Постановление от 25 апреля 2024 г. по делу № А06-3634/2022

ДВЕНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

410002, г. Саратов, ул. Лермонтова д. 30 корп. 2 тел: (8452) 74-90-90, 8-800-200-12-77; факс: (8452) 74-90-91,

http://12aas.arbitr.ru; e-mail: info@12aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело №А06-3634/2022
г. Саратов
25 апреля 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 18 апреля 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 25 апреля 2024 года.

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Волковой Т. В.,

судей Антоновой О.И., Заграничного И.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Грязновой С.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области на решение Арбитражного суда Астраханской области от 20 июня 2023 года по делу № А06-3634/2022

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Астраханской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН <***>, ИНН <***>), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании долга,

при участии в судебном заседании представителей сторон: - от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области представитель ФИО1 по доверенности от 10.01.2024, выданной сроком на 1 год, в материалы дела представлена копия диплома о высшем юридическом образовании,

- от общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» представитель ФИО2 по доверенности от 10.01.2024, выданной сроком на 1 год, в материалы дела представлена копия диплома о высшем юридическом образовании,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» обратилось в суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Астраханской области о взыскании долга в сумме 6.578.789 руб. 34 коп.

В дальнейшем истец увеличил размер исковых требований до суммы 7.685.680 руб. 72 коп., а впоследствии до суммы 7.721.866 руб. 98 коп. Увеличение размера исковых требований судом принято.

Решением Арбитражного суда Астраханской области от 20 июня 2023 года исковые требования Общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» (ОГРН <***>, ИНН <***>) удовлетворены частично.

Взыскано с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 7.114.658 руб. 10 коп., из которых 7.109.544 руб. 10 коп. – сумма долга и 5.114 руб. – расходы по уплате государственной пошлины.

В остальной части иска отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области обратился в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

Постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2023 года решение суда первой инстанции оставлено без изменений, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 29.01.2024 постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2023 года было отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Суд кассационной инстанции указал на необходимость установить обстоятельства, входящие в предмет исследования, исследовать и оценить содержание представленных в дело всех доказательств применительно к тому, сведения о каких фактах они содержат и, какие обстоятельства по делу ими устанавливаются (статья 64 АПК РФ); исследовать и дать оценку всем доводам заявителя жалобы, в частности доводу о несоблюдении истцом норм, изложенных в Порядке № 1342н, а также установить правовые последствия нарушения (в случае, если факт нарушения будет установлен, определить является ли установленное нарушение основанием для освобождения от оплаты оказанных услуг), исследовать вопрос о выполнении сторонами требований нормативно-правовых актов, действующих в системе обязательного медицинского страхования, в том числе при представлении медицинской организацией счетов и реестров на оплату указанной медицинской помощи; дать оценку представленным доказательствам и вынести законное и обоснованное решение при правильном применении норм материального и процессуального права.

В соответствии с распоряжением и.о. председателя третьего судебного состава в порядке статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с нахождением в отпуске судьи С.А. Жаткиной произведена замена судьи на судью И.М. Заграничного. Рассмотрение дела начато сначала.

В судебном заседании представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области на решение Арбитражного суда Астраханской области поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить в обжалуемой части, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» возражал против доводов апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения в обжалуемой части, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились.

Надлежащим образом извещены о месте и времени судебного разбирательства путем направления определения, выполненного в форме электронного документа, в соответствии со статьей 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

От ООО «Медицинский центр Альтернатива» поступил отзыв на апелляционную жалобу от 27.03.2024 вх.№ 11073/2024, согласно которому сторона просит оставить решение суда первой инстанции без изменений, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Также от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области поступили пояснения к апелляционной жалобе от 11.04.2024 вх.№ 13198/2024, согласно которым сторона просит решение суда первой инстанции отменить, удовлетворить апелляционную жалобу.

Представитель общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» заявил ходатайство о приобщении к материалам дела документов, подтверждающих оплату Территориальным фондом обязательным медицинского страхования Чеченской Республики на 94 л., а также платежные поручения за период с 12.12.2017 до 17.01.2019 г., подтверждающие конклюдентные действия по оплате территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области на 38 л.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Согласно части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

В отсутствие возражений суд апелляционной инстанции пересматривает судебный акт в обжалуемой части.

Изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав письменные материалы дела, проверив правильность применения арбитражным судом норм материального права и соблюдение норм процессуального права, с учетом указаний суда кассационной инстанции, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, ООО «МЦ Альтернатива» является медицинской организацией, оказывающей услуги по оказанию первичной, в том числе, доврачебной, врачебной и специализированной медицинской помощи, по проведению медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз на основании лицензии от 02.02.2018 № ЛО-30-01-001787, выданной Минздравом Астраханской области.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Астраханской области (фонд) и обществом с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» (учреждение) 09.01.2014 был заключен договор № 1, предметом которого являлось предоставление учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации и ее оплата фондом.

В соответствии с пунктами 2.1.1, 2.1.4, 2.1.7 договора № 1 учреждение обязалось: оказывать застрахованным по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС граждан Российской Федерации по видам, утвержденным для данного учреждения, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Астраханской области; формировать реестры счетов, счета и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь, другую документацию, обеспечивать информационный обмен в соответствии с порядком и требованиями, установленными фондом, для чего предоставлять в фонд в срок, указанный в запросе, первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного и другие документы); в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, направлять в фонд к оплате реестры счетов, счета и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь на бумажном носителе и в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных фондом.

Согласно пунктам 2.2.1, 2.2.4, 2.2.5 договора № 1 фонд обязался: не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета учреждением производить оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; осуществлять контроль объемов, сроков и качества оказываемой учреждением медицинской помощи иногородним гражданам в соответствии с Порядком и другими нормативными актами ФОМС фонда и МЗ АО и применять финансовые санкции в соответствии с приложением к настоящему договору; в случае обоснованного отказа территориального фонда ОМС другого субъекта Российской Федерации оплатить выставленный счет, либо на основании вынесенных судебных актов выставлять учреждению счет на возмещение ранее перечисленных, денежных средств за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам, либо уменьшить сумму последующего платежа.

Пунктами 7.1 и 7.2 договора № 1 установлено, что срок действия договора с 01.01.2014 по 31.12.2014. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении настоящего договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который был заключен настоящий договор, его действие пролонгируется каждый раз на один календарный год на тех же условиях.

Размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеры уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определены Приложением № 1 к договору № 1.

С учетом положений пункта 7.2 договора № 1 договор действовал в 2019 году.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Астраханской области (фонд) и обществом с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» (организация) 30.12.2019 также был заключен договор № 50, предметом которого являлось оказание организацией необходимой медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации и ее оплата фондом.

В соответствии с пунктами 2.1.1, 2.1.7 договора № 50 организация обязалась: оказывать застрахованным по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС граждан Российской Федерации по видам, утвержденным для данной организации, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Астраханской области; в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, направлять в фонд к оплате реестры счетов, счета за оказанную медицинскую помощь на бумажном носителе и в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных ФОМС.

Согласно пунктам 2.2.1, 2.2.4, 2.2.5 договора № 50 фонд обязался: не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета организацией производить оплату его с учетом результатов проведенного контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля; в случае обоснованного отказа территориального фонда ОМС другого субъекта Российской Федерации в оплате выставленного счета, либо на основании вынесенных судебных актов предъявлять организации требование на возмещение ранее перечисленных денежных средств за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам, либо уменьшить сумму последующего платежа.

Пунктом 8.1 договора № 50 установлено, что порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определяется нормативными актами ФОМС, МЗ АО и фонда, включающими в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов и установленную правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 7.1 договора № 50 срок действия договора с 01.01.2020 по 31.12.2020.

По итогам оказания в 2019 году и в 2020 году в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи иногородним гражданам истец представил ответчику к оплате реестры счетов.

Факт выставления истцом счетов на оплату оказанных услуг ответчиком не оспаривается. Вместе с тем, 22.10.2020 истец обратился к ответчику с письмом об отзыве, счетов в связи с необходимостью проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Приказом фонда от 27.10.2020 № 242 была уменьшена кредиторская задолженность ответчика перед истцом на сумму 7 709 487,47 руб., в том числе, по спорным счетам.

В то же время, 17.10.2022 истцом вновь были выставлены ответчику для оплаты реестры счетов за 2019 год и 2020 год на сумму 7 721 866,98 руб.

Проведя медико-экономический контроль случаев медицинской помощи, оказанной в 2019, 2020 годах, фонд выявил нарушения по коду дефекта 1.4.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов) Приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)) по причине отсутствия направления от медицинской организации прикрепления.

Ответчик оплату счетов не произвел.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Арбитражный суд Астраханской области, руководствуясь нормами действующего законодательства, учитывая отсутствие доказательств исполнения принятых на себя обязательств ответчиком, пришел к выводу о наличии оснований для 7.114.658 руб. 10 коп., из которых 7.109.544 руб. 10 коп. – сумма долга и 5.114 руб. – расходы по уплате государственной пошлины, а остальной части исковых требований было отказано.

Апелляционная жалоба доводов о несогласии с решением суда первой инстанции в части отказа в удовлетворении исковых требований не содержит.

Проверив при новом рассмотрении дела, законность и обоснованность принятого по делу судебного акта, оценив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции правовых оснований для отмены решения суда в обжалуемой части не усматривает в связи со следующим.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 года № 108н (здесь и далее в редакции, действовавшей в период выставления счетов - ноябрь 2022 года), также предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 164 Правил обязательного медицинского страхования территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи (пункт 168 Правил обязательного медицинского страхования).

В соответствии с пунктом 169 Правил обязательного медицинского страхования территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В уведомлении об организации проведения совместной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи указываются предложения по кандидатуре специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи.

В силу статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения (пункт 170 Правил обязательного медицинского страхования).

Согласно пункту 2.1.5 договора № 50 взаимные обязательства Организации и Фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними Договором и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ.

Как указывает ответчик, им при проведении медико-экономического контроля случаев медицинской помощи, оказанной в 2019, 2020 годах, выявлены нарушения по коду дефекта 1.4.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов) Приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 года № 231н (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)) по причине отсутствия направления от медицинской организации прикрепления.

Выполняя указание суда кассационной инстанции о необходимости оценки довода апелляционной жалобы о несоблюдении истцом норм, изложенных в Порядке № 1342н, а также о том, что истцом нарушены правила принятия на медицинское обслуживание в виде отсутствия направлений от медицинской организации, куда застрахованное лицо прикреплено, судебная коллегия признает его необоснованным и отклоняет по следующим основаниям.

В силу части 1 и части 2 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.

В соответствии с частью 5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Как следует из части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, в силу части 6 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Также судебной коллегией учитывается, что согласно части 1 статьи 11 и части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в части 5 статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которой медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Частью 3 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и частью 2 пункта 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 года № 543Н, предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, из приведенных норм следует, что застрахованные лица вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной медико-санитарной помощью в рамках обязательного медицинского страхования в любую медицинскую организацию, работающую в системе обязательного медицинского страхования, без какого-либо направления. Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Судом первой инстанции установлено, что истец относится к медицинским организациям, осуществляющим деятельность, связанную с оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи (не стационар) и по условиям договоров от 09.01.2014 года № 1 и от 30.12.2019 года № 50 оказывает необходимую медицинскую помощь гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (иногородние граждане) в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, следовательно, пациент вправе самостоятельно обратиться к истцу для получения первичной специализированной медико-санитарной помощи без какого-либо направления.

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Согласно пункту 1 статьи 11 ФЗ N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона об ОМС, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н.

Указанный Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывая изменения в количественных показателях программы обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Таким образом, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) и, соответственно, прием на медицинское обслуживание за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в законодательно установленном порядке.

Судебная коллегия приходит к выводу о том, что законодательные нормы разделяют понятие оказание помощи первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной помощи в стационарном порядке, так согласно положениям Постановления Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 (ред. от 23.03.2024) "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов" первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения в амбулаторных условия, в то время как специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В связи с чем, суд первой инстанции верно пришел к выводу о том, что в спорном случае истцом оказывались только первичная специализированная медицинская помощь, не требующая направления лечащего врача.

Согласно пункту 4 Порядка N 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит идентификационные и персональные данные и сведения.

На основании пункта 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации.

Действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения первичной специализированной медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи

Таким образом, судебная коллегия приходит к выводу о том, что порядок выбора медицинской организации лицом, нуждающимся в оказании первичной специализированной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за пределами субъекта своего проживания, носит заявительный характер и заключается в принятии гражданина медицинской организацией, принявшей заявление, на медицинское обслуживание, в настоящем спорном случае суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о том, что для предоставления первичной специализированной медико-санитарной помощи не требует наличия направления на лечение и оказания услуг по полису ОМС.

Выполняя указания суда кассационной инстанции относительно оценки законности составления и выставления реестров на оплату медицинских услуг, в рамках заявленных исковых требований, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Действующим законодательством предусмотрено, что в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации; в реестре поле "для указания сведений о направлении" не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи предусмотрен соответствующим приложением Приказа N 36 и не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Таким образом, суд первой инстанции правомерно делает вывод о том, что реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты ответчиком медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи предусмотрен соответствующим приложением Приказа № 231н и не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления медицинской организации прикрепления.

Указанные реестры счетов повторно были исследованы судебной коллегией с целью выполнения указаний кассационной инстанции и проверены на предмет содержания в них сведений предусмотренных пунктом 4 Приказа Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи", в котором включены все необходимые сведения, а именно: наименование и фактический адрес медицинской организации; фамилия и инициалы руководителя медицинской организации; информация о гражданине: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документов, предъявляемых согласно пункту 5 настоящего Порядка; место регистрации (по месту жительства или месту пребывания); номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина; наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином; наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления; подтверждение факта ознакомления с информацией, указанной в пункте 6 настоящего Порядка (вносится согласно пункту 6 настоящего Порядка).

Таким образом судебная коллегия приходит к выводу, что представленные в обоснование исковых требований реестры на оплату за оказание медицинской помощи не должны содержать сведений о направлении от лечащего врача, поскольку судом первой инстанции верно установлено, что истцом оказывалась первичная специализированная помощь, не требующая направления на лечение.

Аналогичный правовой подход о толковании и применении положений законодательства об оказании различных видов медицинской помощи оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, о том, что реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты ответчиком медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам содержится в определении Верховного суда РФ от 24.12.2021 г по делу №304-ЭС21-24316.

Кроме того, суд апелляционной инстанции, приобщая к материалам дела доказательства, подтверждающие оплату Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Чеченской Республики на 94 л., а также платежные поручения за период с 12.12.2017 до 17.01.2019 г., подтверждающие конклюдентные действия по оплате Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Астраханской области на 38 л., приходит к выводу о наличия конклюдентных действий по оплате со стороны ответчика при исполнении договора о предоставление учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования по медицинским услугам, основанных на аналогичных документах и реестрах оказанных услуг в ином регионе составленных и принятых во исполнение положений действующего законодательства.

Судебной коллегией установлено, что согласно пунктами 7,8 Порядка N 1342н отсутствуют письма об уведомлении медицинских организаций, в которых граждане находятся на медицинском обслуживании на момент подачи заявлений, однако данный факт не является существенным нарушением и не служит основанием для освобождения от оплаты оказанных услуг, поскольку вся необходимая информация об объемах оказанных услуг и идентификационных данных граждан содержится в реестрах, представленных ответчику и содержащихся в материалах дела (т.2-т.4) с учетом, которых судом первой инстанции правомерно удовлетворены требования истца в части в силу следующего.

Материалами дела подтверждается, что каждый пациент, обратившийся за первичной медико-санитарной помощью по ОМС к истцу, в обязательном порядке давал письменное согласие на оказание ему медицинских услуг, а также согласие на обработку его персональных данных, на основании которых были составлены реестры оказанных услуг.

Кроме того, судебной коллегией отмечается, и как прямо следует из материалов дела, ответчиком ежегодно проводились проверки медицинских карт пациентов, в которых содержатся их письменные обращения за медицинской помощью (т.4 л.д. 1-60).

Таким образом, судебная коллегия приходит к выводу, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона об ОМС).

Также отклоняется довод апеллянта о том, что суд не верно, не применил на Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденное Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 года № 796н, поскольку указанный акт регулирует порядок оказания специализированной помощи в стационарных условиях, а не первичной специализированной медико-санитарной помощи, которая фактически была оказана истцом гражданам в рамках договора о предоставление учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования.

Судебная коллегия, повторно исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, дав оценку всем доводам апелляционной жалобы, с учетом выполнения указаний кассационной инстанции, приходит к выводу о том, что оплата за счет средств ОМС возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи, в порядке, предусмотренном Приказом №1342н, а также в экстренном и неотложном случае в соответствии с пунктом 13 Положения N 796н, без предоставления направления на плановой оказания медицинских услуг.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно частично удовлетворил требования истца в сумме 7.109.544 руб. 10 коп.

Иные доводы апелляционной жалобы сводятся к несогласию с правомерными выводами суда первой инстанции и направлены на их переоценку, в связи с чем они отклоняются судебной коллегией. Надлежащих доказательств или доводов, не выступающих предметом исследования при рассмотрении иска в суде первой инстанции, заявителем не приведено.

На основании вышеизложенного, судебная коллегия считает, что при рассмотрении заявленного иска по существу суд первой инстанции полно всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права, в связи с чем, у судебной коллегии нет оснований для изменения или отмены судебного акта в обжалуемой части.

Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии с частью 1 статьи 177 АПК РФ постановление, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Астраханской области от 20 июня 2023 года по делу № А06-3634/2022 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через арбитражный суд первой инстанции.

ПредседательствующийТ. ФИО3

СудьиО.И. Антонова

И.М. Заграничный