Решение от 16 сентября 2021 г. по делу № А73-11532/2021

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-11532/2021
г. Хабаровск
16 сентября 2021 года
Резолютивная часть объявлена 14 сентября 2021 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Татаринова В.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 682973, <...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680000, <...>)

третье лицо: Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 07045, <...>, помещ. 3.01) в лице Хабаровского филиала (680000, <...>)

о признании незаконным решения от 30.06.2021 № 84.

В судебное заседание явились:

от заявителя: не явились, извещены;

от ХКФОМС: ФИО2 по доверенности от 11.01.2021 № 119-08, диплом, ФИО3 по дов № 22-08 от 11.01.2021, диплом;

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»: ФИО4 по дов. № Д-509/2020 от 12.12.2021, диплом.

Суд

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – больница, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением, в соответствии с которым просит признать незаконным решение Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд) от 30.06.2021 о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В качестве способа восстановления нарушенного права больница предлагает обязать ХКФОМС пересмотреть результаты рассмотрения претензии учреждения от 26.05.2021 № 01-18/669.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Хабаровского филиала (далее – АО «СОГАЗ-МЕД»).

Больница явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, заявлено ходатайство о рассмотрении заявления в свое отсутствие.

Представители ХКФОМС и АО «СОГАЗ-МЕД» в судебном заседании просили в удовлетворении требования отказать по основаниям, изложенным в отзывах.

Изучив материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующие фактические обстоятельства, имеющие значение для разрешения настоящего спора.

25.12.2020 между Фондом, АО «СОГАЗ-МЕД» и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 79/08-21, по условиям которого больница обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «СОГАЗ-МЕД» - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

26.04.2021 АО «СОГАЗ-МЕД» проведена целевая медико-экономическая экспертиза. По результатам экспертизы, оформленной актами целевой медико-экономической экспертизы № 270155/2-9/1, № 270155/2-9/2, № 270155/2-9/3, № 270155/2-9/4, № 270155/2-9/5, № 270155/2-9/6, АО «СОГАЗ-МЕД» решено применить к учреждению штрафные санкции по коду дефекта 4.3 «отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

Больницей направлен в АО «СОГАЗ-МЕД» протокол разногласий, отклоненный письмом от 01.06.2021 № 5454.

Учреждение, считая применение финансовых санкций необоснованным, обратилось в ХКФОМС с заявлением о проведении реэкспертизы 6 страховых случаев.

На основании обращения больницы Фондом проведена реэкспертиза страховых случаев, результаты которой оформлены актом от 30.06.2021 № 84.

По результатам реэкспертизы решением ХКФОМС от 30.06.2021 № 84 претензия учреждения признана необоснованной, а финансовые санкции в сумме 88 246,96 руб. оставлены в силе.

Не согласившись с названным решением Фонда, считая его незаконным, больница обратилась с заявлением в арбитражный суд.

Учреждение утверждает, что представленные на экспертизу информированные добровольные согласия на медицинское вмешательство соответствуют форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н, вследствие чего применение кода дефекта 4.3 неправомерно. Для специализированной медицинской помощи, в том числе для химиотерапии, форма информированного добровольного согласия законодательством не предусмотрена. До проведения противоопухолевой химиотерапии лечащий врач в доступной форме разъяснил пациенту информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, о чем в информированном добровольном согласии имеется собственноручная подпись пациента. Неправомерное решение Фонда о признании претензии учреждения необоснованной влечет для последнего неблагоприятные последствия в виде наложения штрафных санкций и уменьшения финансирования на сумму необоснованно вмененных нарушений при оказании медицинской помощи.

ХКФОМС утверждает о соблюдении процедуры проведения реэкспертизы, настаивает, что согласно буквальному содержанию представленных информированных добровольных согласий на медицинское вмешательство пациент согласие на проведение противоопухолевой химической лекарственной терапии не давал, вследствие чего не усматривает оснований для удовлетворения заявленного требования.

Доводы АО «СОГАЗ-МЕД» в целом аналогичны доводам Фонда, сводятся к утверждению о нарушении больницей положений статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Исследовав и оценив в порядке главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) представленные в материалы дела доказательства, суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленного больницей требования.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом из положений части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что требование о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: если ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствует закону или иному правовому акту и нарушает права лица, подавшего заявление о признании этого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными.

При отсутствии хотя бы одного из указанных условий оснований для удовлетворения заявленных требований у суда не имеется.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 Закона об ОМС участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона об ОМС).

Согласно части 1 статьи 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона об ОМС).

В силу части 3 статьи 42 Закона об ОМС территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

До 24.05.2021 включительно действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83-85 Порядка № 231н).

Аналогичные положения были предусмотрены пунктами 93-95 Порядка № 36.

Согласно пункту 85 Порядка № 36, пункту 75 Порядка № 231н нарушением оказания медицинской помощи признаются нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Приложение 8 к Порядку № 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (пункт 4.3 раздела 4). Применительно к Порядку № 231н данному нарушению соответствуют код дефекта 2.13.

В соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Приложения № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2020 год от 30.12.2019 отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях влечет применение к медицинской организации санкций в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 0,1 стоимости затрат.

В силу части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Как установлено судом из представленных в материалы дела информированных добровольных согласий, которые были предметом рассмотрения как АО «СОГАЗ-МЕД», так и ХКФОМС, пациент (застрахованный) дал информированное добровольное согласие на проведение медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.04.2012 № 390н.

Данный Перечень содержит следующие виды вмешательств: опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование; антропометрические исследования; термометрия; тонометрия; неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций; неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций; исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных); рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно; медицинский массаж; лечебная физкультура.

Таким образом, из буквального содержания рассматриваемых информированных добровольных согласий следует, что согласие на проведение противоопухолевой химической лекарственной терапии пациент не давал.

В данной ситуации пациенту не предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи (применении противоопухолевой лекарственной терапии), связанном с ними риске, о возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, что является доказательством ненадлежащего информирования пациента и может быть расценено как добровольное информированное согласие пациента на беспредметное вмешательство.

Поскольку по результатам проведенной реэкспертизы нарушения, выявленные страховой медицинской организацией в 6 случаях оказания медицинской помощи, специалистами ХКФОМС были подтверждены, что также нашло свое подтверждение в ходе судебного разбирательства, решением ХКФОМС от 30.06.2021 претензия больницы правомерно была признана необоснованной.

Доводы учреждения по существу основаны на том, что форма информированного добровольного согласия на проведение противоопухолевой химиотерапии к настоящему времени не разработана и не утверждена. Вместе с тем указанное обстоятельство, как полагает суд, не освобождает больницу от соблюдения положений статьи 20 Закона № 323-ФЗ, учитывая конкретные обстоятельства и способы медицинского вмешательства.

Исходя из положений части 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ, информированное добровольное согласие - это добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В силу части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок и формы дачи информированного добровольного согласия утверждены только в отношении отдельных видов медицинского вмешательства при получении первичной медико-санитарной помощи (Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н).

Единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства при оказании иных видов медицинской помощи в настоящее время не утверждена, однако форма информированного добровольного согласия разрабатывается медицинской организацией и оформляется с указанием обязательных сведений, предусмотренных частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ.

Информированное добровольное согласие оформляется на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации. Документ оформляется в письменной форме. В силу закона информированное добровольное согласие подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем и медицинским работником; содержится в медицинской документации пациента.

При оказании специализированной медицинской помощи, к которой относится медицинская помощь при онкологических заболеваниях, содержание формы информированного добровольного согласия должно полностью соответствовать требованиям, установленным частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ, а именно, наличие полной информации о целях медицинского вмешательства, о методах оказания медицинской помощи, о возможных вариантах медицинского вмешательства (перечисление вариантов), о риске, связанном с вмешательством и предполагаемыми методами оказания помощи, о предполагаемом результате оказания медицинской помощи.

При применении лекарственной химиотерапии следует руководствоваться Приказом Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям».

Пунктом 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 № 494, предусмотрены специальные требования, согласно которым перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

Таким образом, содержание формы информированного добровольного согласия пациента на применение химиотерапевтических средств должно строго соответствовать требованиям, установленным вышеназванным приказом.

Если из содержания информированного добровольного согласия не следует, что пациенту перед началом лечения в доступной форме предоставлена информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, а также если информированное добровольное согласие не заверено собственноручно подписью пациента (его законного представителя), то такое информированное добровольное согласие не является доказательством надлежащего информирования пациента.

В соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Приложения 8 к Порядку № 36 в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) включены дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Отсутствие предусмотренной частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ обязательной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, делает информированное согласие несостоявшимся, что расценивается как отсутствие информированного согласия и является нарушением пункта 4.3 раздела 4 Приложения 8 к Порядку № 36.

Принимая во внимание установленные в судебном заседании обстоятельства, суд приходит к выводу о том, что оспариваемое больницей решение ХКФОМС от 30.06.2021 о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию необоснованной соответствует действующему законодательству Российской Федерации и не нарушает права и законные интересы учреждения в осуществляемой им деятельности, в связи с чем оснований для признания указанного решения незаконным не имеется.

С учетом изложенного требования больницы на основании положений части 3 статьи 201 АПК РФ удовлетворению не подлежат.

Излишне уплаченная больницей по платежному поручению от 21.07.2021 № 689365 государственная пошлина в сумме 1 112 руб. подлежит возврату из федерального бюджета применительно к положениям статьи 104 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 104, 167-170, 176, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленного требования отказать.

Возвратить Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1 112 руб., излишне уплаченную при подаче заявления по платежному поручению от 21.07.2021 № 689365.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.


Судья В.А. Татаринов