Решение от 22 сентября 2023 г. по делу № А29-8096/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А29-8096/2023
г. Сыктывкар
22 сентября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 18 сентября 2023 года, полный текст решения изготовлен 22 сентября 2023 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Шершунова А.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению ООО «Инномед» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконными решений,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: ФИО2 – руководитель, ФИО3 – по доверенности от 29.05.2023, ФИО4 – по доверенности от 05.09.2023;

от ответчика: ФИО5 – по доверенности от 21.08.2023;

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Инномед» обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о признании незаконными решения Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (заключение по результатам медико-экономического контроля от 06.04.2023 №111, от 14.04.2023 №112), а также решения, изложенного в письме Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» от 26.04.2023 №03-56/1995.

Определением от 12.07.2023 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области.

Представители истца в судебном заседании поддержали исковые требования, а также доводы, изложенные в ранее представленных возражениях на отзыв ответчика, дали пояснения.

От третьего лица в материалы дела поступил отзыв на заявление, в котором просит отказать в удовлетворении требований в полном объеме.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения заявленных требований, поддержал доводы ранее представленного отзыва на заявления, а также дополнения к нему.

В судебном заседании представители истца заявили ходатайство о привлечении 16ти третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора (медицинские организации, выдавшие направления).

В удовлетворении заявленного ходатайства судом отказано протокольным определением, т.к. суд полагает, что оценка судом данных направлений не является обязательной, а права и интересы данных лиц затронуты не будут.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей сторон, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между Фондом, ООО «Капитал Медицинское Страхование», ООО «Инномед» и страховой медицинской организацией Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2022 №110186/2023.

ООО «Инномед» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) в Республике Коми в 2023 году.

Заявителем в марте 2023 года была оказана медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС лицам, застрахованным не на территории Республики Коми (застрахованные в Архангельской области).

Заявитель в соответствии с Договором и п. 168 Правил ОМС 31.03.2023 направил в ТФОМС Республики Коми счет №2 за март 2023 года за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, на оплату 50 случаев лечения на сумму 11 111 579,54 руб., однако получил от ТФОМС Республики Коми заключение медико-экономического контроля (МЭК) от 06.04.2023 №111 с отказом в оплате счета в полном объеме с указанием кода нарушения (дефекта) 1.4.4 «некорректное заполнением полей реестра счета».

В соответствии с п. 5.5. Договора ООО «Инномед» (не согласившись с результатами первичного МЭК) воспользовалось правом доработать и представить в ГУ ТФОМС Республики Коми ранее отклоненные от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи не позднее семи рабочих дней со дня получения заключения по результатам медико-экономического контроля от 06.04.2023 № 111.

ООО «Инномед» направило протокол разногласий от 13.04.2023 № 1 на результаты проведенного контроля, счет № 3 и повторные реестры счетов, которые по своему содержанию были идентичны ранее направленным документам.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н ГУ ТФОМС Республики Коми повторно проведен МЭК, по результатам которого указанные документы ООО «Инномед» были вновь отклонены Фондом от оплаты на основании заключения по результатам медико-экономического контроля от 14.04.2023 № 112. Кроме этого, в ответ на протокол разногласий было направлено письмо от 26.04.2023 №03-56/1995 с мотивированным обоснованием отклонения реестров счетов.

Не согласившись с заключением по результатам медико-экономического контроля №111 от 06.04.2023, заключением по результатам медико-экономического контроля №112 от 14.04.2023, письмом от 26.04.2023 №03-56/1995, заявитель обратился в Арбитражный суд Республики Коми с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований, руководствуясь следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяющие правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статье 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по Договору на ООМП медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу:

- в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (п. 1.1. Договора от 29.12.2022 № 110186/2023);

- в рамках базовой программы ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (п. 1.2. Договора от 29.12.2022 № 110186/2023).

Оплата медицинской помощи при реализации медицинской организацией территориальной программы ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, участвующими в реализации территориальной программы ОМС данного субъекта Российской Федерации, за счет бюджета территориального фонда соответствующего субъекта Российской Федерации (ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок и условия расчетов за медицинскую помощь, оказанную в рамках базовой программы ОМС, осуществляются в соответствии с ч. 8 и 9 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ, разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из пункта 3 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее - Порядок №231н) к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка №231н).

Как следует из пункта 9 Порядка №231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится: федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию (пункт 10 Порядка №231н).

Согласно данным выписки из ЕГРЮЛ медицинская организация ООО «Инномед» расположена по адресу: 163069, Россия, Архангельская область, г. Архангельск, г.о. <...>.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности (№Л041-01152-29/00001181 от 04.03.2022), выданная ООО «Инномед» Министерством здравоохранения Архангельской области, дает право осуществлять лицензируемый вид деятельности только по адресу: 163069, <...>.

В 2022 году ООО «Инномед» изъявило намерение по включению в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в 2023 году, на территории следующих регионов: Республика Коми, Республика Карелия, Ненецкий автономный округ, Вологодская область, Кировская область.

При этом, ООО «Инномед» не входит в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в 2023 году на территории Архангельской области.

Как следует из материалов дела между Фондом, ООО «Инномед», ООО «Капитал Медицинское Страхование» и страховой медицинской организацией Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2022 №110186/2023.

Согласно пункту 6.4 договора от 26.01.2022 N 4 Фонд обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из пункта 71.1 Порядка №231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Пунктом 13.1 Порядка №231н установлено, что в случае получения территориальным фондом/Федеральным фондом от медицинской организации в соответствии с пунктом 71.1 настоящего Порядка протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль.

Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном настоящим Порядком для результатов медико-экономического контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд могут привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи (пункт 71.4 Порядка №231н).

Статьей 42 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

При рассматриваемых обстоятельствах направление ООО «Инномед» в территориальный фонд Республики Коми реестров счетов и счетов на оплату за медицинскую помощь, оказанную на территории Архангельской области застрахованным в Архангельской области лицам, в рамках межтерриториальных расчетов, суд считает неправомерным неправомерным.

Как уже было указано выше, в силу ч. 8 и 9 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 164 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, а территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

Из приведенных положений законодательства следует, что правовое значение имеет не только место выдачи страхового полиса ОМС, но и территория оказания медицинской помощи.

ГУ ТФОМС Республики Коми не является территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, так как фактически медицинская помощь оказывалась по адресу, указанному в лицензии ООО «Инномед»: <...>.

Данные сведения отражены в реестрах счетов оказанной медицинской помощи и не оспариваются заявителем.

Соответственно медицинская помощь застрахованным лицам фактически оказывалась в пределах территории страхования. В связи с чем, у ГУ ТФОМС Республики Коми не имеется правовых оснований осуществлять расчеты за такую медицинскую помощь, а у ТФОМС Архангельской области (территориальный фонд по месту страхования) не имеется правовых оснований осуществлять возмещение Фонду денежных средств в сумме 11 111 579,54 руб.

Для оказания медицинской помощи по ОМС лицам, застрахованным и проживающим на территории Архангельской области, ООО «Инномед» необходимо быть участником реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области.

Направления на госпитализацию выдавались медицинскими организациями Архангельской области.

Таким образом, медицинская помощь оказана не на территории Республики Коми, не больным с полисами, прикрепленными к территории Республики Коми, ни по направлениям организаций, находящихся на территории Республики Коми.

Согласно письму Министерства здравоохранения Архангельской области от 12.05.2023 №01-01-14/д1450 ООО «Инномед» в утвержденные схемы маршрутизации при оказании медицинской помощи населению Архангельской области не включено.

В рассматриваемом случае заявитель фактически пытается получить финансирование из бюджета территориального фонда путем обхода норм действующего законодательства ОМС. Ошибочный вывод заявителя относительно источников финансирования оказанной медицинской помощи не порождает у Фонда обязанности оплатить медицинскую помощь в обход установленного законом порядка.

Довод о неправомерном указании кода 1.4.4 судом не принимается, т.к. не опровергает доводы Фонда.

При таких обстоятельствах, суд приходить к выводу о том, что права и законные интересы заявителя не нарушены, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г. Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья А.В. Шершунов