумме 1250,43 руб. не имеется.

Руководствуясь статьями 167,170,201 Арбитражного процессуального кодекса РФ,

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленных требований обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»» отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восьмой арбитражный апелляционный суд (644024, Омская область, город Омск, улица 10 лет Октября, дом 42) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления в полном объеме).

Решение может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (625010, Тюменская область, город Тюмень, улица Ленина, дом 74) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через арбитражный суд, принявший решение.

Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».


Судья М.А. Третинник