Решение от 28 февраля 2020 г. по делу № А40-225795/2019

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

28. 02. 2020 года. Дело № А40-225795/19-43-1913

Резолютивная часть решения объявлена 19. 02. 2020 года.

Решение изготовлено в полном объеме 28. 02. 2020 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы Романов О.В., единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Фёдоров А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения " 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского " Министерства обороны Российской Федерации (ОГРН <***>)

к АО " Страховая компания " СОГАЗ-Мед " (ОГРН <***>),

с участием в деле в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования,

о взыскании 182 831 руб. 11 коп. - долга,

с участием представителей: от истца – ФИО1, доверенность № 47-19 от 15.052.2019 г., от ответчика – ФИО2, доверенность № 208 от 22.03.2019 г., от 3-го лица - ФИО3, доверенность № 14-01-45/95 от 10.01.2020 г.

Изучив имеющиеся в деле документы, заслушав представителей, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 182 831 руб. 11 коп. - долга, на основании статей 8, 12, 309, 310 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который поддержал предъявленный иск, повторив доводы, изложенные в исковом заявлении и в письменных пояснениях, не согласился с возражениями ответчика и 3-го лица против иска, указывая на то, что формальные условия не должны исключать обязанность по оплате оказанных услуг предусмотренных условиями договора; представил истребованные судом документы не в полном объеме; не заявил о том, что имеет какие-либо иные доказательства в подтверждение предъявленного иска, кроме имеющихся в материалах дела; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление; истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, иск, предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве; не заявил о том, что имеет какие-либо иные доказательства в опровержение предъявленного иска, кроме имеющихся в материалах дела; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам, каких-либо ходатайств не заявил.

3-е лицо направило представителя в судебное заседание, который поддержал возражения ответчика против иска по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление (пояснения по делу), истребованные судом документы, каких-либо ходатайств не заявило.

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

Из материалов дела усматривается, что между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация) и ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России (Организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2016 № ДГ - 16 - 063, срок действия которого, по Соглашению от 29.12.2017 к Договору, продлен сторонами по 31.12.2018.

В соответствии с п. 1 Договора Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь), а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь.

В соответствии с пунктами 5.2, 5.6 Договора, с учетом Дополнительного соглашения № 2 от 29.12.2016 и Соглашения от 29.12.2017 к Договору, Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью Договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; передачу данных в электронном виде осуществлять посредством веб-сервисов автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - АИС ОМС). Передачу данных посредством веб-сервисов АИС ОМС осуществлять не менее чем за один день до представления счета на бумажном носителе.

Согласно п. 3.1 Договора Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 Договора, с учетом Дополнительного соглашения № 2 от 29.12.2016 и Соглашения от 29.12.2017 к Договору, установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждению территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, а также предоставленного Страховой медицинской организацией в Организацию акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (по форме, являющейся Приложением № 1 к настоящему Дополнительному соглашению), до 28 числа каждого месяца включительно.

Информационное взаимодействие между Истцом и Ответчиком осуществляется в электронном виде по каналам связи, с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации, реализованных по средствам корпоративной сети АИС ОМС, а в случаи отсутствия данной системе представлять на съемных электронных носителях счет, реестры счетов медицинской помощи (п. 5.6 Договора).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), согласно пунктам ПО, 126 которых оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Программным обеспечением, используемым для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, определены ошибки при выставлении Организацией указанных выше счетов. Вместе с тем, в приложении к Дополнительному соглашению от 10.07.2017 к Договору («Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве») (далее - приложение к Дополнительному соглашению) указано, что основание для отказа в оплате медицинской помощи в связи с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов может быть выявлено при проведении медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы. Ошибки, определенные программным обеспечением, не являются следствием проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Согласно приложению к Дополнительному соглашению в числе оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, подобное основание отсутствует.

Организацией в порядке, предусмотренном Договором, в Страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 882 422 руб. 93 коп. Отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде по каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС. Оплата по выставленным Организацией счетам поступила в сумме 699 591 руб. 82 коп., таким образом, недоплата составила 182 831 руб. 11 коп.

Организация, за исх. № 1133 от 26.04.2018, обращалась в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) с просьбой о продлении срока сдачи и принятии реестров счетов, однако данная просьба, в соответствии с исх. № 08-06-04 от 14.05.2018, была оставлена Фондом без удовлетворения.

При этом Организация, за исх. № 2873 от 19.10.2018, направляла в адрес Страховой медицинской организации претензию с просьбой оказанную в феврале 2018 года медицинскую помощь на сумму 182 831 руб. 11 коп. Однако Страховая медицинская организация по настоящее время не удовлетворила указанную претензию.

В связи с неудовлетворением требований Организации в адрес Страховой медицинской организации и Фонда счет, реестры счетов медицинской помощи также были представлены Организацией, за исх. № 3534 от 27.11.2018, на съемных электронных носителях.

Согласно абзацу 2 п. 10 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон), результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для проведения, в том числе медико-экономической экспертизы, которая в соответствии с п. 13 названного Порядка может осуществляться в виде целевой медико-экономической экспертизы или плановой медико-экономической экспертизы. Абзацем 5 п. 14 Порядка установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза, проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Аналогично установлен пунктом 15 Порядка срок проведения плановой медико-экономической экспертизы - в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Из приведенных положений Порядка следует, что в течение месяца с момента предоставления медицинской организацией реестров счетов на оплату должен быть проведен и медико-экономический контроль, являющийся основанием для проведения медико-экономической экспертизы, и, при необходимости, - медико-экономическая экспертиза. Месячный срок с момента предоставления Истцом реестров счетов Ответчиком пропущен, медико-экономический контроль в указанный срок не проведен.

Пунктом 3 Порядка определено руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций предписано при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию использовать Порядок. На основании п. 8 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Таким образом, проведение медико-экономического контроля, в том числе соблюдение процедуры и сроков его проведения, является обязанностью ответчика, невыполнение которой не может служить основанием для его освобождения от оплаты оказанной Истцом медицинской помощи. Между тем, ответчиком не предоставлены акты медико-экономического контроля.

С момента предоставления Организацией ответчику реестров счетов прошло более года, однако до настоящего времени Ответчиком не предпринято никаких действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным Организацией счетам. Отсутствие Актов медико-экономического контроля по спорным счетам, является следствием невыполнения ответчиком обязанности, возложенной не него законом и Договором, что не оставляет ответчику аргументов для оспаривания факта и объемов оказания Организацией медицинской помощи застрахованным лицам.

Частью 1 ст. 20 Федерального закона закреплено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

При таких обстоятельствах, оказанная Организацией медицинская помощь подлежит оплате ответчиком, отказ от оплаты недопустим, т.к. нарушает принципы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Такой отказ также недопустим в силу норм статей 309, 310 ГК РФ.

В соответствии со ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором страховой суммы.

Согласно п. 1 ст. 779, п. 1 ст. 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу ч. 2 ст. 19 Федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Организация оказывала медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона.

Положения Федерального закона не предусматривают в качестве последствий нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондам обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных услуг в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Совокупностью норм Федерального закона, Порядка, Правил, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403, законодательно установлены гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанные застрахованным лицам охватываемые таким страхованием медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховыми компаниями за счет средств обязательного медицинского страхования. Положениями главы 39 «Возмездное оказание услуг» ГК РФ во взаимосвязи с названными выше нормативными правовыми актами и условиями Договора предусмотрена обязательность оплаты надлежащим образом оказанной медицинской помощи, застрахованным лицам.

Доводы Ответчика не принимаются судом. Истцом в порядке, предусмотренном Договором, в Страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 882 422 руб. 93 коп. Отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде по каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС, а также за исх. № 3534 от 27.11.2018. В процессе передачи не все счета были учтены программными средствами, в результате чего произошло существенное уменьшение итоговых сумм счетов, отправленных Истцом. Так, часть вносимых данных Истца была отфильтрована и исключена указанной автоматизированной информационной системой из реестров счетов в связи с невнесением номера СНИЛС врача. Между тем, в учреждении Истца, являющемся военным госпиталем, имеется военная служба и, соответственно, врачи-военнослужащие, не имеющие, в отличие от гражданских лиц, СНИЛС, указание номера которого является обязательным при внесении данных. В связи с этим Истец перевыставил счет за оказанные медицинские услуги за февраль 2018 года и направил данный счёт в адрес Ответчика, что подтверждаться реестром на отправку почтовой корреспонденции от 27.11.2018.

Подобные обстоятельства являлись предметом рассмотрения в рамках арбитражного дела № А40-160449/18, о чем в постановлении от 20.02.2019 Девятым арбитражным апелляционным судом указано, что «медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки программного обеспечения и надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке.».

В отзыве на иск Ответчик ссылается на п.1 ст. 10 ГК РФ и злоупотребление Истцом правом требования оплаты за оказанные медицинские услуги по спорному счету. Следовательно, право Истца на получение оплаты признается Ответчиком, который указывает на нарушение Истцом порядка взаимодействия между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. Вместе с тем, положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствий нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Ответчиком произведена частичная оплата Истцу за оказанные медицинские услуги в феврале 2018 на сумму 699 591 руб. 82 коп.

В силу части 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) закреплено понятие страхового случая, которым является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении страхового случая застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона об ОМС.

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением, в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Факт оказания медицинской помощи пациентам в феврале 2018 года на сумму 182 831,11 руб. подтверждается выписными эпикризами из историй болезни, а также расчетом задолженности, в котором отражены номера карт пациентов, диагнозы, номера полисов обязательного медицинского страхования. Однако до настоящего времени Ответчиком не предпринималось никаких действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным Истцом счетам. Отсутствие Актов медико-экономического контроля по спорным счетам, является следствием невыполнения Ответчиком обязанности, возложенной не него законом и Договором, и не оставляет Ответчику аргументов для оспаривания факта и объемов оказания Истцом медицинской помощи застрахованным лицам. Ответчик имея возможность проведения медико-экономического контроля, не предоставил соответствующие Акты, которые являются основанием «не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата денежных средств в МГФОМС или уплаты медицинской организацией штрафа» (п.4.3 Договора).

В соответствии со ст. 779 ГК РФ «По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги».

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Требование истца о взыскании долга в сумме 182 831 руб. 11 коп. – законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено, имеющимися в деле документами, представленными истцом, не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика, в соответствии со ст.ст. 106, 110, 112 АПК РФ.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 51, 65, 66, 71, 75, 81, 110, 112, 155, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с АО " Страховая компания " СОГАЗ-Мед " (ОГРН <***>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения " 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского " Министерства обороны Российской Федерации (ОГРН <***>) 182 831 руб. 11 коп. - долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 6 485 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья О.В. Романов