Решение от 27 мая 2022 г. по делу № А28-8218/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-8218/2021
город Киров
27 мая 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 05 мая 2022 года

Решение изготовлено в полном объеме 27 мая 2022 года


Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Вылегжаниной С.В.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев материалы дела по заявлению государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610000, Россия, <...>; почтовый адрес: 610000, Россия, Кировская область, г. Киров, а/я 211)

к акционерному обществу «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Кировского филиала акционерного общества «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 107045, Россия, Москва, <...>, помещение 3.01; адрес филиала: 610000, Россия, <...>)

о взыскании штрафа в размере 29 129 рублей 79 копеек,

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО2, по доверенности от 10.01.2022,

от общества – ФИО3, по доверенности от 01.04.2022,

установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – заявитель, Фонд) обратилось в суд с заявлением о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация) штрафных санкций в размере 29 129 рублей 79 копеек.

Как следует из материалов дела, между Фондом и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (правопреемник ОАО «РОСНО-МС» и ООО ВТБ МС», о чем имеется соответствующая запись в Едином государственном реестре юридических лиц) заключен договор «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» 09.02.2015 № 3/СМО-2015, действующий с учетом дополнительных соглашений, в том числе соглашения от 19.05.2017.

По условиям договора Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – Терпрограмма ОМС), за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 2.23 договора страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико – экономического контроля, медико – экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В период с 04.06.2018 по 05.10.2018 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провела экспертизу качества медицинской помощи, оказанной КОГБУЗ «Белохолуницкая центральная районная больница», КОГБУЗ «Опаринская центральная районная больница», КОГБУЗ «Малмыжская центральная районная больница», КОГБУЗ «Кировская городская больница № 5» (далее – медицинские учреждения, больницы).

По всем случаям проверяющим установлены дефекты в оформлении первичной медицинской документации, предусмотренные пунктом 4.2 Приложения № 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области в 2018 году и применен коэффициент 0,1 для определения размера неполной оплаты медицинской помощи.

На основании приказов руководителя Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 27.08.2018 № 995, от 22.10.2018 № 1176, от 13.12.2018 № 1371, Фондом проводилась повторная медико-экономическая экспертиза, по результату которой были составлены Акты реэкспертизы от 28.09.2018, от 28.11.2018, от 28.01.2019, от 29.01.2019.

Согласно Актам реэкспертизы, экспертами Фонда сделан вывод о необоснованном удержании и неоплате страховой медицинской организацией стоимости медицинских услуг оказанных медучреждениями на общую сумму 29 129 рублей 79 копеек.

Фонд, ссылаясь на пункт 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору принял решения от 13.11.2019 № 3877, от 19.12.2019 № 4231, от 13.06.2019 № 1971, от 01.11.2019 № 3741 о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на сумму 29 129 рублей 00 копеек.

Претензии от 26.11.2019, от 23.12.2019, от 14.06.2019, от 11.11.2019 об уплате штрафа направленные в адрес страховой медицинской организации добровольно не исполнены, что явилось основанием для обращения Фонда с настоящим заявлением в суд.

По мнению Территориального фонда, понятие «штрафные санкции» является эквивалентом понятия «санкции», которое включает в себя размер неоплаты или неполной оплаты и штраф. Акты реэкспертизы и принятые на их основании решения считает законными и обоснованными.

Ответчик ссылается на допущенные медицинскими учреждениями нарушения, которые приведены им в актах экспертиз. Указывает на отсутствие оснований для привлечения его к ответственности и просит отказать в удовлетворении заявленных требований. Также указывает, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не применяла к медицинским учреждениями штрафные санкции, а произвело неоплату (удержание) стоимости оказанных медицинскими учреждениями медуслуг, на сумму 29 129 рублей 79 копеек.

Подробно доводы сторон изложены в заявлении, отзыве и дополнениях к ним.

Изучив и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), заслушав доводы сторон по существу спора, суд пришел к следующим выводам.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Установлено, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выявила нарушения в оформлении первичной медицинской документации и уменьшила медучреждениям (больницам) оплату медицинской помощи на общую сумму 29 129 рублей 79 копеек, при этом штраф к медицинским учреждениям не применялся. Факты нарушений зафиксированы в актах от 04.06.2018, от 06.08.2018, от 05.09.2018, от 01.10.2018, от 05.09.2018, от 05.10.2018.

Фонд, перепроверив страховую медорганизацию, привлек ёё к ответственности, применив штраф в размере 100% от суммы неоплаты медучреждениям денежных средств (29 129 рублей 79 копеек).

В соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к договору от 09.02.2015, действующего в редакции дополнительного соглашения от 19.05.2017, в случае необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования к страховой организации применяется штраф в размере 100% от средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля.

Таким образом, применение штрафа, предусмотренного данным пунктом к страховой медорганизации являлось бы обоснованным, если бы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» привлекло медучреждения (больницы) к ответственности в виде штрафа, а не удержала бы денежные средства (неоплата или не полная оплата).

Суд рассмотрел доводы заявителя и ответчика относительно толкования понятий «финансовые санкции» и «штрафные санкции» и пришел к следующим выводам.

Согласно пункту 127.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила, действовавшие в рассматриваемом периоде) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с пунктом 127.3 Правил общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, рассчитывается по формуле:

С = Н + Сшт, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

Сшт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, законодательством об обязательном медицинском страховании было четко определено понятие финансовых санкций, которые включают в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и понятие - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи и размер штрафа для разных кодов дефектов зависят от тяжести нарушения договорных обязательств и их последствий.

Судом установлено, что страховая медорганизация по результатам медико-экономических экспертиз не применила штраф к медучреждениям (больницам). Следовательно, отсутствуют основания для применения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штрафа, установленного пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору от 09.02.2015.

На основании изложенного в удовлетворении требования Фонда отказать.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ, статьей 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

отказать в удовлетворении заявленного требования.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.


Судья С.В. Вылегжанина