Решение от 18 сентября 2017 г. по делу № А40-58167/2017

именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

18. 09. 2017 года. Дело № А40-58167/17-151-552

Резолютивная часть решения объявлена 15. 09. 2017 года.

Решение изготовлено в полном объеме 18. 09. 2017 года.

Арбитражный суд г. Москвы

в составе председательствующего Чекмарёва Г.С., единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Коробков К.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело № А40-58167/17

по иску ФГБУ "Институт хирургии имени А.В. Вишневского" Минздрава России (ОГРН <***>) к ГУ – Орловское региональное отделение Фонда социального страхования РФ (ОГРН <***>)

о взыскании расходов на лечение застрахованного лица – гр. ФИО1, в сумме 3 106 968, 26 руб.,

с участием представителей: от истца – ФИО2, дов. от 05.12.2016 г.;

от ответчика – ФИО3, дов. от 12.04.2016 г.

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании расходов на лечение застрахованного лица – гр. ФИО1, в сумме 3 106 968, 26 руб. (с учетом принятого судом заявления истца о частичном отказе от иска в порядке ст. 49 АПК РФ), на основании статей 12, 309, 310, 314 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который заявил об отказе от иска в части требования об обязании ответчика подписать акт оказанных услуг по договору № 177 от 12.09.2016 г., поддержали заявленный иск в оставшейся части, повторив доводы, изложенные в исковом заявлении.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который представил отзыв, иск не признал.

Дело рассмотрено по имеющимся в деле документам, представленным истцом и ответчиком.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на следующие обстоятельства:

" Между федеральным государственным бюджетным учреждением «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Исполнитель) и Государственным учреждением - Орловское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (Страховщик) заключен Договор от 12.09.2016 № 177 об оплате расходов на лечение застрахованного лица - ФИО1, осуществляемый непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

ФИО4 проходил лечение в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с 09.02.2016 по 29.06.2016 (142 дня) с диагнозом Т29.3 «Ожог пламенем головы, лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей 1-2-3 степени 78% поверхности тела. Термоингаляционная травма, острая ожоговая тексемия». Лечение проводилось в реанимационном отделении с 09.02.2016 по 03.04.2016 (55 дней) и с 04.04.2016 по 29.06.2016 в ожоговом отделении (87 дней). Решением врачебной комиссии определен объем лечения застрахованного лица, получившего тяжелую травму на производстве.

Согласно пункту 3.1. Договора «цена договора определяется исходя из расчета стоимости лечения с учетом объема лечения на основании нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и (или) прейскуранта Исполнителя, утвержденного Исполнителем в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, являющегося неотъемлемой частью настоящего Договора».

Прейскурант медицинских услуг Института («Расценки на методики исследования, лечения и оказываемые платные медицинские услуги») утвержден приказом Института от 30.12.2015 №330 на период с 01.01.2016 по 31.12.2016.

По окончании лечения в адрес отделения Фонда Исполнителем были направлены калькуляция истории болезни ФИО4 и счет №148 от 21.09.2016 на оплату его лечения на сумму 3 106 968 руб. 26 коп. При этом расчет стоимости лечения ФИО4 произведен Исполнителем с учетом пункта 3.1. Договора на основании Прейскуранта Исполнителя, а именно, в соответствии с Расценками на методики исследования, лечения и оказываемые платные медицинские услуги.

По данному факту Государственным учреждением - Московское региональное отделение Фонда социального страхования РФ проведена проверка достоверности выставленных Институтом счетов за лечение ФИО1, что подтверждается Справкой от 09.09.2016 о проведенной проверке. По результатам проверки замечаний не выявлено.

Однако до настоящего времени оплата услуг по лечению Страховщиком не произведена, акт оказанных услуг Страховщиком не подписан.

Согласно постановлению Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» комплексное лечение больных с обширными ожогами более 30 процентов поверхности тела, ингаляционным поражением, осложнениями и последствиями ожогов (в том числе по коду МКБ 7.29.3) отнесено к перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов (раздел II приложения к Госпрограмме).

Как следует из абзаца 4 пункта 2 Приказа Минздравсоцразвития России от 14.12.2006 № 842 «Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», в случае если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик должен обеспечить ее оплату в полном объеме.

Таким образом, по мнению истца, оплата медицинской помощи, входящей в объем лечения застрахованного лица и установленной решением врачебной комиссией медицинской организации, является обязательной со стороны страховщика ".

На основании изложенных обстоятельств истец обратился в суд с настоящим иском.

Ответчик с требованием истца не согласен, в отзыве указывает, что истец не представил документы, подтверждающие объем оказанной ФИО1 медицинской помощи, не предусмотренной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год.

Также ответчик ссылается на тот факт, что стоимость оказанных услуг рассчитывалась истцом исходя из расценок на методики исследования, лечения и оказываемые платные медицинские услуги в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, а не по правилам п. 18 Положения N 286.

Суд, с учетом доводов истца и возражений ответчика, пришел к следующим выводам.

В силу абз. 2 пп. 3 п. 1 ст. 8 Федерального закона N 125-ФЗ от 24.07.1998 "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Закон N 125-ФЗ) обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Оплата дополнительных расходов пострадавших на производстве осуществляется в соответствии с Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц. получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным Правительством РФ от 15.05.2006 N 286 (Положение N 286).

Как следует из пункта 17 Положения N 286, оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией.

В целях реализации Закона N 125-ФЗ и Положения N 286, между Ответчиком и Истцом был заключен договор N 177 от 12.09.2016 об оплате расходов на лечение застрахованного лица (ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения), осуществляемое непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

ФИО1 проходил лечение в ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» с 09.02.2016 по 29.06.2016 в реанимационном отделении с 09.02.2010 по 03.04.16 (55 дней) и с 04.04.2016 по 29.06.2016 (87 дней) в ожоговом отделении.

В соответствии с п. 4 ст. 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

Согласно п. 1 ст. 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующими в момент его заключения.

Условие о порядке определения стоимости лечения содержится в пункте 1 8 Положения N 286, где расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий, и при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией Исполнителя. Страховщик обеспечивает ее оплату.

Пунктом 3.1 Договора определено, что цена договора определяется исходя из расчета стоимости лечения с учетом объема лечения на основании нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программа государственных гарантий и (или) прейскуранта Исполнителя, утвержденного Исполнителем в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, являющегося неотъемлемой частью настоящего Договора, на основании Приложений №№ 2, 3 к Договору.

Истец, при формировании расчета стоимости медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу исходил из прейскуранта цен, а не из расчета стоимости лечения с учетом объема лечения на основании нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

Фонд социального страхования Российской Федерации дал поручение Государственному учреждению Московскому региональному отделению ФСС провести проверку объёма лечения и порядка формирования стоимости лечения.

В ходе проверки, проведенной Московским региональным отделением Фонда достоверности выставленных счетов было установлено, что расчет стоимости лечения ФИО1 проведен в соответствии с расценками на методики исследования, лечения и оказываемые платные медицинские услуги в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, утвержденной Приказом ФГБУ от 30.12.2015 №330 на период с 01.01.2016 по 3 1.12.2016.

Однако комплексное лечение больных с обширными ожогами более 30 процентов поверхности тела, ингаляционным поражением, осложнениями и последствиями ожогов предусмотрено пунктом 9 раздела II Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 г. № 1382. При этом к государственным гарантиям относятся как виды помощи, указанные в разделе I так и в разделе II. что следует из его содержания.

Согласно разделу II Программы госгарантий стоимость лечения обширных ожогов утверждена в размере 230 660 рублей.

В силу абзаца 4 пункта 2 Приказа Минздравсоцразвития России от 14.12.2006 № 842 «Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц. получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» в случае, если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик должен обеспечить ее оплату в полном объеме.

Пункт 2 Разъяснений содержит указание на то, что в случае, если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик должен обеспечить ее оплату в полном объеме.

Объем лечения, оказанного по Договору, соответствует Программе госгарантий, сверх Программы госгарантий Истец лечение не проводил застрахованному липу, доказательства обратного в материалах дела отсутствуют.

Истец не представил документы, подтверждающие объем оказанной ФИО1 медицинской помощи, не предусмотренной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382.

В ходе проведенной проверки объема и порядка расчета стоимости оказанных Истцом медицинских услуг ФИО1 было установлено, что стоимость оказанных услуг рассчитывалась исходя из расценок на методики исследования, лечения и оказываемые платные медицинские услуги в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, утвержденного приказом от 30.12.2015 N 330 на период с 01.01.2016 по 31.12.2016. а не по правилам п. 18 Положения N 286.

Оплата расходов по ценам прейскуранта, а не по ценам, сформированным на основании нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинском помощи в рамках программы государственных гарантий, не может являться основанием для исполнения обязательств со стороны страховщика, на которых настаивает истце, так как это противоречит действующему законодательству и условиям Договора.

Учитывая, что застрахованному лицу предоставлено в полном объеме всё необходимое лечение, которое соответствует Программе госгарантий, и сверх Программы госгарантий лечение не предоставлялось, следовательно, стоимость необходимо определять исходя из требований п. 18 Положения N 286 и п. 3.1. Договора.

Согласно ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми

Согласно ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

При таких обстоятельствах, учитывая, что истец не доказал обоснованность и законность своих требований, суд в удовлетворении иска отказывает.

Расходы по уплате госпошлины подлежат распределению в соответствии со ст.ст. 110,112 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 4, 41, 49, 65, 66, 71, 75, 81, 102-104, 110, 112, 121-124, 155, 156, 162, 166-171, 176, 177, 180-182 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Принять отказ истца от иска в части требования об обязании ответчика подписать акт оказанных услуг по договору № 177 от 12.09.2016 г.

Производство по делу в данной части – прекратить.

В удовлетворении иска отказать.

Возвратить ФГБУ "Институт хирургии имени А.В. Вишневского" Минздрава России из федерального бюджета РФ госпошлину в сумме 6 000 руб. 00 коп.

Решение подлежит исполнению после вступления в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья Г.С. Чекмарёв