Решение от 29 сентября 2020 г. по делу № А40-67432/2020

именем Российской Федерации


решение

29 сентября 2020 г. Дело № А40-67432/20-89-356

Резолютивная часть решения объявлена 24.09.2020г.

Решение в полном объеме изготовлено 29.09.2020г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Акименко О.А.

протокол судебного заседания вел секретарь судебного заседания Аникеев А.И.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Акционерного общества «Медицина»

к ответчику Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»

о взыскании задолженности в размере 12 025 517 руб. 09 коп., пени в размере 62 906 руб., пени рассчитанные 1/300 ставки рефинансирования Банка России за каждый день просрочки, начиная с 23 января 2020 г. по день фактической оплаты, расходов на оплату услуг представителя в размере 420 000 руб., госпошлины в размере 83 442 руб.

Третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

В соответствии со ст. 63 АПК РФ суд проверил полномочия лиц, явившихся в заседание.

в судебное заседание явились:

от истца: ФИО1 по дов. от 20.01.2020 г. (Диплом от 12.11.2010 г.)

от ответчика: ФИО2 по дов от 21.12.2019 г. (Диплом от 12.03.2004 г.), ФИО3 по дов. от 24.08.2020 г. (Диплом от 08.07.2019 г.)

от третьего лица: ФИО3 по дов. от 25.05.2020 г. (Диплом от 08.07.2019 г.)

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании задолженности в размере 12 025 517 руб. 09 коп., пени в размере 62 906 руб., пени рассчитанные 1/300 ставки рефинансирования Банка России за каждый день просрочки, начиная с 23 января 2020 г. по день фактической оплаты, расходов на оплату услуг представителя в размере 420 000 руб., госпошлины в размере 83 442 руб.

Требования заявлены на основании ст. ст. 309-310, 781 ГК РФ, ст.ст. 125,126 АПК РФ.

Истец исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражал по доводам, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика.

Рассмотрев материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, заслушав мнение лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил, что требования Акционерного общества «Медицина» не подлежат удовлетворению последующим основаниям.

Исходя из материалов дела, между ООО «РГС-Медицина» (правопредшественник Ответчика) и АО «Медицина» был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №284/01-2017 от 30.12.2016.

Договор заключён в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об обязательном медицинском страховании»), Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно условиям договора АО «Медицина» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

18.01.2019 сторонами подписано дополнительное соглашение, которым действие договора было продлено на 2019 год.

Истец основывает свои требования на том, что в ноябре 2019 года были оказаны услуги общей стоимостью 12 715 788 руб. 19 коп.

Ответчиком был произведён медико-экономический контроль в соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Из акта медико-экономического контроля от 16.12.2019 г. следует, что страховой организацией была удержана оплата оказанной в ноябре 2019 года медицинской помощи в размере 12 025 517 руб. 09 коп.

В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предметом проверки контроля являются установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Организация оказала медицинские услуги, входящие в программу обязательного медицинского страхования. Факты нарушения Организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, Страховой медицинской организацией не установлены. Учитывая, что Организация, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь, выполнила свои обязательства по Договору, Страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана исполнить обязательства по оплате в полном объеме.

Вместе с тем, истец указал, что страховая медицинская организация отказалась оплачивать оказанную медицинскую помощь, мотивируя отказ превышением согласованных годовых объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС города Москвы на 2019 год - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

Отсутствие оплаты оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Судом установлено, что во исполнение условий договора, указанных правовых норм Федерального закона № 326-ФЗ и в соответствии с Порядком контроля, Ответчиком был проведён медико-экономический контроль спорных по настоящему делу реестров счетов, выставленных Истцом на оплату за оказанную медицинскую помощь в ноябре 2019 года застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в Обществе.

В ходе проведения контрольных мероприятий были выявлены нарушения условий Договора, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования в городе Москве на 2019 год, выразившиеся в предъявлении Истцом к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного ему решением комиссии города Москвы по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования подпункт 5.3.2 пункта 5.2 Раздела 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов» Приложения 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» Порядка контроля).

Положениями пункта 13 Порядка установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения являются основанием для применения мер, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 к Порядку контроля).

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Императивной нормой части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2.2. Договора Ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Судом установлено, что в реестр счетов № 1351938R8119 от 09.12.2019 Истцом для оплаты были предъявлены случаи оказания застрахованным лицам в Обществе медицинской помощи в ноябре 2019 года, на сумму 12 025 517,09 рублей, которые не входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования города Москвы, так как были предъявлены сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи для Истца решением комиссии города Москвы по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Приложением № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку контроля, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, отнесено к нарушению с кодом 5.3.2, включённому в Раздел 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которое пунктом 148 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), предусмотрена санкция в виде неоплаты счетов в размере 100%.

Случаи медицинской помощи, и, соответственно, выставленная оплата за них в размере 12 025 517,09 рублей, были не приняты к оплате по основаниям, указанным в Федеральном законе № 326-ФЗ, Правилах ОМС, Порядке контроля и в соответствии с условиями Договора.

Акт медико-экономического контроля № 119 от 16.12.2019 реестра счетов №1351938R8119 Истцом подписан без разногласий.

Статьёй 42 Федерального закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, путём направления претензии в территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Указанное в статье 42 Федерального закона № 326-ФЗ право медицинской организации на обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля также закреплено в пункте 92 Порядка контроля.

В пункте 94 Порядка контроля содержится положение о том, что решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведённое до страховой медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчёта с медицинской организацией за отчётный период).

Истец не воспользовался своим правом на обжалование вышеуказанного акта медико-экономического контроля (не направил претензию) в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, следовательно, с его результатами согласился.

Таким образом, учитывая то обстоятельство, что Истцом в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования не обжалован акт медико-экономического контроля, в связи с чем его результаты, а именно сумма, не подлежащая оплате за оказанную медицинскую помощь, должна удерживаться из объёма средств предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной Истцом, что является прямой нормой Федерального закона № 326-ФЗ, Ответчиком не были оплачены в полном объёме спорные по делу объёмы оказанной медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Самим фактом заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Истец подтвердил своё согласие с условиями договора, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинская организация имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утверждённых комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объёмов (пункт 4.1).

Истец, как медицинская организация, оказывающая медицинские услуги в сфере обязательного медицинского страхования, является профессиональным участником в сфере обязательного медицинского страхования и знает при заключении с Обществом договора на оказание и оплату медицинской помощи, что в рамках территориальной программы ОМС имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утверждённых ему объёмов.

Правовой нормой части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ прямо

установлено, что основанием для оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи являются реестры счетов и счета, предъявленные медицинской организацией в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, оплате подлежит только объём медицинской помощи, который установлен для Истца решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Более того, в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, которая закреплена в части 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ, не входят расходы медицинской организации на медицинскую помощь, оказанную сверх выделенной комиссией по разработке территориальной программы обязательно медицинского страхования.

С учётом приведённых правовых норм, отказ Обществом оплачивать медицинскую помощь, оказанную OA «Медицина» сверх распределённого объёма территориальной программы, основан на условиях заключённого договора, а также предусмотрен Федеральным законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, Порядком контроля.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полюсы обязательного медицинского страхования и вынужден оказать медицинскую помощь в объёме, превышающим установленный Комиссией противоречит действующему законодательству.

В силу пункта 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Судом установлено, что истцом допущено нарушение существенных условий договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу, что отказ ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, то есть с нарушением условий заключенного между сторонами договора, является правомерным.

Статьей 307 Гражданского кодека Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс) установлено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе.

В соответствии со статьёй 401 Гражданского кодекса, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и с требованиями закона, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иным обычно предъявляемым требованиям. Односторонний отказ от обязательств не допускается.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности, каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами, никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Согласно ст. 65 АПК РФ - каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

На основании вышеизложенного, у суда не имеется оснований для удовлетворения исковых требований в полном объеме.

Государственная пошлина подлежит распределению в порядке ст.110 АПК РФ.

Суд, руководствуясь ст.ст. 309-310, 779, 781 ГК РФ, ст.ст. 4, 65, 75, 110, 123, 137, 156, 170, 171, 176 АПК РФ,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья О.А. Акименко