Решение от 8 октября 2021 г. по делу № А23-2984/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

248600, г. Калуга, ул. Ленина, 90;(4842) 505-902, факс: (4842) 50-59-57; 59-94-57

http://kaluga.arbitr.ru; е-mail: kaluga.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А23-2984/2021
08 октября 2021 года
г. Калуга
Резолютивная часть решения объявлена 08 октября 2021 года.

В полном объеме решение изготовлено 08 октября 2021 года.

Арбитражный суд Калужской области в составе судьи Сахаровой Л.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>, <...>)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, 248010, <...>) о признании незаконным решения, оформленного протоколом и признании недействительным предписания,

при участии в судебном заседании:

от заявителя - представителя ФИО2 по доверенности от 12.01.2021, от заинтересованного лица - представителя ФИО3 по доверенности от 11.01.2021 № 01,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница» (далее - заявитель, больница) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с заявлением о признании незаконным решения ТФОМС Калужской области (далее - заинтересованное лицо, фонд), оформленное протоколом от 08.02.2021 №1 заседания комиссии ТФОМС по рассмотрению претензии ГБУЗ КО «КОКДБ» по акту экспертизы качества медицинской помощи №1 от 04.12.2020; о признании недействительным предписания от 02.03.2021 №3-0307 об уплате штрафа по результатам проведенной ТФОМС Калужской области экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ КО «КОКДБ» застрахованному по ОМС на иной территории.

В обоснование заявления больница указала, что экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертом качества медицинской помощи, который включен в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по г.Москве, при этом медицинская помощь оказывалась в г.Калуге, в связи чем экспертиза качества медицинской помощи должна быть осуществлена экспертами качества медицинской помощи в рамках контроля на территории Калужской области; назначение мультидисциплинарной экспертизы в связи с летальным исходом по заболеванию S06.7 не соответствует требованиям действующего законодательства; не все вменяемые учреждению дефекты, указанные в заключении эксперта качества, имею ссылки на порядок оказания медицинской помощи, которые по мнению эксперта, были нарушены учреждением при оказании медицинской помощи пациенту; при проведении экспертизы эксперт выходил за рамки своей специальности, кроме того у него отсутствует опыт работы с детьми по своей специальности; эксперт качества медицинской помощи, вменяя больнице нарушения при оказании медицинской помощи, приведшие к летальному исходу в своем заключении эксперта не обосновал степень влияния этих нарушений на летальный исход пациента, с учетом характера и тяжести заболевания, с которым поступил пациент в учреждение (состояние пациента при поступлении крайне тяжелое), а также не установил причинно-следственную связь между выявленными нарушениями и наступлением неблагоприятного исхода (смерть); ГБУЗ КО «КОКДБ» вошло в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий; у учреждения на момент оказания медицинской помощи пациенту не имелось технических возможностей провести консультации с привлечением телемедицинских технологий; факт наступления летального исхода, не является поводом расценивать допущенные при оказании медицинской помощи нарушения (дефекты) как приведшие к летальному исходу.

В отзыве и дополнениях заинтересованное лицо возражало против удовлетворения требований, указало, что оспариваемые заявителем решения изданы в рамках предоставленных полномочий в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования; экспертиза качества проведена экспертом, отвечающим требованиям, предъявляемым Законом №326-ФЗ и Порядком организации и проведения контроля; выводы эксперта в акте экспертизы о наличии нарушений при оказании медицинской помощи и оформлении медицинской документации мотивированы и обоснованны; выводы эксперта качества медицинской помощи в акте экспертизы о наличии нарушений (дефектов) содержат ссылки на нормативные правовые акты в сфере здравоохранения; отраженные в акте нарушения (дефекты) квалифицированы по соответствующим пунктам Перечня; в протоколе комиссии от 08.02.2021 и предписании от 02.03.2021 №3-0307 фонд подтвердил обоснованность выводов в акте экспертизы и санкций, подлежащих применению в отношении заявителя; организация экспертизы с использованием мультидисциплинарного подхода к ее проведению отвечает целям и задачам проведения экспертных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования и не нарушает прав медицинского учреждения; поскольку пациент получал по характеру своего заболевания интенсивную терапию в условиях реанимации и не получал в медицинской организации специальное нейрохирургическое лечение, отсутствовали основания для назначения руководителем экспертной группы врача-нейрохирурга и привлечения эксперта качества медицинской помощи по специальности «врач-нейрохирург» для проведения экспертных мероприятий в отношении оказанной медицинской помощи; руководителем экспертной группы при таких обстоятельствах был выбран врач анестезиолог-реаниматолог; исходя из целей и задач проведения экспертизы качества медицинской помощи, с учетом сведений о заболевании и состоянии пациента, лечащем враче, профиле отделения, совокупности фактических обстоятельств оказания медицинской помощи, являющейся предметом экспертной оценки, нейрохирург не включен в состав экспертной группы, в том числе в качестве ее руководителя; выявленные экспертом нарушения, выразившиеся в непроведении (несвоевременном проведении) пациенту, госпитализированному в медицинскую организацию по экстренным показаниям, необходимых исследований, диагностических и лечебных мероприятий, в том числе для надлежащей диагностики заболевания (состояния), сделаны именно вследствие экспертной оценки работы анестезиолого-реанимационной службы и лечащего врача; неоказание (неорганизация оказания) больницей пациенту медицинской помощи по профилю его основного диагноза свидетельствует о невыполнении медицинской организацией необходимых лечебных мероприятий, что является самостоятельным основанием для вывода о наличии нарушений при оказании медицинской помощи; ввиду наличия нескольких факторов в формировании неблагоприятного исхода установить непосредственную (прямую) причинно-следственную связь между конкретным нарушением при оказании медицинской помощи в медицинской организации и летальным исходом не представляется возможным; допущенные в ходе оказания медицинской помощи нарушения имеют опосредованную причинно-следственную связь с летальным исходом, так как создали условия для танатогенеза и смерти пациента.

Судом на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 01.10.2021 был объявлен перерыв до 08.10.2021.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования, пояснил, что процедура контроля качества медицинской помощи, оказанной пациенту ФИО4, была проведена ТФОМС Калужской области с нарушением требований Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Представитель заинтересованного лица в судебном заседании возражал против удовлетворения требований, ссылаясь на то, что при проведении контроля качества медицинской помощи, оказанной пациенту ТФОМС Калужской области, не были нарушены требования действующего законодательства.

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения представителей сторон, суд установил следующее.

Согласно представленной в дело медицинской документации, ребенок ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, пострадала в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего 21.06.2018. Первая медицинская помощь ребенку была оказана в ГБУЗ КО «ЦРБ Медынского района», затем бригадой санавиации ФИО4 была доставлена в приемное отделение ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница», где ей была сделана спиральная компьютерная томография и проведена консультация врача-нейрохирурга ГБУЗ КО «КОКБ».

21.06.2018 в 22 час. 30 мин ребенок ФИО4 была госпитализирована по экстренным показаниям в травматолого-ортопедическое отделение ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая детская больница» на койку с профилем «нейрохирургические для детей». Диагноз по направительным документам – политравма.

На момент поступления состояние ребенка оценивалось как крайне тяжелое: кома I степени, фотореакция зрачков слабая, сухожильные рефлексы резко ослаблены, отек мягких тканей волосистой части головы, множественные осаднения кожных покровов туловища и конечностей. По результатам компьютерной томографии головы, сделанной в ГБУЗ КО «КОКБ» имеются очаги ушибов с геморрагическим пропитыванием лобной и височной долей справа, теменной доли слева, субарахноидальное кровоизлияние, кровь в желудочковой системе, небольшое подоболочное кровоизлияние правой лобной области. Переломы свода черепа с обеих сторон, двусторонний гиперпластический верхнечелюстной синусит, этмоидит.

Диагноз при поступлении: Политравма. Черепномозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Клинический диагноз: Тяжелая ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом костей свода черепа. Множественные ушибы и ссадины туловища и конечностей.

ФИО4 проходила лечение в отделении анестезиологии-реанимации ГБУЗ КО «КОКДБ» с 21.06.2018 по 01.08.2018 включительно. 01.08.2018 в 16 час. 35 мин. после безуспешных реанимационных мероприятий констатирована смерть ребенка.

Заключительный клинический диагноз на момент смерти: Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние. Диффузное аксональное повреждение. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Перелом костей свода черепа. Отек – дислокация вещества головного мозга. Множественные ушибы, ссадины туловища, конечностей. Осложнение основного диагноза: Полиорганная недостаточность. Двусторонняя пневмония. Отек легких.

Согласно патологоанатомическому заключению у ребенка имелось закрытая черепно-мозговая травма: перелом теменной кости слева, субдуральная гематома в обеих лобных и теменных долях, ушиб вещества головного мозга в правых лобной и височной долях, левой теменной доле (по данным медицинских документов), диффузное аксональное повреждение головного мозга (очаги демиелинизации), а также многочисленные «аксональные шары» (разрывы аксонов с колбовидным утолщением на периферии аксона), кровоизлияние в мягких тканях лобно-теменной области головы, ссадины туловища, конечностей (по данным медицинских документов). Осложнение: двухсторонняя гнойная бронхопневмония.

На основании запроса Московского городского ФОМС о проведении экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Калужской области было поручено экспертной группе в составе руководителя экспертной группы – врача анестезиолога-реаниматолога ФИО5 и эксперта качества медицинской помощи – врача-травматолога ФИО6 провести мультидисциплинарную экспертизу качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица – ребенка ФИО4

По результатам проведенной мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи экспертной группой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 04.12.2020 № 31. На основании данного акта ТФОМС Калужской области составлен протокол мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи от 04.12.2020 № 1, согласно которому были выявлены дефекты/нарушения, допущенные учреждением при оказании медицинской помощи ребенку ФИО4, которым присвоены следующие коды дефектов:

- 3.2.5 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»;

- 4.2 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи»;

- 4.4 «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)».

В соответствии с указанным протоколом мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи от 04.12.2020 № 1 к ГБУЗ КО «КОКДБ» подлежат применению санкции с учетом кода дефекта медицинской помощи 3.2.5 в качестве основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи, а именно – удержано 100 % от стоимости оказанных услуг, что составляет 30 962 руб. 29 коп., а также подлежит назначению штраф в размере 18 402 руб. 60 коп.

29.12.2020 ГБУЗ КО «КОКДБ», не согласившись с результатами мультидисциплинарной экспертизы, руководствуясь нормами части 1 статьи 42 Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и положениями пункта 92 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, направило в ТФОМС Калужской области протокол разногласий к акту экспертизы качества медицинской помощи от 04.12.2020 № 31 и протоколу мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи от 04.12.2020 № 1.

08.02.2021 ТФОМС Калужской области принято решение, оформленное протоколом № 1 заседания комиссии ТФОМС по рассмотрению претензии ГБУЗ КО «КОКДБ» по акту экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Калужской области № 31 и протоколу мультидисциплинарной экспертизы № 1 от 04.12.2020, согласно которому указанные акт экспертизы и протокол мультидисциплинарной экспертизы по данному страховому случаю в соответствии с приложением № 8 к Порядку контроля для уменьшения оплаты медицинской помощи по пункту 3.2.5 оставлены без изменения, дефекты медицинской помощи и нарушения при оказании медицинской помощи признаны обоснованными.

Кроме того, в указанном протоколе от 08.02.2021 № 1 в качестве нарушения, допущенного при оказании медицинской помощи, учреждению вменяется следующее: не осуществлялось наблюдение врача-пульмонолога, лечение пневмонии проводилось по рекомендации клинического фармаколога, не назначалась консультация врача-педиатра, не проводились лечебные мероприятий на уменьшение зон ателектаза; не проводилась консультация с применение телемедицинских технологий с медицинским учреждением более высокого уровня.

По результатам проведенного контроля качества медицинской помощи, оказанной пациенту ФИО4, ТФОМС Калужской области выдано заявителю предписание от 02.03.2021 № 3-0307 об уплате штрафа по результатам проведенной ТФОМС Калужской области экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ КО «КОКДБ» застрахованному по ОМС на иной территории.

Не согласившись с принятыми ТФОМС Калужской области решением и предписанием об уплате штрафа ГБУЗ КО «КОКДБ» обратилась в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В силу части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 и частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также разъяснениями, изложенными в пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 №6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения и действия незаконными при одновременном их несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из содержания данных норм следует, что для признания ненормативного акта недействительным, действий (бездействия) незаконными необходимо соблюдение двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, решений, действия (бездействия) закону и нарушение прав и законных интересов субъекта предпринимательской деятельности.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается в силу части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации на административный орган.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьями 65 - 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании доказательств, представленных в материалы дела, доводы и возражения сторон в совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленного требования.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность.

Согласно нормам названного закона, ФОМС реализует государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования и является одним из основных субъектов ОМС.

С целью регулирования мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и в рамках осуществления своих полномочий ФОМС осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей на момент проведения мультидисциплинарной экспертизы) предусматривает несколько форм контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля медицинских организаций, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской деятельности проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Порядок проведения контрольных мероприятий, в том числе экспертизы качества медицинской помощи в 2020 году регулировался Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 36).

Согласно нормам, изложенным в ч. 11 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, проводит Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в лице экспертов территориального фонда, которые должны соответствовать установленным требованиям.

В соответствии с пунктом 96 Порядка № 36 организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V данного Порядка. То есть экспертиза качества медицинской помощи, оказанной лицу, застрахованному за пределами территории субъекта Российской Федерации, проводится Территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по общим правилам, установленным Порядком № 36.

Поскольку пациент ФИО4 зарегистрирована в г. Москве и является лицом, застрахованным на территории города Москвы, контроль объема, сроков, качества и условий предоставления ей медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся на территории Калужской области, проводил ТФОМС Калужской области.

Как следует из материалов дела, результаты контрольных мероприятий, организованных ТФОМС Калужской области с целью проверки качества оказания медицинской помощи ФИО4, оформлены актом экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Калужской области № 31, протоколом мультидисциплинарной экспертизы № 1 от 04.12.2020 и протоколом заседания комиссии ТФОМС по рассмотрению претензии ГБУЗ КО «КОКДБ» от 08.02.2021 № 1, согласно которому ТФОМС оставил без изменений указанные документы, составленные по результатам мультидисциплинарной экспертизы.

Результаты проверки, оформленные указанными документами послужили основанием для выдачи ТФОМС Калужской области заявителю предписания от 02.03.2021 № 3-0307 об уплате штрафа по результатам проведенной ТФОМС Калужской области экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ КО «КОКДБ» застрахованному по ОМС на иной территории.

Поскольку статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено применение финансовых санкций в случае выявления нарушений по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, следовательно, контрольные мероприятия должны проводится в строгом соответствии с установленным действующим законодательством порядком, а выносимые по результатам контрольных мероприятий документы, должны быть законными, обоснованными и принятыми при соблюдении установленной процедуры.

То есть результаты контроля, влекущие для организации финансовые санкции должны быть приняты строго в соответствии с действующем законодательством, а именно в полном соответствии с требованиями, установленными Порядком № 36.

По своей сути протокол от 08.02.2021 № 1 заседания комиссии ТФОМС Калужской области является окончательным документом контрольного мероприятия и его неотъемлемой частью, завершающим процедуру проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту ФИО4, в котором отражено решение фонда о признании обоснованной проведенной экспертизы качества медицинской помощи и о не согласии с протоколом разногласий ГБУЗ КО «КОКДБ» и после которого фондом выдано обжалуемое предписание, влекущее финансовые санкции.

Поскольку в протоколе от 08.02.2021 №1 отражена официальная позиция ТФОМС Калужской области относительно результатов контроля качества медицинской помощи, повлиявшая на дальнейшую выдачу предписания, то такой протокол подлежит оценке судом совместно с другими документами, которыми оформлены результаты контрольного мероприятия – мультидисциплинарной экспертизы качества (акт экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Калужской области № 31, протокол мультидисциплинарной экспертизы № 1 от 04.12.2020), и которые повлекли финансовые санкции для заявителя.

В соответствии с требованиями п. 102 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утвержден Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36) в целях организации мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи специалист-эксперт ТФОМС Калужской области должен определить эксперта качества медицинской помощи для руководства проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи по профилю основного диагноза, с учетом его согласия, и рассмотреть предложения указанного эксперта по составу экспертов качества медицинской помощи (экспертной группы).

Таким образом, руководитель экспертной группы должен быть выбран исключительно к профилю основного диагноза, а не к специальности лечащего врача или профилю отделения, где лечился пациент (пп. 3 п. 102 Порядка № 36).

При этом состав экспертной группы определяется с учетом специальности лечащего врача, профиля отделения, а также клинического диагноза заболевания (пп. 4 п. 102 Порядка № 36).

В связи с чем, довод ответчика о том, что руководитель экспертной группы выбирается по профилю лечащего врача, основаны на неверном толковании требований действующего законодательства и не подтвержден соответствующими доказательствами.

Таким образом, при организации проведения контрольных мероприятий ТФОМС Калужской области были допущены нарушения п. 102, 104, 107 Порядка № 36.

Согласно медицинской документации пациенту ФИО4 в соответствии Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ10) установлено основное заболевание «Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием» с кодом по МКБ10 – S06.7.

Международной классификации болезней МКБ-10 указанное заболевание включено в раздел «Травмы головы» и является заболеванием нейрохирургического профиля, следовательно, в соответствии с требованиями Порядка № 36, при организации мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту ФИО4, исходя из профиля установленного ей диагноза, руководителем экспертной группы необходимо было назначить эксперта, включенного в реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности «нейрохирургия».

В соответствии с Приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» специальность «нейрохирургия» представлена специалистами, имеющими высшее медицинское образование, окончившими ординатуру по специальности «нейрохирургия», что подтверждается со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста по специальности «нейрохирургия».

Между тем, ТФОМС Калужской области руководителем мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи была назначена ФИО5, которая является экспертом качества медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» и не имеет свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности «нейрохирургия», то есть не соответствует профилю основного диагноза, установленного пациенту ФИО7

Довод ответчика о том, что выбор руководителя экспертной группы ФИО5 был обусловлен тем, что из-за объема оказанной помощи в рамках контрольных мероприятий, а также ввиду условий оказания медицинской помощи (нахождение ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии) случай оказания медицинской помощи ФИО4 был отнесен к профилю анестезиология и реанимация, судом отклоняется, исходя из следующего.

Порядок № 36 не предусматривает изменение профиля диагноза при проведении контрольных мероприятий.

Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 909н, Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», Приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 141н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-нейрохирург», на которые ссылался ответчик в подтверждение своих доводов, также не содержит такой возможности.

Согласно действовавшей в период оказания медицинской помощи ФИО4 инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования), направленной Письмом ФФОМС от 25.01.2018 № 938/26-2/и, код основного диагноза по МКБ10 – S06.7 соответствует профилю медицинской деятельности «нейрохирургия».

Кроме того, в соответствии с пунктом 104 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Пунктами 32, 50 Порядка № 36 установлено, что мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей.

Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется приложение к акту экспертизы качества медицинской помощи, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. По итогам мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи по форме, согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

То есть, при проведении мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи каждый эксперт, включенный в экспертную группу, проводит экспертизу качества медицинской помощи по профилю своей специальности и оформляет экспертное заключение по установленной форме, являющиеся приложением к акту мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что к проведению экспертизы фондом были привлечены эксперты качества по профилям «анестезиология и реаниматология» и «травматология-ортопедия»; эксперты иных специальностей, в том числе по профилю основного диагноза, к проведению экспертизы не привлекались.

Эксперт качества медицинской помощи ФИО6, привлеченный к проведению экспертизы, являющийся по своей специальности врачом-травматологом-ортопедом, в своем экспертном заключении указал, что все необходимые обследования (физикальное, лабораторные, инструментальные) были проведены в полном объеме, оказание медицинской помощи (в том числе назначение медицинских препаратов и (или) медицинских изделий) проведено в полном объеме, своевременно.

При этом эксперт ФИО5, являющий по специальности врачом – анестезиологом-реаниматологом и не имеющий подтвержденного свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста по профилям: «пульмонология», «оториноларингология», «трансфузиология», «нейрохирургия», при проведении экспертизы качества медицинской помощи помимо оценки качества оказания медицинской помощи по своей специальности в нарушение пункта 104 Порядка № 36 дал оценку качества оказания медицинской помощи пациенту ФИО4 по иным вышеуказанным специальностям.

При этом, заинтересованным лицом не представлено доказательств того, что указанный эксперт при проведении экспертизы качества медицинской помощи не вышел за пределы своей специальности.

В силу норм, изложенных в пункте 107 Порядка № 36, эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи, обязан оценить исполнение порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций по соответствующему заболеванию, стандартов медицинской помощи; оценить своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результат, а также оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход.

Исходя из буквального толкования указанной нормы, эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы для правильного определения вида допущенного при оказании медицинской помощи нарушения помимо оценки исполнения порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций по соответствующему заболеванию, стандартов медицинской помощи; своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результат, обязан оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход.

Свою оценку влияния допущенных нарушений на наступивший исход (состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход) эксперт обязан указать в разделе «обоснование негативных последствий нарушений» заключения эксперта.

Обоснование негативных последствий предполагает описание влияния допущенного нарушения на последующий негативный исход, с целью того чтобы по результатам проведения контрольных мероприятий правильно квалифицировать выявленное нарушение и присвоить соответствующий код дефекта, влияющий на размер санкцией и порождающий для медицинской организации соответствующие правовые последствия.

Между тем заключение эксперта, на котором основаны все результаты мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи (акт экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Калужской области № 31, протокол мультидисциплинарной экспертизы № 1 от 04.12.2020, протокол заседания комиссии ТФОМС Калужской области от 08.02.2021 № 1) не содержат оценку влияния выявленных нарушений при оказании медицинской помощи пациенту ФИО4 на летальный исход пациента.

То есть применение к учреждению кода дефекта 3.2.5 экспертом не обоснован в нарушение требований п. 107 Порядка № 36.

Довод ответчика о том, что квалификация нарушений сделана вследствие оценки нарушений в их совокупности, не находит свое подтверждения ни в одном из документов, вынесенных по результатам проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертное заключение содержит лишь перечисление нарушений, часть которых не имеет ссылки на порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи либо иные нормативные правовые акты, регулирующие порядок оказания медицинской помощи по профилю заболевания пациента, либо имеют ссылку на нормативный правовой акт, который не содержат обязательных правил оказания медицинской помощи либо оформления медицинской документации.

В связи с чем, суд считает необоснованным довод ТФОМС Калужской области, изложенный в отзыве, о том, что все указанные в акте экспертизы качества медицинской помощи нарушения оказания медицинской помощи и дефекты оформления медицинской документации мотивированы ссылками на нормативные правовые акты.

В соответствии с п. 29 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Вместе с тем, согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в редакции, действовавшей в период оказания медицинской помощи пациенту ФИО4 с 21.06.2018 по 01.08.2018, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Обязанность для медицинских организаций при оказании медицинской помощи руководствоваться клиническими рекомендациями была установлена федеральным законом только с 01.01.2019.

Таким образом, эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи, обязан был оценить исполнение медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

В этой связи несоблюдение учреждением клинических рекомендаций в данном случае нельзя квалифицировать в качестве нарушения обязательных требований, установленных законодательством, поскольку это противоречит общему принципу действия нормативных правовых актов во времени.

Довод заинтересованного лица об обязательности применения медицинской организацией клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи пациенту ФИО4 со ссылаками на Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», судом отклоняется, поскольку Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обладает более высокой юридической силой, чем указанный Приказ Минздрава России, нормы которого в части, противоречащей федеральному закону, не применяются.

Кроме того, хотя действующим законодательством не регламентирована процедура пересмотра результатов экспертизы качества медицинской помощи, проведенной самим фондом, а также рассмотрения протокола разногласий медицинской организации, не согласившейся с результатами такой экспертизы, вместе с тем, приняв на себя обязательство рассмотреть протокол разногласий ТФОМС Калужской области, обладая властными полномочиями в сфере обязательного медицинского страхования, должен неукоснительно соблюдать нормы действующего законодательства, а в частности требования, установленные в Порядке № 36.

Из системного анализа норм статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и п. 7 Порядка № 36 следует, что выявление нарушений при оказании медицинской помощи осуществляется путем проведения контрольных мероприятий, а именно путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в порядке, установленном действующим законодательством.

При этом результат контроля в соответствии с ч. 9 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оформляется актом по форме, установленной Федеральным фондом.

Таким образом, выявленные в ходе контрольных мероприятий нарушения оказания медицинской помощи, должны быть указаны в соответствующем акте.

В соответствии с представленным в материалы дела протоколом от 08.02.2021 № 1 следует, что по результатам рассмотрения протокола разногласий комиссия фонда пришла к выводу об обоснованности выводов эксперта в части наличия несвоевременного выполнения необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий с учетом стандартов медицинской помощи, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основании клинических рекомендаций, а именно:

- при проведении диагностических мероприятий несвоевременно проведены прием врача-невролога первичный, врача-оториноларинголога первичны, прием врача офтальмолога первичный, прием врача-педиатра первичный, ежедневный осмотр врачом-нейрохирургом, не проведен прием врача-пульмонолога, не проведено УЗИ головного мозга, несвоевременно проведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, электроэнцефалограмма;

- при лечении заболевания, состояния и контроля за лечением не осуществлялось наблюдение врача-пульмонолога, лечение пневмонии проводилось по рекомендации клинического фармаколога, не назначалась консультация врача-педиатра; не проводилась оценка состояния застрахованного лица по прогностическим шкалам; не проводилась оценка тяжести и риска летального исхода пневмонии; не проводились лечебные мероприятий на уменьшение зон ателектаза; не проводилась консультация с применение телемедицинских технологий с медицинским учреждением более высокого уровня.

Анализ указанного протокола свидетельствует о том, что другие нарушения, указанные в акте экспертизы, с которыми не согласился заявитель, комиссия фонда в протоколе не отразила, не обосновала применения по данным нарушениям кода дефекта 3.2.5, между тем в данном протоколе появились нарушения, которых нет в экспертном заключении.

Так, в протоколе имеется ссылка на нарушения, которые не были выявлены при проведении экспертизы (не осуществлялось наблюдение врача-пульмонолога, лечение пневмонии проводилось по рекомендации клинического фармаколога, не назначалась консультация врача-педиатра, не проводились лечебные мероприятий на уменьшение зон ателектаза; не проводилась консультация с применение телемедицинских технологий с медицинским учреждением более высокого уровня). То есть, фактически фонд без проведения экспертных мероприятий добавил новые нарушения, отсутствующие в акте экспертизы качества медицинской помощи № 31 и протоколе мультидисциплинарной экспертизы № 1 от 04.12.2020.

Представитель фонда в своих письменных и устных пояснениях не опровергла довод заявителя о незаконности выявления новых нарушений, зафиксированных в протоколе от 08.02.2021 № 1, а в обоснование своих доводов ссылалась неурегулированность данного вопроса Порядком № 36.

Между тем указанный довод заинтересованного лица противоречит нормам ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, в связи с чем, суд считает, что дополнительно выявленные нарушения, изложенные в протоколе от 08.02.2021 № 1 нельзя считать результатом контроля качества медицинской помощи, следовательно, не могут считаться установленными нарушениями при оказании медицинской помощи.

Кроме того, ряд нарушений, выявленных экспертом в экспертном заключении с формулировкой «не проведено», «отказ от проведения», комиссией фонда в протоколе переквалифицировано на «проведено несвоевременно» (из перечня дефектов № 1, № 5). Таким образом, комиссия фактически согласилась с доводами учреждения, изложенными в протоколе разногласия о том, что учреждением оказаны медицинские услуги, включенные в стандарт.

Между тем, просьба учреждения о переквалификации по данным нарушениям кода дефекта на 3.2.1 фондом не удовлетворена, своим решением фонд оставил без изменения применение кода дефекта 3.2.5 при уменьшении оплаты медицинской помощи.

Указанное свидетельствует о правовой неопределенности в действиях ТФОМС Калужской области при проведении контрольных мероприятий и противоречит позиции представителя фонда, изложенной в письменных и устных пояснениях.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу о том, что заявленные требования подлежат удовлетворению.

Расходы по государственной пошлине в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат взысканию с заинтересованного лица в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Признать незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области, оформленное протоколом от 08.02.2021 № 1 заседания комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области по рассмотрению претензии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница» по акту экспертизы качества медицинской помощи № 31 и протоколу мультидисциплинарной экспертизы № 1 от 04.12.2020.

Признать недействительным выданное территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калужской области предписание от 02.03.2021 № 3-0307 об уплате штрафа.

Обязать территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области после вступления в законную силу настоящего решения суда устранить нарушение прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница».

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 6000 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятияв Двадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи жалобы через Арбитражный суд Калужской области.

Судья Л.В. Сахарова