Решение от 24 марта 2025 г. по делу № А33-32930/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

25 марта 2025 года


Дело № А33-32930/2023

Красноярск


Резолютивная часть решения объявлена «11» марта 2025 года.

В полном объеме решение изготовлено «25» марта 2025 года.


Арбитражный суд Красноярского края в составе судьи Смольниковой Е.Р., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Большеулуйская районная больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации – 15.11.2002, адрес: 662110, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации - 04.02.1994, адрес: 660021, <...>)

о признании решения недействительным,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика:

общества с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 142500, <...>; Красноярский филиал: 660077, <...>)

в присутствии в судебном заседании:

от ответчика: ФИО1, представителя по доверенности от 28.12.2024 № 11,

от третьего лица: ФИО2, представителя по доверенности от 27.01.2025,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Миллер И.А.,

установил:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Большеулуйская районная больница» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее - ответчик) о признании недействительным решения от 29.09.2023 по результатам реэкспертизы от 15.09.2023.

Заявление принято к производству суда. Определением от 15.11.2023 возбуждено производство по делу.

Решением Арбитражного суда Красноярского края от 08.11.2024, оставленным без изменения постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 02.07.2024, заявленные требования удовлетворены. Постановлением от 02.11.2024 Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа Решение Арбитражного суда Красноярского края от 08.04.2024 по делу № А33-32930/2023, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 02.07.2024 по тому же делу отменил, направил дело на новое рассмотрение в первую инстанцию.

Определением от 26.11.2024 дело № А33-32930/2023 принято к производству после отмены судебного акта вышестоящей судебной инстанцией и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Определением от 19.12.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика привлечено общество с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 142500, <...>; Красноярский филиал: 660077, <...>).

Истец, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, явку представителя для участия в судебном заседании не обеспечил. Сведения о дате и месте судебного заседания размещены на сайте Арбитражного суда Красноярского края. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие представителя истца.

Представитель ответчика исковые требования не признал. Представитель третьего лица высказал позицию по спору.

При рассмотрении дела установлены следующие, имеющие значение для рассмотрения спора, обстоятельства.

Между заявителем, фондом и страховыми медицинскими организациями, в том числе обществом «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед» 1.01.2023 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2023/006, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1).

Согласно пункту 3.4 договора фонд вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико - экономического контроля оказания организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной организацией медицинской помощи по территориальной программе.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по ито-гам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный Закон № 326-ФЗ), не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Пунктом 5 договора предусмотрено, что организация вправе:

- получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1);

- получать от фонда денежные средств в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 5.2);

- обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3);

- обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке (пункт 5.4).

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организаций в фонд реестров счетов и счетов на медицинской помощи по тер-риториальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В силу пункта 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направить заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8.1 договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Пунктом 8.9 договора предусмотрено, что организация обязуется представить в фонд, страховую медицинскую организацию медицинскую внутреннюю документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 23 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.

В порядке контроля за деятельностью страховой медицинской организации на основании приказа 19.03.2021 № 231н обществом «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед» в отношении заявителя проведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц.

Письмами от 17.02.2023 № 1958, 1951, от 20.02.2023 № 1972, 1976, 1955, от 16.03.2023 № 2947, 2971, от 17.03.2023 № 3058 страховая организация обратилась к учреждению с запросами о предоставлении медицинской документации в связи с проведением ежемесячных контрольно-экспертных мероприятий.

Письмами от 10.03.2023 № 01-23/8-177, от 27.03.2023 № 01-23/8-219 учреждение предложило страховой организации получить запрашиваемую документацию по месту нахождения медицинской организации с учётом её территориальной удалённости по адресу: <...> с понедельника по пятницу с 8.00 до 17.00 час. Из пояснений представителя заявителя следует, что у них в указанный период отсутствовал транспорт, в связи с чем страховой организации было предложено изучить медицинскую документацию по месту нахождения больницы.

Непредставление документации послужило основанием для вынесения страховой организацией 12 заключений по результатам экспертизы, в которых отражены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 2.12, согласно приложению к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обя-зательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения"– непредставление медицинской документации, учётно-отчётной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.

Указанный код дефекта предусматривает ответственность в виде 100 % неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, что соответствует значению коэффициента 1, установленному приложением № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». По 12 заключениям учреждению отказано в оплате 336 780 руб.

Акты (экспертные заключения) поступили заявителю 25.04.2023. Не согласившись с выводами экспертизы, заявителем в адрес страховой организации были направлены обращения с разногласиями по данным актам от 22.05.2023, на что был получен ответ о необоснованности возражений (№ 7281 от 22.06.2023).

На основании раздела 10 Приказа Минздрава России № 231н от 19.03.2021 заявителем в адрес фонда были направлены претензии от 15.08.2023. По данной претензии ответчиком проведена реэкспертиза и выданы заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 15.09.2023 № 461, 462, 463.

Фонд в заключениях подтвердил обоснованность выводов страховой организации по 12 случаям оказания медицинской помощи, выставлению кода дефекта 2.12 и вынес решение от 29.09.2023 по результатам реэкспертизы от 15.09.2023, в котором указал, что фактов ненадлежащего выполнения обществом «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед» договорных обязательств по организации и проведению контроля не выявлено, в результате чего заявителю предъявлены финансовые санкции по спорным случаям на общую сумму 336 780 руб. Не согласившись с решением, заявитель обратился в суд.

Решением Арбитражного суда Красноярского края от 08.11.2024, оставленным без изменения постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 02.07.2024, заявленные требования удовлетворены.

Постановлением от 02.11.2024 Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа решение Арбитражного суда Красноярского края от 08.04.2024 по делу № А33-32930/2023, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 02.07.2024 по тому же делу отменил, направил дело на новое рассмотрение в первую инстанцию.

В постановлении кассационный суд указал, что при новом судебном разбирательстве Арбитражному суду Красноярского края следует выполнить требования процессуального законодательства о всестороннем, полном и объективном исследовании и оценке фактических обстоятельств дела, доказательств по делу, имеющих значение для настоящего дела, всех доводов лиц, участвующих в деле, проверить оспариваемое решение Фонда на соответствие действующему законодательству, дать оценку всем доводам и возражениям лиц, участвующих в деле, и принять законное, обоснованное и мотивированное решение.

Третье лицо, привлеченное к участию в деле при новом рассмотрении,  пояснило, что учреждением запрашиваемые документы в спорный период, представлялись в т.ч. посредством защищенного канала VipNet.

Исследовав представленные доказательства, оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико - экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 11 названной статьи территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 указанной статьи. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 12 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок № 231н).

Как следует из положений части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по установленным та-рифам, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 144 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Меди-ко-экономическая экспертиза как одна из форм контроля представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). Экспертиза качества медицинской помощи является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). В силу приведенных положений медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи проводятся в отношении конкретных случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу по результатам представленных к оплате реестров счетов и счетов на оплату медицинских услуг.

Разделом VI названного Порядка закреплены положения об осуществлении территориальным фондом контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организация-ми контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинский помощи. Так, в соответствии с пунктом 46 повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов - экспертов/ экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка).

В соответствии с пунктом 51 Порядка № 231н территориальный фонд не позднее, чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: 1) основание проведения реэкспертизы; 2) тему реэкспертизы; 3) сроки проведения ре-экспертизы; 4) проверяемый в рамках реэкспертизы период; 5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Согласно пункту 51 Порядка № 231н в течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 50 Порядка, территориальному фонду представляются:

1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

В Приложении № 1 к Порядку № 231н предусмотрен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), где в пункте 2.12 указано следующее основание: "Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению".

Согласно пункту 65 Порядка № 231н при проведении медико-экономической экспертизы медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию,  в том  числе  в форме  электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводится по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Таким образом, указанная норма предусматривает две формы проведения контрольно-экспертных мероприятий: по месту оказания медицинской помощи или дистанционно. При этом по месту оказания медицинской помощи проверяются оригиналы медицинской документации, при дистанционной форме контроля (то есть за пределами медицинской организации) проверяются медицинские документы в форме электронного документа или заверенных копий, а также не исключается предоставление оригиналов медицинской документации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. К обязанностям медицинской организации относится предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи (пункт 3 части 2 статьи 20 ФЗ-326). В соответствии с частью 8 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медицинская организация обязана предоставлять материалы и информацию, необходимые для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее Порядка № 231н).

В силу требования пункта 65 Порядка № 231н при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью. Таким образом, предусмотрено две формы проведения контрольно-экспертных мероприятий: по месту оказания медицинской помощи или дистанционно. При этом, по месту оказании медицинской помощи проверяются оригиналы медицинской документации, при дистанционной форме контроля (т.е. за пределами медицинской организации) проверяются медицинские документы в форме электронного документа или заверенных копий, также не исключается предоставление оригиналов медицинской документации.

В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - Приложение к Порядку № 231н - одним из оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи при проведении медико-экономической экспертизы является непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации,   а   также   результатов   внутреннего   и   внешнего   контроля   медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.

Из материалов дела следует, что между заявителем, ответчиком и страховой медицинской организацией общество «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» в лице директора Красноярского филиала общества «СМК РЕСО-Мед» ФИО3, действующего на основании доверенности, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2023/006 от 01.01.2023. В соответствии с пунктом 8.9 договора медицинская организация обязуется представлять в ТФОМС Красноярского края, страховую медицинскую организацию медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В целях проведения плановой медико-экономической экспертизы Красноярским филиалом общества «СМК РЕСО-Мед» в адрес заявителя были направлены соответствующие запросы о необходимости предоставления медицинской документации в офис страховой компании (<...>) медицинской документации в течение 10 рабочих дней после получения запросов (письма от 17.02.2023 № 1958, 1951, от 20.02.2023 № 1972, 1976, 1955, от 16.03.2023 № 2947, 2971, от 17.03.2023 № 3058). В данных письмах содержалась информация о необходимости документального  подтверждения объективных причин, препятствующих предоставлению документации.  Причем, указания о способе предоставления указанные запросы не содержали. Заявитель письмами от 10.01.2023, 27.03.2023 выразил готовность представления медицинской документации, предложив страховой компании самостоятельно её получить по месту нахождения медицинского учреждения. Непредставление документации послужило основанием для вынесения страховой компанией 12 актов (заключений) медико-экономической экспертизы № 0423194V92T-2254 от 14.04.2023, № 0323194V50TTS-2111, № 0323194V50TTS-3, № 0323194V90, № 0323194V51W-113, № 0323194Н56Т, № 0323194RS50TTS от 16.03.2023, № 0423194RD 50Т-51, № 0423194RTS50T, № 0423194V92T-1926, № 0423194RD50T-3, № 0423194V90T от 14.04.2023, нарушений медицинской организацией при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 2.12. По результатам проведенной реэкспертизы Фонд согласился с указанным страховой медицинской компанией основанием, имеющим код 2.12 (непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи), о чем указал в заключениях от 15.09.2023 № 461, 462, 463.

Суд кассационной инстанции, отправляя дело на новое рассмотрение, указал, что основанием для освобождения от ответственности  могут являться только объективные причины, подтверждающие невозможность представления медицинской документации.

Учитывая, что:

- страховая компания в запросах не указал на такой способ передачи документации, как предоставление подлинных медицинских карт,

- пунктом 65 Порядка № 231н предусмотрена возможность предоставления медицинской организацией документов для контроля в виде оригиналов по месту оказания медицинской помощи и в форме электронного документа или заверенных копий - дистанционно,

- между страховой и медицинской организацией существовал электронный документооборот, о чем свидетельствуют представленные третьим лицом письма заявителя и соответствующие скриншоты от 24.01.2023, 22.06.2023, 22.05.2023, 25.04.2023, 12.04.2023, 22.03.2023, 20.03.2023, 17.02.2023, 25.01.2023,

- поломка автомобиля не препятствовала направлению документации электронным способом,

- медицинское учреждение не представило доказательств невозможности передачи документов по защищенному каналу VipNet, -

суд приходит к выводу о недоказанности заявителем объективных причин непредставления документации и, как следствие, правомерности привлечения к ответственности по коду дефекта (нарушения) 2.12 «непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от страховой медицинской организации».

Суд также принимает во внимание, что медицинской организацией в дальнейшем необходимая медицинская документация представлена не была.

При таких обстоятельствах основания для удовлетворения заявленных требований отсутствуют.

Государственная пошлина за рассмотрение заявления составляет 3 000 руб. При обращении в арбитражный суд заявитель уплатил государственную пошлину в указанном размере согласно платёжному поручению от 3.11.2023 № 1535831. С учётом результата рассмотрения спора расходы по оплате государственной пошлины относятся на заявителяи распределению не подлежит.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Красноярского края

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путём подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Красноярского края.


Судья

Е.Р. Смольникова